演講人：日期:尿毒癥血液透析護(hù)理手冊(cè)目錄CATALOGUE01尿毒癥基礎(chǔ)知識(shí)02血液透析原理與設(shè)備03透析前準(zhǔn)備工作04透析過程操作規(guī)范05透析后護(hù)理要點(diǎn)06長期管理與教育PART01尿毒癥基礎(chǔ)知識(shí)慢性腎功能衰竭終末期尿毒癥是慢性腎臟病（CKD）進(jìn)展至終末期的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）<15ml/min，導(dǎo)致代謝廢物蓄積、水電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)。原發(fā)性病因包括慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化等，占尿毒癥病因的70%以上，需長期控制原發(fā)病以延緩進(jìn)展。繼發(fā)性因素如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊腎、尿路梗阻等，需結(jié)合病史及影像學(xué)檢查明確病因，針對(duì)性干預(yù)。定義與病因概述水電解質(zhì)紊亂心血管系統(tǒng)（高血壓、心包炎）、神經(jīng)系統(tǒng)（周圍神經(jīng)病變、嗜睡）、消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐）及血液系統(tǒng)（貧血、出血傾向）。全身多系統(tǒng)損害內(nèi)分泌代謝異常腎性貧血（EPO缺乏）、繼發(fā)性甲旁亢（PTH升高）、胰島素抵抗（糖代謝異常）等需長期監(jiān)測(cè)與替代治療。典型表現(xiàn)為高鉀血癥（肌無力、心律失常）、代謝性酸中毒（深大呼吸）、水腫（鈉水潴留）及低鈣高磷血癥（骨病、皮膚瘙癢）。臨床表現(xiàn)特征診斷標(biāo)準(zhǔn)方法實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐（Scr）>707μmol/L、尿素氮（BUN）顯著升高；電解質(zhì)示高鉀、低鈣、高磷；血常規(guī)提示正細(xì)胞正色素性貧血。影像學(xué)評(píng)估采用CKD-EPI或MDRD公式計(jì)算GFR，結(jié)合臨床癥狀綜合判定，需排除急性腎損傷（AKI）導(dǎo)致的暫時(shí)性腎功能惡化。腎臟B超顯示雙腎萎縮、皮質(zhì)變??；必要時(shí)行腎活檢明確病理類型，但終末期患者慎用。GFR計(jì)算PART02血液透析原理與設(shè)備通過半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差和滲透壓差，清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素，同時(shí)調(diào)節(jié)電解質(zhì)（如鉀、鈉）和酸堿平衡。半透膜物質(zhì)交換原理利用跨膜壓梯度將體內(nèi)多余水分排出，控制患者體液平衡，避免容量負(fù)荷過重引發(fā)心衰或肺水腫。超濾脫水機(jī)制血液透析過程中，彌散清除小分子毒素，而對(duì)流（如高通量透析）可有效清除中分子毒素（如β2微球蛋白）。對(duì)流與彌散協(xié)同作用透析機(jī)制介紹設(shè)備器材組成透析機(jī)核心組件透析液配置系統(tǒng)包括血泵、肝素泵、透析液供給系統(tǒng)、超濾控制系統(tǒng)及安全監(jiān)測(cè)模塊（如空氣探測(cè)器、漏血報(bào)警），確保治療過程精準(zhǔn)和安全。透析器（人工腎）由中空纖維半透膜構(gòu)成，膜材料（如聚砜、聚醚砜）決定生物相容性和毒素清除效率，需根據(jù)患者病情選擇高通量或低通量型號(hào)。提供標(biāo)準(zhǔn)電解質(zhì)配比（如鈉135-145mmol/L、鉀2.0-3.0mmol/L），并可個(gè)體化調(diào)整碳酸氫鹽濃度以糾正酸中毒。絕對(duì)適應(yīng)癥急性腎損傷合并無尿、頑固性水腫或充血性心力衰竭需緊急超濾脫水時(shí)。相對(duì)適應(yīng)癥禁忌癥嚴(yán)重低血壓（收縮壓<80mmHg）、未控制的出血傾向（如消化道出血）、嚴(yán)重心功能不全無法耐受體外循環(huán)，以及血管通路無法建立者。終末期腎病（eGFR<15ml/min）、嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、藥物難以控制的代謝性酸中毒（pH<7.2）或尿毒癥腦病。適應(yīng)癥與禁忌PART03透析前準(zhǔn)備工作患者評(píng)估要點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)包括血壓、心率、體溫、呼吸頻率等基礎(chǔ)生理指標(biāo)，評(píng)估患者當(dāng)前整體狀態(tài)是否適合進(jìn)行透析治療。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查重點(diǎn)關(guān)注血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷等）、血紅蛋白等關(guān)鍵指標(biāo)，為透析方案制定提供依據(jù)。容量狀態(tài)評(píng)估通過體重變化、水腫程度、肺部聽診等方式判斷患者體液潴留情況，確定超濾目標(biāo)。并發(fā)癥篩查檢查是否存在感染、出血傾向、心功能不全等可能影響透析安全進(jìn)行的并發(fā)癥。血管通路建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理評(píng)估內(nèi)瘺成熟度、震顫及雜音情況，穿刺前嚴(yán)格消毒，采用繩梯或紐扣式穿刺法以延長內(nèi)瘺使用壽命。檢查導(dǎo)管固定情況、有無感染征象，嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行導(dǎo)管連接，避免空氣進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。定期監(jiān)測(cè)血流量、靜脈壓等參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)通路狹窄或血栓形成等異常情況。指導(dǎo)患者日常保護(hù)血管通路的注意事項(xiàng)，包括避免壓迫、保持清潔、觀察異常癥狀等。中心靜脈導(dǎo)管管理血管通路功能測(cè)試通路維護(hù)教育采用傾聽、共情等溝通方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，必要時(shí)引入專業(yè)心理咨詢資源。情緒疏導(dǎo)技巧協(xié)助患者與家屬溝通，指導(dǎo)家屬提供有效的情感支持，幫助患者適應(yīng)治療帶來的生活方式改變。社會(huì)支持系統(tǒng)構(gòu)建01020304詳細(xì)解釋透析原理、操作流程及可能出現(xiàn)的不適，幫助患者建立正確的治療預(yù)期，減輕焦慮情緒。治療認(rèn)知干預(yù)通過示范教育、書面材料等方式，增強(qiáng)患者對(duì)飲食控制、藥物服用、并發(fā)癥觀察等自我管理能力。自我管理能力培養(yǎng)心理護(hù)理措施PART04透析過程操作規(guī)范核心操作步驟血管通路評(píng)估與準(zhǔn)備確保患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч芡〞?，?yán)格消毒穿刺部位，避免感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)評(píng)估血流速度是否滿足透析需求。02040301抗凝劑使用與管理依據(jù)患者凝血功能個(gè)體化調(diào)整肝素或其他抗凝劑劑量，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，防止體外循環(huán)凝血或出血風(fēng)險(xiǎn)。透析機(jī)參數(shù)設(shè)置與預(yù)沖根據(jù)患者體重、病情設(shè)定超濾量、血流量及透析液流速，完成管路預(yù)沖并排除氣泡，確保設(shè)備運(yùn)行安全。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)透析全程每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，觀察患者意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓或失衡綜合征征兆。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)方法通過持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)合患者主訴（頭暈、冷汗），分析超濾速率是否過快或干體重設(shè)置不合理導(dǎo)致血容量不足。低血壓預(yù)警與識(shí)別觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、呼吸困難等表現(xiàn)，追溯透析器材質(zhì)或消毒劑接觸史，必要時(shí)更換生物相容性更佳的透析器。過敏反應(yīng)鑒別診斷監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化（如低鈣、低鈉），調(diào)整透析液鈉濃度，對(duì)腓腸肌痙攣患者采取局部熱敷或調(diào)整體位緩解癥狀。肌肉痙攣處理策略010302根據(jù)靜脈壓升高程度及透析器纖維顏色變化，判斷凝血等級(jí)，調(diào)整抗凝方案或提前終止透析。透析器凝血分級(jí)評(píng)估04立即停止血泵，夾閉管路，檢測(cè)游離血紅蛋白，更換透析器并輸注碳酸氫鈉糾正酸中毒，排查透析液溫度或濃度異常原因。采取左側(cè)臥位頭低足高體位，高流量吸氧，必要時(shí)經(jīng)皮穿刺抽吸心腔內(nèi)空氣，檢查管路連接處是否漏氣。啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR），使用除顫儀，靜脈推注腎上腺素，同時(shí)聯(lián)系重癥團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。皮下注射腎上腺素，建立靜脈通道快速補(bǔ)液，靜脈推注地塞米松，備好氣管插管設(shè)備防止呼吸道梗阻。應(yīng)急處理流程急性溶血事件處置空氣栓塞搶救措施心臟驟停應(yīng)急預(yù)案嚴(yán)重過敏休克應(yīng)對(duì)PART05透析后護(hù)理要點(diǎn)生命體征觀察血壓監(jiān)測(cè)透析后需密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，避免因體液快速清除導(dǎo)致低血壓或高血壓危象，必要時(shí)調(diào)整降壓藥物劑量。體溫與意識(shí)狀態(tài)記錄體溫變化，評(píng)估是否存在感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)注意患者意識(shí)清晰度，預(yù)防失衡綜合征。觀察患者心率是否穩(wěn)定，血氧飽和度是否正常，警惕心律失?；虻脱跹Y等并發(fā)癥。心率與血氧飽和度血管通路維護(hù)血栓預(yù)防指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)肢體活動(dòng)，避免長時(shí)間制動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。03中心靜脈導(dǎo)管需嚴(yán)格無菌操作換藥，妥善固定防止滑脫，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫滲液。02導(dǎo)管消毒與固定內(nèi)瘺護(hù)理保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔干燥，避免壓迫或提重物，定期檢查震顫和雜音以評(píng)估通暢性。01飲食生活指導(dǎo)水分控制根據(jù)尿量及透析間隔嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，避免體重增長過快導(dǎo)致心力衰竭。低磷低鉀飲食限制高磷食物如乳制品、堅(jiān)果，避免高鉀蔬果如香蕉、土豆，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充推薦攝入雞蛋、瘦肉等生物價(jià)高的蛋白質(zhì)，維持營養(yǎng)狀態(tài)同時(shí)減輕腎臟負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)與休息鼓勵(lì)適度有氧運(yùn)動(dòng)如散步，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；保證充足睡眠以促進(jìn)代謝廢物清除。PART06長期管理與教育健康教育內(nèi)容疾病認(rèn)知與自我管理詳細(xì)講解尿毒癥的病理機(jī)制、血液透析原理及必要性，指導(dǎo)患者掌握體重監(jiān)測(cè)、血壓記錄、飲食控制等自我管理技能，強(qiáng)調(diào)依從性對(duì)治療效果的影響。心理支持與情緒調(diào)節(jié)針對(duì)患者可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁情緒，提供心理疏導(dǎo)方法，鼓勵(lì)參與病友互助小組，建立積極治療心態(tài)。并發(fā)癥預(yù)防與識(shí)別重點(diǎn)教育患者識(shí)別高鉀血癥、低血壓、感染等常見并發(fā)癥的早期癥狀，并提供緊急處理措施，如限制高鉀食物攝入、及時(shí)聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)等。隨訪計(jì)劃設(shè)置個(gè)體化隨訪頻率根據(jù)患者病情穩(wěn)定性、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及透析方案，制定每月1次至每季度1次的隨訪計(jì)劃，動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)驗(yàn)室檢查（如血肌酐、電解質(zhì)）和透析充分性評(píng)估。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作安排腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生共同參與隨訪，綜合評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)、用藥調(diào)整及心理健康，確保全面干預(yù)。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與緊急響應(yīng)利用智能設(shè)備遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者血壓、體重等數(shù)據(jù)，設(shè)置24小時(shí)緊急聯(lián)絡(luò)通道，及時(shí)處理突發(fā)狀況。0