血栓性血小板減少性紫癜管理流程演講人：日期:目錄/CONTENTS2急性期治療3藥物治療4監(jiān)測與隨訪5并發(fā)癥處理6長期管理1診斷與評估診斷與評估PART01臨床表現(xiàn)識別皮膚黏膜出血（如瘀點、紫癜）、鼻衄、牙齦出血，嚴重者可出現(xiàn)內臟出血或顱內出血。血小板減少相關癥狀神經系統(tǒng)異常發(fā)熱及腎功能損害表現(xiàn)為乏力、黃疸、血紅蛋白尿及血清乳酸脫氫酶（LDH）顯著升高，外周血涂片可見破碎紅細胞（裂細胞）。頭痛、意識模糊、癲癇發(fā)作或局灶性神經功能缺損，癥狀常呈波動性，與微血栓導致腦缺血相關。約50%患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，同時伴蛋白尿、血尿或急性腎損傷，需與溶血尿毒綜合征（HUS）鑒別。微血管病性溶血性貧血（MAHA）活性＜10%是確診血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的關鍵指標，需通過熒光共振能量轉移（FRET）法或酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定。ADAMTS13活性檢測凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）通常正常，D-二聚體輕度升高，可與彌散性血管內凝血（DIC）鑒別。凝血功能評估破碎紅細胞比例＞1%，結合血紅蛋白下降、網織紅細胞升高、間接膽紅素及LDH升高支持MAHA診斷。外周血涂片與溶血指標血肌酐升高、尿蛋白陽性或鏡下血尿提示腎臟受累，需動態(tài)監(jiān)測以評估病情進展。腎功能與尿液分析實驗室檢查標準極高危組ADAMTS13活性＜5%伴嚴重神經系統(tǒng)癥狀（如昏迷或癲癇），需立即啟動血漿置換（PEX）聯(lián)合糖皮質激素和利妥昔單抗。高危組血小板計數＜20×10^9/L或LDH＞2倍正常值上限，需在24小時內完成血漿置換并監(jiān)測溶血指標變化。中危組輕度神經系統(tǒng)癥狀（如頭痛）且血小板計數30-50×10^9/L，可考慮早期免疫抑制治療（如環(huán)孢素）輔助血漿輸注。低危組ADAMTS13活性10-20%且無癥狀，需密切隨訪并排查繼發(fā)性TTP（如藥物、感染或自身免疫病誘發(fā)）。風險分層方法急性期治療PART02血漿置換實施每日血漿置換標準血管通路選擇置換頻率調整急性期需每日進行1.5-2倍血漿容量的置換，優(yōu)先選用新鮮冰凍血漿（FFP）或溶劑/去污劑處理血漿（S/D血漿），直至血小板計數穩(wěn)定且溶血指標改善。根據實驗室指標（如LDH、血小板計數、ADAMTS13活性）動態(tài)調整置換頻率，通常需持續(xù)至臨床癥狀緩解后3-7天，再逐步減量至每周2-3次。推薦中心靜脈置管（如頸內靜脈或股靜脈），需嚴格無菌操作以避免導管相關感染，同時監(jiān)測置換過程中可能出現(xiàn)的低鈣血癥或過敏反應。初始大劑量甲潑尼龍（1g/d靜脈沖擊3天）或潑尼松（1mg/kg/d口服），后續(xù)根據療效逐漸減量，總療程通常為4-6周。糖皮質激素應用對于ADAMTS13活性嚴重缺乏者，推薦每周375mg/m2靜脈輸注，連續(xù)4周，可顯著降低復發(fā)率并促進免疫耐受。利妥昔單抗聯(lián)合治療難治性病例可加用環(huán)孢素A（3-5mg/kg/d）或他克莫司（0.1mg/kg/d），需密切監(jiān)測血藥濃度及腎功能。鈣調磷酸酶抑制劑輔助免疫抑制方案支持性輸血管理血小板輸注禁忌除非存在危及生命的出血，否則避免輸注血小板（可能加重微血栓形成），需嚴格評估出血風險與血栓風險的平衡。凝血功能維護對于合并DIC或低纖維蛋白原血癥者，可補充冷沉淀或纖維蛋白原濃縮物，維持PT/APTT在正常范圍1.5倍以內。紅細胞輸注指征當血紅蛋白<70g/L或伴有嚴重缺氧癥狀時，給予洗滌紅細胞輸注，目標值為80-100g/L，同時監(jiān)測溶血指標變化。藥物治療PART03推薦使用甲潑尼龍1g/天靜脈輸注連續(xù)3天，迅速抑制免疫系統(tǒng)過度激活，減少血小板破壞和微血管內皮損傷。需密切監(jiān)測血糖、血壓及感染征象。初始高劑量沖擊治療對激素治療反應不佳者，需在2周內評估療效并及時聯(lián)合利妥昔單抗或血漿置換，避免延長單藥治療導致并發(fā)癥風險增加。激素耐藥患者的處理沖擊治療后轉為口服潑尼松1mg/kg/天（最大100mg），根據血小板計數和臨床癥狀每1-2周遞減10-20%，總療程通常需要3-6個月以避免復發(fā)。后續(xù)口服潑尼松逐漸減量010302糖皮質激素應用建立骨質疏松預防方案（鈣劑+維生素D）、胃黏膜保護（PPI）、定期眼科檢查（白內障/青光眼）及精神癥狀評估。不良反應監(jiān)控體系04利妥昔單抗使用標準劑量方案375mg/m2每周靜脈輸注，連續(xù)4周作為誘導治療。用藥前需預防性使用抗組胺藥和糖皮質激素以減少輸液反應，輸注速度應階梯式遞增。B細胞清除監(jiān)測通過流式細胞術定期檢測CD19+B細胞絕對值，維持B細胞耗竭狀態(tài)（<5個/μL）至少6個月，此為臨床緩解的重要預測指標。感染風險管控治療期間需篩查乙肝病毒（HBVDNA定量），預防性使用復方新諾明預防PJP肺炎，避免活疫苗接種，出現(xiàn)持續(xù)低丙種球蛋白血癥（IgG<4g/L）時考慮替代治療。新型制劑的應用探索對于傳統(tǒng)利妥昔單抗耐藥病例，可考慮奧法妥木單抗（全人源化CD20單抗）或皮下注射劑型，提高給藥便利性和耐受性。輔助藥物選擇艾曲泊帕25-50mg/天或羅米司汀每周1-2μg/kg皮下注射，適用于持續(xù)血小板減少患者，需監(jiān)測血栓形成風險，目標血小板計數維持在50×10?/L以上。對于難治性病例，可選用依庫珠單抗（抗C5單抗）900mg每周靜脈輸注，治療期間需腦膜炎球菌疫苗接種和抗生素預防，定期監(jiān)測溶血指標（LDH、結合珠蛋白）。霉酚酸酯（MMF）500-1000mgbid或環(huán)孢素A3-5mg/kg/d分次口服，作為激素減量時的橋接治療，需監(jiān)測腎功能、血壓及血藥濃度。出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時，在血小板>50×10?/L前提下謹慎使用低分子肝素，避免治療性抗凝導致出血風險增加，D-二聚體動態(tài)監(jiān)測指導療程調整。血小板生成素受體激動劑（TPO-RA）補體抑制劑治療免疫調節(jié)劑聯(lián)合方案抗凝管理策略監(jiān)測與隨訪PART04需每日或隔日檢測血小板計數，若數值持續(xù)低于50×10?/L或驟降超過30%，提示疾病活動或治療反應不佳，需調整治療方案。實驗室參數追蹤血小板計數動態(tài)監(jiān)測LDH是溶血標志物，其升高程度與微血管病性溶血嚴重性相關，需結合血紅蛋白及網織紅細胞計數綜合評估病情進展。乳酸脫氫酶（LDH）水平定期檢測ADAMTS13活性（目標值>10%）及抑制物滴度，指導血漿置換頻率及免疫抑制治療強度，尤其對難治性/復發(fā)病例至關重要。ADAMTS13活性及抑制物檢測神經系統(tǒng)癥狀觀察記錄尿量、肌酐及尿常規(guī)變化，急性腎損傷（AKI）發(fā)生率高達50%，需警惕少尿型腎衰竭，必要時啟動腎臟替代治療。腎功能評估出血傾向分級根據皮膚黏膜出血（如瘀斑、鼻衄）、內臟出血（如消化道、顱內）程度，采用WHO出血評分量表量化風險，指導輸血策略。密切監(jiān)測頭痛、意識模糊、癲癇等神經異常，若出現(xiàn)新發(fā)癥狀或原有癥狀加重，需緊急影像學檢查（如頭顱CT/MRI）排除顱內出血或血栓。臨床狀態(tài)評估復發(fā)預警指標若治療后活性仍<10%或抑制物陽性，提示復發(fā)風險顯著增高，需延長血漿置換周期或強化利妥昔單抗治療。ADAMTS13活性持續(xù)低下監(jiān)測補體因子H、I基因突變及抗補體抗體，異常者易復發(fā)，可考慮補體抑制劑（如依庫珠單抗）預防性干預。補體系統(tǒng)異常激活通過流式細胞術檢測外周血中異常血小板微?；騼绕ぜ毎槠缙陬A測復發(fā)，靈敏度較傳統(tǒng)指標提升30%以上。微小殘留?。∕RD）標志物并發(fā)癥處理PART05123神經系統(tǒng)干預快速評估與影像學檢查對于出現(xiàn)意識障礙、癲癇發(fā)作或局灶性神經功能缺損的患者，需立即進行頭顱CT或MRI檢查，排除顱內出血或血栓性微血管病導致的缺血性病變。血漿置換聯(lián)合免疫抑制針對TTP相關的神經系統(tǒng)癥狀，優(yōu)先啟動每日血漿置換（PEX）以清除ADAMTS13抗體，同時輔以糖皮質激素（如潑尼松1mg/kg/d）或利妥昔單抗（抗CD20單抗）抑制自身免疫反應?？拱d癇與降壓管理若患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，需使用苯二氮?類藥物（如地西泮）控制急性發(fā)作，并監(jiān)測血壓；嚴重高血壓（>180/120mmHg）時需靜脈給予拉貝洛爾或尼卡地平。腎功能保護措施水電解質平衡監(jiān)測密切監(jiān)測血肌酐、尿素氮及尿量，避免容量過負荷或脫水，維持尿量>0.5mL/kg/h，必要時采用利尿劑（如呋塞米）改善腎灌注。避免腎毒性藥物禁用NSAIDs、氨基糖苷類抗生素等腎毒性藥物，造影劑檢查前需充分水化并評估腎小球濾過率（eGFR）。腎臟替代治療指征當出現(xiàn)嚴重代謝性酸中毒（pH<7.2）、高鉀血癥（K+>6.5mmol/L）或尿毒癥癥狀時，需緊急啟動血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。血漿置換過程中嚴格無菌操作，對中性粒細胞減少患者實施保護性隔離，病房定期紫外線消毒。無菌操作與隔離措施對長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑的患者，可預防性使用復方磺胺甲噁唑（預防肺孢子菌肺炎）及抗真菌藥物（如氟康唑）。預防性抗生素應用病情穩(wěn)定后接種滅活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），避免活疫苗；利妥昔單抗治療后需監(jiān)測B細胞恢復情況（CD19+計數>50/μL）。疫苗接種與免疫重建感染防控策略長期管理PART06維持治療計劃補體抑制劑維持治療針對遺傳性或難治性患者，使用依庫珠單抗（抗C5單抗）等補體抑制劑，需每兩周靜脈給藥并監(jiān)測腦膜炎球菌感染風險，必要時接種疫苗預防。定期血漿置換（PEX）對于復發(fā)高風險患者，需制定個體化血漿置換頻率（如每周1-2次），并監(jiān)測乳酸脫氫酶（LDH）和血小板計數以評估療效。治療周期可能持續(xù)數月，需結合臨床反應調整方案。免疫抑制劑應用長期使用利妥昔單抗（抗CD20單抗）或環(huán)孢素A，抑制自身抗體產生，需定期監(jiān)測B細胞計數、肝腎功能及感染風險。部分患者需聯(lián)合糖皮質激素（如潑尼松）以控制炎癥反應。患者教育內容癥狀識別與緊急處理教育患者及家屬識別復發(fā)征兆（如瘀斑、頭痛、意識模糊），強調一旦出現(xiàn)癥狀需立即就醫(yī)。提供24小時急診聯(lián)絡方式，并指導記錄每日體溫、出血傾向等自我監(jiān)測指標。藥物依從性管理詳細解釋免疫抑制劑或補體抑制劑的用藥目的、劑量及副作用（如感染、肝腎毒性），制定用藥提醒表，避免自行減藥或停藥。定期復診隨訪以評估藥物療效和安全性。生活方式調整建議指導避免劇烈運動以防出血，保持口腔衛(wèi)生減少感染風險。提供低脂、高纖維飲食方案以預防血栓，并建議戒煙限酒以改善血管內皮功能。復發(fā)預防機制多學科隨訪體系建立血液科、腎內科和神經科聯(lián)合隨