耳鼻喉科鼻竇炎診斷流程演講人：日期:06綜合診斷決策目錄01接診與初步評(píng)估02專(zhuān)科體格檢查03影像學(xué)診斷04實(shí)驗(yàn)室輔助檢查05疾病分型診斷01接診與初步評(píng)估采集主訴與現(xiàn)病史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)癥狀特征包括鼻塞、流涕（膿性或清水樣）、頭痛部位及性質(zhì)、嗅覺(jué)減退等，需明確癥狀持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素，以及是否伴隨發(fā)熱、咳嗽等全身癥狀。了解疾病發(fā)展過(guò)程詢(xún)問(wèn)癥狀是否呈漸進(jìn)性加重或反復(fù)發(fā)作，是否曾自行用藥或接受過(guò)治療（如抗生素、鼻腔沖洗等），并記錄治療效果及不良反應(yīng)。排查誘因與環(huán)境因素詢(xún)問(wèn)患者是否有過(guò)敏史、近期上呼吸道感染史、長(zhǎng)期接觸粉塵或化學(xué)刺激物等可能誘發(fā)鼻竇炎的高危因素。評(píng)估鼻腔癥狀特點(diǎn)嗅覺(jué)功能障礙評(píng)估通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者對(duì)常見(jiàn)氣味的辨識(shí)能力，判斷嗅覺(jué)減退是否為暫時(shí)性（如黏膜腫脹導(dǎo)致）或持續(xù)性（可能涉及嗅區(qū)黏膜損傷）。頭痛與面部壓痛的定位前額痛多與前組鼻竇（額竇、篩竇）炎癥相關(guān)，而面頰部脹痛常提示上頜竇受累，需結(jié)合觸診進(jìn)一步驗(yàn)證。鼻塞與分泌物性質(zhì)分析單側(cè)或雙側(cè)鼻塞的差異可提示病變范圍；膿性分泌物多見(jiàn)于細(xì)菌性鼻竇炎，清水樣分泌物可能與過(guò)敏性鼻炎或病毒性感染相關(guān)。記錄患者是否有變應(yīng)性鼻炎、哮喘等過(guò)敏性疾病史，以及是否存在糖尿病、HIV感染等可能影響免疫功能的慢性病。過(guò)敏性疾病與免疫狀態(tài)詢(xún)問(wèn)是否曾有鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼻腔腫瘤病史，以及是否接受過(guò)鼻竇手術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)等，這些因素可能增加鼻竇炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。鼻腔結(jié)構(gòu)異常與手術(shù)史重點(diǎn)關(guān)注長(zhǎng)期使用鼻腔減充血?jiǎng)?dǎo)致的藥物性鼻炎，或抗生素濫用引起的耐藥性問(wèn)題，需詳細(xì)記錄用藥種類(lèi)、劑量及療程。藥物使用與不良反應(yīng)記錄相關(guān)既往病史02專(zhuān)科體格檢查觀察鼻腔結(jié)構(gòu)異常注意鼻腔分泌物的顏色（黃綠色提示細(xì)菌感染）、黏稠度（膿性分泌物需進(jìn)一步培養(yǎng)）及分布位置（中鼻道膿液多與上頜竇炎相關(guān)）。識(shí)別分泌物特征初步篩查占位性病變檢查是否存在息肉、腫瘤等占位病變，需結(jié)合影像學(xué)確認(rèn)病變范圍及性質(zhì)。通過(guò)前鼻鏡可直觀檢查鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等解剖學(xué)異常，這些結(jié)構(gòu)問(wèn)題可能直接導(dǎo)致鼻竇引流障礙。實(shí)施前鼻鏡檢查開(kāi)展鼻內(nèi)窺鏡檢查精準(zhǔn)定位炎癥范圍利用高分辨率內(nèi)窺鏡評(píng)估竇口鼻道復(fù)合體阻塞情況，明確篩竇、蝶竇等深部鼻竇受累程度。動(dòng)態(tài)觀察黏膜病變實(shí)時(shí)記錄黏膜水腫程度（分度評(píng)估）、表面是否出現(xiàn)潰瘍或肉芽增生，輔助判斷慢性炎癥分期。獲取病理標(biāo)本對(duì)可疑病變區(qū)域進(jìn)行靶向活檢，如真菌性鼻竇炎需取壞死組織送檢病理及微生物培養(yǎng)。評(píng)估鼻腔黏膜狀態(tài)分級(jí)黏膜炎癥反應(yīng)根據(jù)黏膜充血（Ⅰ-Ⅲ級(jí)）、肥厚（光滑型/結(jié)節(jié)型）及瘢痕化程度制定個(gè)體化治療方案。檢測(cè)纖毛功能鑒別特殊黏膜改變通過(guò)糖精試驗(yàn)或電子顯微鏡觀察纖毛擺動(dòng)頻率，判斷慢性炎癥是否導(dǎo)致黏膜運(yùn)輸功能障礙。識(shí)別嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（提示過(guò)敏性因素）、假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮化生（慢性刺激標(biāo)志）等特征性表現(xiàn)。03影像學(xué)診斷選擇鼻竇CT掃描高分辨率薄層掃描鼻竇CT需采用1-2mm薄層掃描，以清晰顯示竇口鼻道復(fù)合體、篩竇氣房等精細(xì)結(jié)構(gòu)，評(píng)估黏膜增厚、骨質(zhì)破壞及解剖變異。冠狀位與軸位聯(lián)合冠狀位可直觀顯示竇口引流路徑及篩竇解剖，軸位輔助判斷額竇、蝶竇病變范圍，兩者結(jié)合提高診斷準(zhǔn)確性。低劑量CT應(yīng)用對(duì)兒童或需重復(fù)檢查者，采用低劑量CT協(xié)議（如80-100kV），在保證圖像質(zhì)量的同時(shí)減少輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。解讀影像學(xué)特征黏膜病變分級(jí)根據(jù)黏膜增厚程度分為輕度（<3mm）、中度（3-6mm）和重度（>6mm），結(jié)合竇腔渾濁度判斷炎癥活動(dòng)性。骨質(zhì)改變分析解剖變異識(shí)別慢性鼻竇炎可見(jiàn)竇壁骨質(zhì)硬化或增厚，侵襲性病變（如真菌性鼻竇炎）可能出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕或破壞，需警惕惡性可能。評(píng)估鼻中隔偏曲、Haller氣房、Onodi氣房等變異，這些可能阻塞竇口引流，成為反復(fù)感染或手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。軟組織對(duì)比需求若CT提示病變突破竇壁，MRI可精準(zhǔn)判斷是否累及腦膜、腦實(shí)質(zhì)或眼眶，指導(dǎo)手術(shù)方案制定。顱內(nèi)或眶內(nèi)侵犯評(píng)估特殊人群選擇孕婦或?qū)Φ庠煊皠┻^(guò)敏者需替代檢查時(shí)，MRI可作為無(wú)輻射、無(wú)造影劑風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)選方案，但需注意幽閉恐懼癥患者的耐受性。MRI適用于鑒別腫瘤、息肉或黏液囊腫，其多序列成像（T1WI、T2WI、增強(qiáng)）可清晰顯示病變與周?chē)窠?jīng)血管的關(guān)系。MRI適用指征判定04實(shí)驗(yàn)室輔助檢查通過(guò)顯微鏡觀察鼻分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞比例，輔助鑒別過(guò)敏性鼻炎與感染性鼻竇炎，其升高通常提示過(guò)敏性或非感染性炎癥反應(yīng)。鼻分泌物細(xì)胞學(xué)分析嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè)中性粒細(xì)胞顯著增多常提示細(xì)菌性鼻竇炎，可結(jié)合臨床癥狀判斷是否需抗生素治療，同時(shí)排除其他炎癥性疾病干擾。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估評(píng)估纖毛上皮細(xì)胞完整性及黏液性質(zhì)，慢性鼻竇炎患者常出現(xiàn)纖毛結(jié)構(gòu)破壞和黏液黏稠度異常，為治療策略提供依據(jù)。上皮細(xì)胞與黏液成分分析過(guò)敏原特異性檢測(cè)采用免疫印跡法或熒光酶聯(lián)免疫法定量檢測(cè)常見(jiàn)吸入性過(guò)敏原（如塵螨、花粉）的IgE水平，明確過(guò)敏原種類(lèi)及致敏強(qiáng)度，指導(dǎo)環(huán)境干預(yù)措施。血清特異性IgE檢測(cè)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)敏原提取液進(jìn)行皮膚反應(yīng)性測(cè)試，15分鐘內(nèi)觀察風(fēng)團(tuán)大小，快速篩查速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，陽(yáng)性結(jié)果需結(jié)合臨床病史綜合判斷。在控制環(huán)境下將可疑過(guò)敏原直接作用于鼻黏膜，監(jiān)測(cè)癥狀評(píng)分及鼻腔阻力變化，用于疑難病例的確診，但需嚴(yán)格監(jiān)控以防嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。病原微生物培養(yǎng)鼻竇穿刺液培養(yǎng)經(jīng)無(wú)菌穿刺獲取上頜竇或篩竇分泌物，進(jìn)行需氧/厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，明確化膿性鼻竇炎的致病菌譜，指導(dǎo)精準(zhǔn)抗生素選擇。分子生物學(xué)檢測(cè)采用PCR或二代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)鼻竇分泌物中的細(xì)菌16SrRNA或真菌ITS序列，提高苛養(yǎng)微生物檢出率，尤其適用于傳統(tǒng)培養(yǎng)陰性但臨床高度懷疑感染的病例。真菌培養(yǎng)與鏡檢對(duì)疑似真菌性鼻竇炎的標(biāo)本進(jìn)行沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)和KOH濕片鏡檢，鑒別曲霉菌、毛霉菌等病原體，慢性侵襲型需結(jié)合組織病理學(xué)確診。05疾病分型診斷臨床癥狀持續(xù)時(shí)間分析急性鼻竇炎通常表現(xiàn)為短期內(nèi)（如數(shù)日至數(shù)周）出現(xiàn)的鼻塞、膿涕、面部疼痛或壓迫感，可能伴隨發(fā)熱；慢性鼻竇炎癥狀持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（如數(shù)月），癥狀波動(dòng)但無(wú)明顯急性加重期。影像學(xué)特征差異急性鼻竇炎在CT或MRI上可見(jiàn)竇腔黏膜水腫伴液平，而慢性鼻竇炎多表現(xiàn)為黏膜增厚、息肉樣變或骨壁增厚等結(jié)構(gòu)性改變。治療反應(yīng)性評(píng)估急性鼻竇炎對(duì)抗生素和短期激素治療反應(yīng)良好，慢性鼻竇炎需長(zhǎng)期藥物管理或手術(shù)干預(yù)。急性/慢性病程鑒別感染性與變應(yīng)性區(qū)分病原學(xué)檢測(cè)價(jià)值感染性鼻竇炎可通過(guò)鼻竇分泌物培養(yǎng)或PCR檢測(cè)明確細(xì)菌、病毒或真菌感染；變應(yīng)性鼻竇炎則需結(jié)合血清特異性IgE或皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)確認(rèn)過(guò)敏原。局部體征差異感染性鼻竇炎常見(jiàn)黃綠色膿涕和中鼻道膿性分泌物，變應(yīng)性鼻竇炎多表現(xiàn)為清水樣涕、鼻黏膜蒼白水腫及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。全身癥狀關(guān)聯(lián)性感染性鼻竇炎可能伴隨發(fā)熱、乏力等全身癥狀，變應(yīng)性鼻竇炎常與過(guò)敏性鼻炎、哮喘等特應(yīng)性疾病共存。并發(fā)癥發(fā)展評(píng)估顱內(nèi)并發(fā)癥篩查需警惕腦膜炎、腦膿腫等風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)查體及頭顱影像學(xué)（如增強(qiáng)MRI）評(píng)估是否存在硬膜外積液、腦實(shí)質(zhì)侵犯等征象?？糁懿l(fā)癥識(shí)別慢性鼻竇炎可能引發(fā)骨髓炎或骨質(zhì)破壞，需結(jié)合鼻竇CT三維重建分析篩竇、蝶竇等復(fù)雜解剖區(qū)域的骨壁完整性。眼眶蜂窩織炎或視神經(jīng)受壓可通過(guò)視力檢查、眼球運(yùn)動(dòng)測(cè)試及眼眶CT確診，表現(xiàn)為眼瞼紅腫、眼球突出或復(fù)視。骨結(jié)構(gòu)破壞評(píng)估06綜合診斷決策123確立最終診斷結(jié)論整合臨床與影像學(xué)證據(jù)結(jié)合患者癥狀（如鼻塞、頭痛、嗅覺(jué)減退）、鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果（黏膜水腫、膿性分泌物）及CT/MRI影像特征（竇腔密度增高、黏膜增厚），排除其他類(lèi)似疾?。ㄈ邕^(guò)敏性鼻炎、鼻腔腫瘤）。病原學(xué)檢測(cè)支持通過(guò)鼻竇分泌物培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測(cè)明確致病微生物（細(xì)菌、真菌或病毒），指導(dǎo)后續(xù)精準(zhǔn)用藥。病理活檢驗(yàn)證對(duì)于難治性或非典型病例，需獲取鼻竇黏膜組織進(jìn)行病理學(xué)分析，排除肉芽腫性疾病或惡性腫瘤可能。制定分型分期方案急性與慢性分型個(gè)體化治療目標(biāo)炎癥程度分級(jí)急性鼻竇炎需評(píng)估感染嚴(yán)重程度（如是否存在眶內(nèi)/顱內(nèi)并發(fā)癥），慢性鼻竇炎需進(jìn)一步區(qū)分伴或不伴鼻息肉亞型。根據(jù)Lund-Mackay評(píng)分系統(tǒng)量化CT影像中的竇腔受累范圍，或通過(guò)鼻內(nèi)鏡評(píng)分（如Lund-Kennedy評(píng)分）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)黏膜狀態(tài)。針對(duì)不同分型制定差異化管理策略，如急性期以抗感染為主，慢性期需考慮手術(shù)干預(yù)或生物制劑應(yīng)用。多學(xué)科會(huì)診指征