醫(yī)院醫(yī)療事項(xiàng)請(qǐng)示流程規(guī)范一、目的與意義為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療事項(xiàng)的請(qǐng)示行為，明確請(qǐng)示范圍、流程及要求，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提升醫(yī)療管理效率，避免因決策疏漏導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)或資源浪費(fèi)，特制定本流程規(guī)范。本規(guī)范適用于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室及職能部門在開展醫(yī)療相關(guān)工作時(shí)的請(qǐng)示管理，為醫(yī)療行為的合規(guī)性、科學(xué)性提供制度保障。二、請(qǐng)示事項(xiàng)范圍（一）高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為包括四級(jí)手術(shù)（含新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的手術(shù)）、重要臟器移植、復(fù)雜介入治療、高難度內(nèi)鏡下四級(jí)手術(shù)等。此類操作因技術(shù)難度高、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，需提前請(qǐng)示以評(píng)估可行性、優(yōu)化方案。（二）特殊診療技術(shù)應(yīng)用涉及基因治療、細(xì)胞治療、質(zhì)子重離子治療等前沿診療技術(shù)，或超常規(guī)開展的放射性診療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，需請(qǐng)示以確認(rèn)技術(shù)合規(guī)性、患者知情同意落實(shí)情況及倫理審查結(jié)果。（三）超說(shuō)明書用藥與特殊耗材使用1.超說(shuō)明書用藥（無(wú)明確適應(yīng)證、用法用量超出說(shuō)明書范圍）需提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)、患者知情同意書，經(jīng)藥學(xué)部門審核后，按層級(jí)請(qǐng)示批準(zhǔn)。2.新型高值耗材、未經(jīng)常規(guī)采購(gòu)目錄收錄的特殊耗材使用，需說(shuō)明使用必要性、性價(jià)比分析及患者經(jīng)濟(jì)告知情況，報(bào)設(shè)備管理部門及醫(yī)務(wù)科審批。（四）重大疑難病例會(huì)診科室經(jīng)3次及以上科內(nèi)討論仍無(wú)法明確診斷或制定有效治療方案的病例，需申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)多學(xué)科會(huì)診（MDT）；涉及跨院域、跨學(xué)科的復(fù)雜病例，需請(qǐng)示是否啟動(dòng)院外專家會(huì)診或轉(zhuǎn)診程序。（五）醫(yī)療資源調(diào)配與特殊申請(qǐng)1.緊急情況下的用血申請(qǐng)（如大量輸血、稀有血型調(diào)配）、特殊檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目（需外送或加急處理），需按應(yīng)急流程請(qǐng)示審批。2.因患者特殊身份（如傳染病患者、特殊職業(yè)暴露者）或社會(huì)影響較大的醫(yī)療事件，需請(qǐng)示院級(jí)層面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，制定處置預(yù)案。（六）科研相關(guān)醫(yī)療行為涉及人體試驗(yàn)、臨床研究的醫(yī)療操作，需提供倫理委員會(huì)審批意見、研究方案及受試者知情同意書，經(jīng)科研管理部門審核后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或?qū)徟?。三、?qǐng)示流程步驟（一）事項(xiàng)發(fā)起由經(jīng)治醫(yī)師（或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）根據(jù)醫(yī)療工作需求，結(jié)合患者病情、診療規(guī)范及科室實(shí)際情況，判斷是否需發(fā)起請(qǐng)示。緊急情況下可先口頭請(qǐng)示，后補(bǔ)書面材料。（二）申請(qǐng)材料準(zhǔn)備1.基礎(chǔ)材料：病例摘要（含病史、診斷、當(dāng)前診療方案、難點(diǎn)/風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析）；請(qǐng)示事項(xiàng)說(shuō)明（明確請(qǐng)示目的、擬采取的措施、預(yù)期效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)）；相關(guān)支撐材料（如循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、倫理審查報(bào)告、耗材/藥品說(shuō)明書、會(huì)診邀請(qǐng)函等）。2.特殊事項(xiàng)補(bǔ)充材料：高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需附手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、術(shù)前討論記錄；超說(shuō)明書用藥需附藥學(xué)部出具的合理性分析報(bào)告、患者及家屬簽字的知情同意書。（三）審批層級(jí)與流程1.科室內(nèi)部審批：一般醫(yī)療事項(xiàng)（如常規(guī)會(huì)診、普通耗材使用）由科主任（或其授權(quán)的副主任）審批，重點(diǎn)審核事項(xiàng)必要性、方案合理性。2.職能部門審批：涉及多科室協(xié)作、資源調(diào)配的事項(xiàng)（如MDT會(huì)診、特殊檢驗(yàn)檢查），經(jīng)科主任同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科（或護(hù)理部、藥學(xué)部等對(duì)應(yīng)部門）初審；超說(shuō)明書用藥、新型耗材使用需同步報(bào)藥學(xué)部/設(shè)備科審核，出具專業(yè)意見。3.院級(jí)審批：高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、前沿診療技術(shù)應(yīng)用、重大醫(yī)療資源調(diào)配等事項(xiàng)，經(jīng)職能部門初審后，報(bào)分管副院長(zhǎng)審批；涉及醫(yī)院重大決策或多部門協(xié)調(diào)的，需提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。緊急醫(yī)療事件（如批量傷員、突發(fā)傳染?。﹩?dòng)應(yīng)急審批流程，由值班院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)療總值班現(xiàn)場(chǎng)決策，事后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全審批材料。（四）審批反饋與執(zhí)行1.審批部門應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)（緊急事項(xiàng)2小時(shí)內(nèi)）完成審核，以書面或電子審批單形式反饋意見（同意、修改后重報(bào)、不同意）。2.經(jīng)批準(zhǔn)的事項(xiàng)，由發(fā)起科室按審批意見執(zhí)行，過(guò)程中需做好記錄（如手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、用藥觀察記錄等），并在7個(gè)工作日內(nèi)向?qū)徟块T提交執(zhí)行情況備案。四、注意事項(xiàng)（一）時(shí)效性要求1.非緊急事項(xiàng)應(yīng)提前5個(gè)工作日啟動(dòng)請(qǐng)示流程，預(yù)留充足審批時(shí)間；2.緊急情況（如患者生命體征不穩(wěn)定、突發(fā)公共衛(wèi)生事件）可先口頭請(qǐng)示（需記錄請(qǐng)示時(shí)間、對(duì)象、內(nèi)容），24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全書面材料，確保流程合規(guī)性。（二）材料真實(shí)性與完整性申請(qǐng)材料需如實(shí)反映患者病情、診療現(xiàn)狀及擬采取措施的依據(jù)，嚴(yán)禁偽造病歷、隱瞞風(fēng)險(xiǎn)。若發(fā)現(xiàn)材料造假，將追究相關(guān)人員責(zé)任，暫停其醫(yī)療權(quán)限。（三）溝通與協(xié)作1.多部門協(xié)作事項(xiàng)需提前與相關(guān)科室（如影像科、檢驗(yàn)科、輸血科）溝通，確保資源調(diào)配順暢；2.涉及患者知情同意的事項(xiàng)，需充分告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)與獲益，簽署知情同意書后方可執(zhí)行。（四）記錄留存所有請(qǐng)示材料、審批意見、執(zhí)行記錄需按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求，至少保存15年（科研相關(guān)材料保存至項(xiàng)目結(jié)題后5年），以備查詢與審計(jì)。五、監(jiān)督與反饋（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)務(wù)科聯(lián)合質(zhì)控科定期抽查請(qǐng)示事項(xiàng)的執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查流程合規(guī)性、材料完整性及措施有效性；2.審計(jì)部門對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)、高金額的醫(yī)療事項(xiàng)（如大型設(shè)備采購(gòu)、高值耗材使用）開展專項(xiàng)審計(jì)，防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。（二）反饋渠道1.員工可通過(guò)OA系統(tǒng)、院周會(huì)提案等方式反饋流程優(yōu)化建議；2.患者及家屬可通過(guò)投訴熱線、意見箱等渠道反映請(qǐng)示執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題，醫(yī)院需在3個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)處理結(jié)果。（三）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院每年度對(duì)請(qǐng)示流程進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合監(jiān)督結(jié)果、反饋意見及醫(yī)療政策變化，優(yōu)化流程節(jié)點(diǎn)、審批層級(jí)及材料要求，確保規(guī)范與時(shí)俱進(jìn)。六、附則本規(guī)范自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解