免疫療法臨床操作流程規(guī)范免疫檢查點抑制劑、過繼性細胞治療等免疫療法已成為惡性腫瘤、部分自身免疫病治療的核心手段。規(guī)范的臨床操作流程是保障治療安全、提升療效的關(guān)鍵。本文結(jié)合國內(nèi)外最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，從患者篩選、方案制定到不良反應(yīng)管理，系統(tǒng)梳理免疫療法的標準化操作路徑，為臨床工作者提供可落地的實踐參考。一、患者篩選與基線評估（一）臨床指征評估免疫療法的適用范圍需結(jié)合疾病類型、分期及患者整體狀態(tài)綜合判斷。以腫瘤治療為例，適應(yīng)癥包括：非小細胞肺癌（NSCLC）伴PD-L1高表達（TPS≥50%）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定高（MSI-H）/錯配修復(fù)缺陷（dMMR）的實體瘤；黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤等對免疫治療敏感的瘤種。禁忌癥需重點排查：未控制的重度自身免疫性疾?。ㄈ缁顒有韵到y(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力）；器官功能衰竭（紐約心功能分級Ⅳ級、Child-PughC級肝硬化等）；近30天內(nèi)接受過活疫苗接種者（需延遲至免疫反應(yīng)平穩(wěn)后）。（二）基線檢查體系1.實驗室評估：必查項目包括血常規(guī)（關(guān)注淋巴細胞亞群比例，預(yù)測免疫應(yīng)答潛力）、肝腎功能（評估藥物代謝能力）、甲狀腺功能（免疫性甲狀腺炎高發(fā)）、心肌酶譜（警惕免疫性心肌炎）；選擇性檢測炎癥指標（CRP、IL-6）、腫瘤標志物（如CEA、AFP）動態(tài)對比。2.影像與病理評估：治療前1周內(nèi)完成增強CT/MRI（靶病灶最長徑總和作為療效基線）；病理科需明確腫瘤組織的PD-L1表達、MSI狀態(tài)（PCR或IHC法），為藥物選擇提供依據(jù)。3.體能與合并癥評估：采用ECOG體力狀況評分（0-1分者耐受性更佳）；合并糖尿病、高血壓者需優(yōu)化基礎(chǔ)疾病控制，避免治療期間急性并發(fā)癥。二、治療方案個體化制定（一）藥物選擇策略根據(jù)腫瘤生物學(xué)特征匹配藥物：NSCLC患者PD-L1TPS≥50%可選擇帕博利珠單抗單藥；MSI-H/dMMR實體瘤優(yōu)先推薦帕博利珠單抗或納武利尤單抗；CAR-T治療則針對CD19陽性B細胞淋巴瘤，需結(jié)合流式細胞術(shù)確認靶抗原表達。（二）劑量與給藥周期靜脈給藥類（如PD-1抑制劑）：多數(shù)采用“體重劑量”（如2mg/kg，每3周一次）或“固定劑量”（如200mg，每3周一次），需嚴格遵循藥品說明書；細胞治療類（如CAR-T）：根據(jù)患者體重計算細胞回輸量（如2×10?/kg），預(yù)處理方案（如氟達拉濱+環(huán)磷酰胺）需在回輸前5天完成。（三）聯(lián)合治療考量與化療聯(lián)合時（如NSCLC的“免疫+培美曲塞+鉑類”），需注意化療藥物的骨髓抑制與免疫治療的炎癥反應(yīng)疊加，建議調(diào)整給藥順序（免疫藥物可在化療后1-2天使用）；與放療聯(lián)合時，需評估放射性肺炎、食管炎風(fēng)險，同步放免治療需縮小放療靶區(qū)至GTV（腫瘤靶區(qū)）以降低正常組織損傷。三、治療實施標準化流程（一）給藥前準備患者層面：核對姓名、病案號、治療方案，確認無過敏史（如對聚山梨酯80過敏者需更換無輔料劑型）；簽署知情同意書（需明確免疫相關(guān)不良反應(yīng)的長期風(fēng)險，如垂體炎可能導(dǎo)致終身激素替代）。藥物層面：冷鏈運輸（2-8℃冷藏，避免反復(fù)凍融），配藥時使用0.9%氯化鈉溶液稀釋（部分藥物禁用葡萄糖溶媒），現(xiàn)配現(xiàn)用，避光保存（如阿替利珠單抗）。（二）給藥過程監(jiān)測靜脈輸注：起始流速控制在50ml/h（10分鐘后無反應(yīng)可調(diào)至100ml/h），全程監(jiān)測生命體征（每15分鐘記錄血壓、心率、血氧）；CAR-T回輸時需在層流病房進行，回輸后持續(xù)心電監(jiān)護24小時。局部給藥（如膀胱灌注）：排空膀胱后保留藥物1-2小時，期間變換體位以保證藥物與黏膜充分接觸。（三）給藥后觀察常規(guī)留觀30分鐘（CAR-T治療需延長至2小時），觀察輸液反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）或細胞因子釋放綜合征（CRS，表現(xiàn)為高熱、低血壓）；發(fā)放“不良反應(yīng)監(jiān)測卡”，指導(dǎo)患者記錄體溫、腹瀉次數(shù)、皮膚癥狀等，24小時內(nèi)反饋至醫(yī)療團隊。四、治療后監(jiān)測與療效評估（一）動態(tài)監(jiān)測體系短期監(jiān)測（治療后1周內(nèi)）：關(guān)注乏力、發(fā)熱（排除感染后需警惕“流感樣綜合征”或免疫性炎癥）、輕度皮疹（局部激素軟膏可緩解）；中期監(jiān)測（每治療周期前）：復(fù)查血常規(guī)（警惕免疫性血小板減少）、肝腎功能（免疫性肝炎可表現(xiàn)為ALT/AST升高）、甲狀腺功能（TSH異常需鑒別中樞性/原發(fā)性甲減）；長期隨訪（每2-3個月）：行增強CT評估靶病灶變化（需注意“假性進展”：治療后2-3個月病灶短暫增大，隨后縮小，需結(jié)合PET-CT或活檢鑒別）。（二）療效評估標準采用RECIST1.1評估腫瘤負荷變化，但免疫治療特殊反應(yīng)（如“延遲反應(yīng)”“超進展”）需結(jié)合iRECIST標準：將“免疫相關(guān)新病灶”單獨標注，避免過早判定疾病進展。生存質(zhì)量評估可采用EORTCQLQ-C30量表，關(guān)注患者疲勞、疼痛等癥狀改善。五、免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）分級管理（一）分級與處理原則參照CTCAEv5.0將irAEs分為1-4級：1級（輕度）：如皮疹（<10%體表面積）、腹瀉（<4次/天），以對癥治療為主（抗組胺藥、洛哌丁胺），維持原治療；2級（中度）：如持續(xù)性腹瀉（4-6次/天）、轉(zhuǎn)氨酶升高（3-5倍ULN），暫停免疫治療，啟動糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d）；3-4級（重度）：如免疫性肺炎（需氧飽和度<92%）、結(jié)腸炎（血性腹瀉），永久停藥，大劑量激素沖擊（甲潑尼龍1-2g/d，3天后序貫潑尼松），必要時加用免疫抑制劑（如英夫利昔單抗治療結(jié)腸炎）。（二）系統(tǒng)特異性管理肺部：出現(xiàn)咳嗽、氣促時行胸部CT，排除感染后按肺炎分級處理（2級需激素，3級需吸氧+激素+抗生素覆蓋）；內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能異常者，甲減予左甲狀腺素替代，甲亢予β受體阻滯劑（如普萘洛爾），垂體炎需長期激素替代；皮膚：Stevens-Johnson綜合征需永久停藥，予大劑量激素+免疫球蛋白沖擊。六、質(zhì)量控制與安全保障（一）多學(xué)科協(xié)作（MDT）機制建立由腫瘤內(nèi)科、風(fēng)濕科、內(nèi)分泌科、影像科組成的irAEs處理小組，每周病例討論：如免疫性肝炎合并肝硬化患者，需肝病科指導(dǎo)激素使用方案；CAR-T治療后CRS合并腦病，需神經(jīng)科協(xié)助脫水降顱壓。（二）病歷與藥物管理病歷需詳細記錄：藥物批號、給藥時間、輸液速度、不良反應(yīng)發(fā)生時間及處理措施；藥物儲存需雙人核對溫度（2-8℃冰箱，每日記錄），過期或渾濁藥物嚴禁使用。（三）應(yīng)急預(yù)案演練每季度開展“過敏性休克”“CAR-T相關(guān)CRS”模擬演練，確保醫(yī)護人員熟練掌握腎上腺素（1:____，0.3-0.5ml肌注）、血管活性藥物（去甲腎上腺素）