疑難護理病例多學科討論記錄一、病例概況患者張XX，女性，72歲，因“高處墜落致全身多處疼痛、活動受限6小時”入院，診斷為“多發(fā)肋骨骨折（左側(cè)3-8肋）、骨盆骨折、2型糖尿?。ú∈?0年，平素胰島素注射不規(guī)律）、肺部感染”。入院后予心電監(jiān)護、胸腔閉式引流、骨盆外固定、抗感染、胰島素控制血糖等治療。目前患者臥床第14天，骶尾部出現(xiàn)Ⅱ期壓力性損傷，空腹血糖波動于8.2-12.5mmol/L，痰液黏稠不易咳出，血清白蛋白28g/L，存在焦慮情緒，夜間睡眠差。二、討論背景該病例涉及創(chuàng)傷修復、血糖管理、感染控制、營養(yǎng)支持及壓力性損傷防治等多維度護理難題，單一學科護理模式難以滿足復雜需求。為優(yōu)化護理方案、改善患者預后，組織外科、內(nèi)分泌科、呼吸與危重癥醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科、傷口造口?？萍靶睦砜崎_展多學科護理討論。三、多學科團隊參與人員外科：李醫(yī)師（創(chuàng)傷外科）、王護士（創(chuàng)傷?？谱o理）內(nèi)分泌科：陳醫(yī)師（糖尿病管理）、劉護士（血糖監(jiān)測?？疲┖粑c危重癥醫(yī)學科：趙治療師（呼吸治療）、張護士（呼吸護理）臨床營養(yǎng)科：孫營養(yǎng)師（腸內(nèi)營養(yǎng)支持）傷口造口專科：周護士（國際造口治療師）心理科：吳醫(yī)師（心理干預）四、討論內(nèi)容（一）病情與護理難點分析1.創(chuàng)傷修復與壓力性損傷：骨盆骨折需長期臥床，骶尾部壓力性損傷已進展至Ⅱ期，創(chuàng)面滲液較多，周圍皮膚紅腫，患者因疼痛翻身配合度低，增加壓瘡惡化風險。2.血糖管理：糖尿病病史長，創(chuàng)傷應(yīng)激下血糖波動顯著，胰島素劑量調(diào)整與進食量（因創(chuàng)傷后食欲差）不匹配，低血糖風險與高血糖并存。3.肺部感染控制：多發(fā)肋骨骨折限制呼吸運動，痰液排出困難，肺部感染控制不佳，氧合指數(shù)波動于280-320mmHg，存在進展為ARDS的潛在風險。4.營養(yǎng)支持：血清白蛋白低，患者食欲差，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度低（曾出現(xiàn)腹脹、腹瀉），營養(yǎng)攝入不足影響創(chuàng)傷修復與免疫功能。5.心理狀態(tài)：對預后擔憂，睡眠障礙，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），影響治療依從性。（二）多學科專業(yè)意見1.外科視角（創(chuàng)傷修復與體位管理）李醫(yī)師：骨盆外固定架需保持穩(wěn)定，建議使用防壓瘡氣墊床，每2小時協(xié)助軸線翻身（由2名護士配合，避免骨盆扭曲），在骨折部位墊軟枕減輕壓力；骶尾部壓瘡創(chuàng)面予生理鹽水清潔后，涂抹銀離子凝膠促進愈合，每日評估創(chuàng)面滲液量及皮膚張力。王護士補充：制作“體位管理卡”，記錄翻身時間、體位、壓瘡創(chuàng)面情況，每班交接時重點核查。2.內(nèi)分泌科視角（血糖精細化管理）陳醫(yī)師：調(diào)整胰島素方案為“基礎(chǔ)+餐時”模式（甘精胰島素睡前注射，門冬胰島素三餐前注射），根據(jù)動態(tài)血糖監(jiān)測（每3天監(jiān)測一次，覆蓋三餐前后及夜間）結(jié)果調(diào)整劑量；指導護士使用“血糖-進食量”聯(lián)動記錄單，確保胰島素劑量與實際進食量匹配，降低低血糖風險。劉護士建議：每日晨空腹、三餐后2小時及睡前指尖血糖監(jiān)測，若血糖＞13.9mmol/L，予胰島素追加劑量時，需確認患者是否存在酮癥（尿酮體檢測）。3.呼吸與危重癥醫(yī)學科視角（肺部感染控制）趙治療師：指導患者進行“縮唇呼吸+腹式呼吸”訓練，每日3次，每次10分鐘；使用振動排痰儀（頻率20-30Hz）協(xié)助排痰，每日2次，排痰前予沙丁胺醇霧化擴張氣道；氧療模式調(diào)整為經(jīng)鼻高流量吸氧（流量40L/min，F(xiàn)iO?0.45），改善氧合同時濕化氣道。張護士補充：痰液黏稠時，予氨溴索+生理鹽水霧化（每日3次），霧化后15分鐘內(nèi)協(xié)助排痰，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生與呼吸器械消毒，預防交叉感染。4.臨床營養(yǎng)科視角（營養(yǎng)支持優(yōu)化）孫營養(yǎng)師：設(shè)計“階梯式腸內(nèi)營養(yǎng)方案”：首日予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（500ml/d，速度20ml/h），觀察有無腹脹、腹瀉；第2-3日增至1000ml/d，速度40ml/h；第4日起過渡至整蛋白型制劑，目標量1500ml/d（約750kcal），并添加谷氨酰胺（20g/d）促進腸黏膜修復。同時，每日補充維生素D（800IU）與鋅（15mg），促進壓瘡愈合。王護士疑問：患者曾腹瀉，如何調(diào)整？孫營養(yǎng)師答：若再次腹瀉，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)2-4小時，予益生菌（雙歧桿菌四聯(lián)活菌片）調(diào)節(jié)腸道菌群，待癥狀緩解后，以原速度的50%重啟喂養(yǎng)，逐步加量。5.傷口造口專科視角（壓力性損傷護理）周護士：骶尾部Ⅱ期壓瘡采用“濕性愈合”策略，創(chuàng)面予水膠體敷料覆蓋，每3日更換一次（滲液多則每日更換）；周圍皮膚予皮膚保護劑（3M液體敷料）噴涂，預防浸漬；指導家屬使用減壓坐墊（臥床時）與翻身枕，避免局部持續(xù)受壓?，F(xiàn)場演示：周護士示范軸線翻身時的手部著力點（避開壓瘡創(chuàng)面），強調(diào)翻身時需抬起患者身體，避免拖、拉、拽。6.心理科視角（焦慮與睡眠干預）吳醫(yī)師：采用“認知行為干預+睡眠衛(wèi)生教育”：每日與患者溝通15分鐘，講解創(chuàng)傷愈合過程與康復預期，糾正“殘疾”等負面認知；指導患者建立規(guī)律睡眠作息（每日22:00-6:00臥床，日間限制臥床時間），睡前1小時避免使用電子設(shè)備，予溫水泡腳+冥想放松（護士可協(xié)助播放舒緩音樂）。若焦慮癥狀持續(xù)，可短期予舍曲林（25mg/d）口服。（三）護理方案優(yōu)化（整合多學科建議）1.壓瘡管理：體位：防壓瘡氣墊床，每2小時軸線翻身（2人配合），體位墊支撐骨隆突處；創(chuàng)面：生理鹽水清潔→銀離子凝膠涂抹→水膠體敷料覆蓋，3日/次（滲液多則每日）；皮膚：3M液體敷料噴涂周圍皮膚，每日2次。2.血糖管理：監(jiān)測：空腹、三餐后2h、睡前指尖血糖，每3日動態(tài)血糖監(jiān)測；胰島素：甘精胰島素（睡前）+門冬胰島素（三餐前），根據(jù)進食量調(diào)整餐時劑量；記錄：“血糖-進食量-胰島素”聯(lián)動單，每班交接。3.呼吸護理：呼吸訓練：縮唇+腹式呼吸（3次/d，10min/次）；排痰：振動排痰儀（2次/d）+氨溴索霧化（3次/d），霧化后15min排痰；氧療：經(jīng)鼻高流量吸氧（40L/min，F(xiàn)iO?0.45）。4.營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)：階梯式方案（短肽型→整蛋白型），目標量1500ml/d，添加谷氨酰胺、維生素D、鋅；監(jiān)測：每日記錄出入量、腹圍、排便情況，每周復查血清白蛋白。5.心理干預：認知干預：每日15min溝通，講解康復知識；睡眠管理：規(guī)律作息+溫水泡腳+冥想，必要時舍曲林口服。五、總結(jié)與展望本次多學科討論針對“創(chuàng)傷-糖尿病-感染-營養(yǎng)”復雜護理難題，整合