老年外科患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識完整版我國已經(jīng)步入老齡社會，而且老年人數(shù)眾多。根據(jù)聯(lián)合國標準，年齡≥65歲人口比例>14%為老齡社會。截至2022年底，我國≥60歲老年人已達2.8億，占總?cè)丝?9.8%，≥65歲老年人占14.9%［1］。衰老涉及生理、病理、社會和心理等多方面，其中營養(yǎng)是老年健康問題的重要方面。老年人營養(yǎng)不良非常常見，可導(dǎo)致器官功能下降、肌肉功能降低、骨質(zhì)減少、免疫功能減弱、認知功能下降。對接受手術(shù)治療的老年外科患者，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致切口愈合和術(shù)后恢復(fù)減慢，再入院率和病死率增加［2?3］。當前我國外科手術(shù)患者中，年齡≥65歲患者比例25%~33%，并有每年增加的趨勢［4?5］。面對日益增長的老年外科患者營養(yǎng)支持需求，中國研究型醫(yī)院學會老年外科專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，圍繞老年外科患者臨床營養(yǎng)的關(guān)鍵問題，撰寫本共識。共識目標人群為擬行外科手術(shù)的老年患者，各級醫(yī)療機構(gòu)中從事老年外科工作的臨床醫(yī)師、護理人員及從事相關(guān)教學、科研等工作的人員均可參考使用。針對老年患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)評估、支持治療的適應(yīng)證、方式、途徑和目標、并發(fā)癥及隨訪的系列臨床營養(yǎng)問題進行文獻檢索，檢索時間截至2024年3月。以營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）、營養(yǎng)支持治療（nutritionalsupporttherapy）、老年患者（elderly/old/geriatricpatients）、手術(shù)（surgicalpatients/surgery）為檢索關(guān)鍵詞，檢索PubMed、MEDLINE、EMBASE、Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等綜合數(shù)據(jù)，檢索相關(guān)文獻，剔除重復(fù)、基礎(chǔ)研究、評論、會議摘要等文獻后，共得到87篇臨床相關(guān)文獻作為參考。采用GRADE系統(tǒng)（表1）評價證據(jù)級別（高、中、低和極低）和推薦意見（強、弱）；應(yīng)用德爾菲法進行調(diào)研和線上投票，設(shè)置同意、基本同意、不明確意見和不同意，當推薦意見的同意和基本同意比例≥75%時形成專家共識［6］。

一、營養(yǎng)評估

老年患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)評估是需要由老年科、臨床營養(yǎng)科、藥劑科、?？谱o士與外科醫(yī)師共同參與的多學科診斷與治療模式，主要包括營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良評估與分級，制訂合理的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療方案，并進行長期營養(yǎng)狀態(tài)評定與隨訪，對于涉及消化系統(tǒng)（包括肝膽、胰腺、胃腸、結(jié)直腸及食管）的老年外科患者尤其重要［7］。同時，老年患者合并癥比例高，聯(lián)合麻醉科、心臟科、神經(jīng)科、精神心理科等進行綜合評估同樣重要。有研究結(jié)果顯示：術(shù)前存在營養(yǎng)風險，與術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時間延長和住院費用增多相關(guān)［8］。老年外科住院患者比例為35%~48%，合并營養(yǎng)不良可能與術(shù)后并發(fā)癥增加、惡性腫瘤總生存期縮短相關(guān)［911］。因此，對老年外科患者進行全面營養(yǎng)評估十分重要。營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險是指與營養(yǎng)因素相關(guān)的，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風險。術(shù)前存在營養(yǎng)風險，與術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時間延長和住院費用增多相關(guān)，需要繼續(xù)進行營養(yǎng)不良診斷，制訂營養(yǎng)支持治療計劃［8］。2002營養(yǎng)風險篩查量表（nutritionriskscreening，NRS2002）基于循證醫(yī)學證據(jù)，使用簡便、易推廣，被國內(nèi)外多個臨床營養(yǎng)學會推薦為成人住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具，NRS2002針對老年人設(shè)置了年齡參數(shù)，即≥70歲加1分［1213］。見附錄1。NRS2002內(nèi)容包括營養(yǎng)狀態(tài)評估、疾病嚴重程度（營養(yǎng)需求量）和年齡3個部分，每部分評分相加，<3分為不存在營養(yǎng)風險，1周后復(fù)評；≥3分為存在營養(yǎng)風險。微型營養(yǎng)評定（mininutritionalassessment，MNA）或MNA簡表（MNASF）主要應(yīng)用于社區(qū)老年群體，MNA高度依賴老年人的認知能力和自理能力，因此，有>20%的老年人無法獲得MNA參數(shù)，從而使MNA應(yīng)用受限。其改良版MNASF對≥65歲老年人的應(yīng)用可行性更強［1415］。MNASF內(nèi)容包括進食量改變、體質(zhì)量減輕、BMI、活動能力、急性病癥或心理應(yīng)激、神經(jīng)精神狀態(tài)6個方面［16］。有研究比較MNASF和NRS2002的靈敏度及特異度，MNA-SF靈敏度明顯高于NRS2002，而特異度略低于NRS2002，認為MNASF有助于老年患者評估［17］。目前，營養(yǎng)風險作為獨立診斷編碼（R63.801），參與我國正在開展和推廣的基于診斷相關(guān)分組的醫(yī)保支付模式。共識1：推薦老年外科患者入院后48h內(nèi)常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查，推薦使用NRS2002和（或）MNASF作為營養(yǎng)風險篩查工具。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：100%）營養(yǎng)不良診斷及嚴重程度判定營養(yǎng)評定是對存在營養(yǎng)風險的患者通過臨床表現(xiàn)、體格檢查、人體測量、實驗室指標、體成分分析等方式進行綜合營養(yǎng)狀況評價，確定營養(yǎng)不良類型和程度，為制訂營養(yǎng)支持治療計劃提供依據(jù)。體格檢查如消瘦面容，舟狀腹，基于身高、體質(zhì)量計算BMI，Alb水平等內(nèi)容是住院常規(guī)采集信息，屬于營養(yǎng)評定范疇。此外，可進行體成分分析計算去脂體質(zhì)量指數(shù)，使用營養(yǎng)不良診斷量表如主觀全面評定（subjectiveglobalassessment，SGA）（附錄2）或SGA簡表（SGASF）和全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）標準（附錄3）等工具進行專業(yè)評定［18］。營養(yǎng)不良評定和營養(yǎng)支持治療后的監(jiān)測也屬于營養(yǎng)評定。衰老導(dǎo)致體成分改變，主要表現(xiàn)為脂肪比例增加、肌肉量減少、肌肉功能減退、運動能力下降。肌少癥在老年人中較常見。有研究結(jié)果顯示：骨骼肌量減少與術(shù)后不良結(jié)局相關(guān)，在惡性腫瘤患者中骨骼肌量減少比BMI可以更好預(yù)測長期生存［1920］。SGASF內(nèi)容包括體質(zhì)量改變、飲食改變、胃腸癥狀、活動能力、人體測量（皮下脂肪和肌肉消耗）以及體格檢查（水腫和腹水）等8個具體方面進行評級，≥5個方面為B級時診斷為輕中度營養(yǎng)不良，≥5個方面為C級時診斷為重度營養(yǎng)不良，A級為營養(yǎng)狀態(tài)良好。SGA對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和病死率有預(yù)測價值［18，21］。GLIM標準是2018年發(fā)表的最新國際營養(yǎng)不良診斷標準，在營養(yǎng)風險篩查基礎(chǔ)上，使用表現(xiàn)型指標和病因型指標進行診斷和嚴重程度分級［2223］。表現(xiàn)型指標包括非自主體質(zhì)量下降、低BMI（伴一般情況差）和肌肉量減少3項。病因型指標包括進食減少或吸收降低、疾病負擔或炎癥2項。同時符合表現(xiàn)型和病因型至少各1項，則診斷為營養(yǎng)不良。再依據(jù)體質(zhì)量下降程度、低BMI水平、肌肉量減少程度，滿足任何1項表現(xiàn)型指標則診斷為重度營養(yǎng)不良［24］。我國目前尚無一般人群肌肉量的參考范圍，有研究認為不包括肌肉量指標的GLIM標準可能同樣具有臨床有效性［25］。有研究結(jié)果顯示：GLIM標準診斷的營養(yǎng)不良比例在外科住院患者中>30%，老年外科住院患者比例高達50%，且可能與術(shù)后短期及長期預(yù)后不良相關(guān)［911］。共識2：推薦對存在營養(yǎng)風險的老年外科患者進行綜合營養(yǎng)評定和營養(yǎng)不良診斷。綜合營養(yǎng)評定應(yīng)包括體格檢查、人體測量、實驗室檢查、體成分分析和量表工具評估等。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：98.8%）共識3：推薦在老年外科患者中使用SGA和（或）GLIM標準進行營養(yǎng)不良診斷及嚴重程度評定。（證據(jù)級別：中；推薦強度：弱；贊同率：90.5%）

二、術(shù)前營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證老年外科患者存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，與術(shù)后不良臨床結(jié)局相關(guān)。存在營養(yǎng)風險（尤其NRS2002≥5分）和重度營養(yǎng)不良的住院患者，術(shù)前營養(yǎng)支持治療能顯著改善結(jié)局，如降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短術(shù)后住院時間［2627］。推薦以下標準屬于高營養(yǎng)風險：近6個月內(nèi)體質(zhì)量下降10%~15%，BMI<18.5kg/m2伴一般情況差，SGA評級C級或NRS2002≥5分，血清Alb<30g/L（無肝腎功能障礙）［28］。術(shù)前>7d營養(yǎng)支持治療有助于降低高營養(yǎng)風險患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［29］。老年患者因衰老生理因素導(dǎo)致消化吸收功能降低，以及腸梗阻等疾病因素導(dǎo)致進食量減少或禁食，瘦體組織減少，可能增加手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥風險。充足的能量和蛋白質(zhì)補充有助于改善疾病預(yù)后。有研究結(jié)果顯示：住院患者滿足能量需求<60%時死亡風險增加，能量攝入超過50%~65%目標量可有效改善臨床結(jié)局［30］。國內(nèi)外腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南推薦：預(yù)計圍手術(shù)期無法經(jīng)口進食>5d，或無法達到能量或蛋白質(zhì)目標需求量50%~60%>7d，應(yīng)進行營養(yǎng)支持治療［28，31］。合理的營養(yǎng)支持治療有助于提高手術(shù)耐受性、降低應(yīng)激水平、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后加速康復(fù)。共識4：對于存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的老年外科患者，應(yīng)積極進行術(shù)前營養(yǎng)支持：預(yù)計圍手術(shù)期無法經(jīng)口進食>5d，或無法攝入能量目標需求量的60%>7d，推薦術(shù)前營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：97.6%）；高營養(yǎng)風險和重度營養(yǎng)不良者，進行≥7d營養(yǎng)支持。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：97.6%）營養(yǎng)支持治療的目標靜息能量消耗反映人體能量需求，隨著年齡的增加，靜息能量消耗逐漸下降。老年患者的靜息能量消耗一般為20kcal/kg，基于不同日常體力活動水平（1.2~1.8倍靜息能量消耗），總能量消耗在24~36kcal/kg［32］。采用間接測熱法測定靜息能量消耗，有助于達到營養(yǎng)支持治療的合理能量目標、避免過度喂養(yǎng)或能量不足。臨床實踐中，多數(shù)情況下無法測定患者的靜息能量消耗，可基于體質(zhì)量按照每天25~30kcal/kg進行能量需求估算。同時，需基于患者的體力活動水平、疾病狀態(tài)和耐受性進行個體化調(diào)整。手術(shù)等創(chuàng)傷應(yīng)激時，機體分解代謝增加，炎癥急性期蛋白質(zhì)合成代謝增加，補充足量蛋白質(zhì)有助于改善負氮平衡、促進傷口愈合、加速康復(fù)。蛋白質(zhì)和能量需求目標同時實現(xiàn)有助于降低危重癥患者的死亡風險［33］。PORTAGE研究建議老年人每天蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/kg，同時結(jié)合適量運動有助于增加臨床獲益［34］。如果接受大手術(shù)或應(yīng)激反應(yīng)嚴重時，在安全、耐受的前提下，增加蛋白質(zhì)補充量至1.5~2.0g/kg可能獲益［31］。對于腎功能不全者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。此外，相較于整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更容易消化吸收，更符合老年需求。共識5：老年外科患者的能量目標以間接測熱法的實際數(shù)值為首選依據(jù)，無法測定時基于體質(zhì)量估算，圍手術(shù)期按每天25~30kcal/kg提供熱量（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：96.4%）；推薦老年外科患者圍手術(shù)期按每天1.2~1.5g/kg補充蛋白質(zhì)，短肽型制劑可能更適合老年患者。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%）營養(yǎng)支持治療的途徑口服營養(yǎng)補充可明確增加老年住院患者的能量攝入和體質(zhì)量，方便易行、價格相對低廉，且能滿足經(jīng)口進食的心理期望，是營養(yǎng)支持治療首選方式［35］。為存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的老年外科住院患者提供口服營養(yǎng)補充，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率［3637］。口服營養(yǎng)補充應(yīng)在入院后24h內(nèi)進行?？诜I養(yǎng)補充≥400kcal/d有助于改善臨床結(jié)局，其中至少30%應(yīng)為蛋白質(zhì)能量，相當于30g蛋白質(zhì)［3738］。一般建議口服營養(yǎng)補充使用全營養(yǎng)制劑，包括腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和特殊醫(yī)學用途配方食品，以加餐形式或與常規(guī)飲食同時攝入。老年患者的口味偏好和進食能力等可能不同，口服營養(yǎng)補充制劑類型、口感、風味和食用時間應(yīng)與之相適應(yīng)，營養(yǎng)咨詢、教育及心理輔導(dǎo)有助于提高依從性［3940］。共識6：營養(yǎng)支持首選口服營養(yǎng)補充，口服營養(yǎng)補充以加餐形式或伴常規(guī)飲食攝入，推薦口服營養(yǎng)補充≥400kcal/d，其中至少30g蛋白質(zhì)（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：96.4%）；營養(yǎng)咨詢、教育和心理輔導(dǎo)有助于提高口服營養(yǎng)補充依從性，同時可結(jié)合其進食能力、習慣和口味偏好等因素。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%）腸內(nèi)營養(yǎng)依賴老年患者具備有功能的腸道，如存在腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證，應(yīng)立即啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，并選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。預(yù)計無法經(jīng)口進食>3d或經(jīng)口進食攝入量低于能量目標需求量50%~60%>1周時，應(yīng)在老年外科患者中啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，以確保足夠的熱量和蛋白質(zhì)攝入［28，31］。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型分為要素型（氨基酸型和短肽型）和非要素型（整蛋白型），應(yīng)基于老年患者的腸道功能和耐受性進行選擇。乳清蛋白（短肽）型腸內(nèi)營養(yǎng)比酪蛋白（整蛋白）型腸內(nèi)營養(yǎng)易消化吸收，可能更有助于老年外科患者的營養(yǎng)物質(zhì)利用。鼻胃管是常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑之一，老年患者可能因胃食管反流或賁門失遲緩等病癥，誤吸風險增加，在進行鼻飼喂養(yǎng)時應(yīng)至少保持半臥位。鼻空腸營養(yǎng)管需在內(nèi)鏡、放射介入下或術(shù)中放置，操作相對復(fù)雜，優(yōu)勢是在上消化道手術(shù)患者中，營養(yǎng)管可置于胃腸手術(shù)吻合口遠端，減少營養(yǎng)液對吻合口的影響，有利于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)。進行腹部手術(shù)，尤其是胃腸手術(shù)的老年患者，建議麻醉后放置鼻胃管或術(shù)中放置鼻空腸營養(yǎng)管。鼻胃管或鼻空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)預(yù)計不超過4~6周，長期應(yīng)用可能損傷鼻黏膜，增加誤吸風險。對于長期需要腸內(nèi)營養(yǎng)的老年患者，如存在吞咽困難、球麻痹等，應(yīng)考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管術(shù)，或術(shù)中行胃或空腸造瘺，其中誤吸高風險者，優(yōu)先行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管術(shù)［41］。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管術(shù)長期放置，存在導(dǎo)管移位、脫落、折損等風險。共識7：對于經(jīng)口進食困難>3d或經(jīng)口能量攝入量低于能量目標需求量的60%>7d的老年外科患者，應(yīng)進行腸內(nèi)營養(yǎng)；基于腸道功能和耐受性，選擇合適類型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：97.6%）共識8：老年外科患者的腸內(nèi)營養(yǎng)時間不超過6周時可置入鼻胃管或鼻空腸營養(yǎng)管，對于胃腸手術(shù)的老年外科患者，推薦術(shù)中置入鼻空腸營養(yǎng)管；存在吞咽困難等需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的老年外科患者，應(yīng)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管術(shù)進行腸內(nèi)營養(yǎng)，誤吸高風險者優(yōu)先行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管術(shù)。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：91.7%）當腸道功能障礙或腸衰竭或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體營養(yǎng)需求時，應(yīng)進行腸外營養(yǎng)支持治療。腸衰竭常見于腸瘺、腸缺血、炎性腸病、短腸綜合征、重癥胰腺炎等疾病。腸外營養(yǎng)包括全腸外營養(yǎng)和補充性腸外營養(yǎng)，全腸外營養(yǎng)指患者維系生命的營養(yǎng)需求全部來自腸外營養(yǎng)，補充性腸外營養(yǎng)指經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求時，以腸外營養(yǎng)形式補充?；谝延醒芯糠治觯斈c內(nèi)營養(yǎng)供能不足目標能量的50%~60%>7d時，可能直接影響老年患者機體功能和營養(yǎng)狀態(tài)，增加不良結(jié)局風險［29，42］。有研究結(jié)果顯示：術(shù)后單純予以腸內(nèi)營養(yǎng)難以達到能量和蛋白質(zhì)目標，結(jié)合補充性腸外營養(yǎng)可以顯著降低住院感染率［42］。對于高營養(yǎng)風險（NRS2002≥5分）和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受差（<30%目標能量）手術(shù)患者，術(shù)后早期行補充性腸外營養(yǎng)患者醫(yī)源性感染發(fā)生率更低［43］。共識9：老年外科患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求時，需進行腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)提供的能量和蛋白質(zhì)<60%目標需求量>7d，應(yīng)啟動補充性腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受差或高營養(yǎng)風險患者，應(yīng)在3d內(nèi)啟動補充性腸外營養(yǎng)。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：97.6%）預(yù)康復(fù)對于存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者，應(yīng)開展術(shù)前營養(yǎng)教育，制訂營養(yǎng)干預(yù)計劃并逐步實施，同時應(yīng)結(jié)合體育鍛煉和心理指導(dǎo)等多模式干預(yù)，這一系列干預(yù)措施稱為預(yù)康復(fù)。有研究結(jié)果顯示：預(yù)康復(fù)有助于降低術(shù)后吻合口漏、手術(shù)傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短術(shù)后住院時間，提高患者生命質(zhì)量［4445］。術(shù)前7~14d預(yù)康復(fù)可使患者最大獲益，需結(jié)合患者的病情和營養(yǎng)不良程度制訂可行性方案［46］。術(shù)前營養(yǎng)支持治療應(yīng)視為老年外科患者預(yù)康復(fù)的重要組成部分，存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者的擇期手術(shù)，應(yīng)行預(yù)康復(fù)。傳統(tǒng)手術(shù)模式下，術(shù)前準備時，禁食、禁水時間多>8h，可能加重圍手術(shù)期應(yīng)激，老年患者水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)能力相對弱，可能產(chǎn)生饑渴感和不適感。多項加速康復(fù)外科指南推薦麻醉前2~3h口服300mL糖電解質(zhì)或碳水飲料不增加誤吸風險，同時，有助于減輕術(shù)后胰島素抵抗［28，4748］。共識10：推薦存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良擬行擇期手術(shù)的老年患者應(yīng)進行7~14d預(yù)康復(fù)；無胃潴留和誤吸風險的老年外科患者，術(shù)前2~3h可口服適量糖電解質(zhì)補液。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：95.2%）

三、術(shù)后營養(yǎng)支持治療術(shù)后序貫營養(yǎng)支持術(shù)后營養(yǎng)支持治療是術(shù)前營養(yǎng)支持治療的延續(xù)和補充，老年患者在經(jīng)歷手術(shù)，尤其是腹部大手術(shù)和全身麻醉等應(yīng)激后，可能持續(xù)存在營養(yǎng)高風險，術(shù)后營養(yǎng)支持治療有助于實現(xiàn)加速康復(fù)。術(shù)后早期經(jīng)口進食是加速康復(fù)外科的重要措施之一，對于老年患者，尤其是行胃腸手術(shù)者，常因胃腸功能恢復(fù)慢、耐受不良，導(dǎo)致經(jīng)口進食量不足（<60%目標量），預(yù)計>7d者，應(yīng)行術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療［28，49］。胃腸手術(shù)的老年患者可考慮術(shù)中放置鼻空腸營養(yǎng)管或?qū)⒈俏腹苤糜谖呛峡谶h端，有助于術(shù)后進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。根據(jù)患者耐受性，可優(yōu)先應(yīng)用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)［50］。加速康復(fù)外科指南中明確推薦術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療（24~72h），不增加吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥風險，且有助于縮短術(shù)后住院時間［48，5152］。共識11：推薦胃腸功能正常的老年外科患者術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)口進食或口服營養(yǎng)補充，不足時進行腸內(nèi)營養(yǎng)；推薦胃腸手術(shù)老年患者術(shù)后早期（24~72h）進行腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先使用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求（<60%目標需求量>7d）時進行腸外營養(yǎng)。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：98.8%）腸外營養(yǎng)組成與選擇術(shù)后腸外營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證同前文所述。葡萄糖和脂肪乳是腸外營養(yǎng)中主要的供能物質(zhì)，老年外科患者術(shù)后機體處于急性應(yīng)激狀態(tài)，存在葡萄糖代謝障礙、胰島素抵抗等病理生理變化，因此應(yīng)避免高糖脂比，一般建議葡萄糖與脂肪的供能比為1∶1~2∶1［53］。脂肪乳劑為機體提供必需脂肪酸，是腸外營養(yǎng)中的重要組成成分。中長鏈脂肪乳相較于長鏈脂肪乳，對機體炎癥反應(yīng)及免疫抑制影響較小，可減少糖異生、提高葡萄糖利用。結(jié)構(gòu)脂肪乳和多種油脂肪乳代謝均衡，有利于脂肪廓清和保護肝功能［54］。此外，魚油脂肪乳劑（主要成分為ω3多不飽和脂肪酸）等免疫營養(yǎng)素，可發(fā)揮補充營養(yǎng)物質(zhì)和調(diào)節(jié)免疫的雙重作用［55］。維生素和微量元素廣泛參與機體代謝、維持多種生理功能，因不能內(nèi)源性合成或合成量不足，需要通過腸外營養(yǎng)進行外源性補充。補充維生素B1有助于預(yù)防韋尼克腦病，尤其在胃、小腸手術(shù)及長期腸外營養(yǎng)患者中。胃切除患者維生素B12缺乏發(fā)生率高，補充維生素B12有助于改善相關(guān)臨床癥狀［5657］。老年患者應(yīng)注意預(yù)防性補充鈣和維生素D，盡可能減少因生理改變和手術(shù)影響導(dǎo)致的代謝性骨病發(fā)生率。共識12：推薦術(shù)后接受腸外營養(yǎng)的老年外科患者，避免高糖脂比，脂肪供能不低于非蛋白質(zhì)供能的30%，臨床上，根據(jù)不同類型的脂肪乳劑劑型和特點進行選擇應(yīng)用（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%）；腸外營養(yǎng)中需補充添加生理所需的多種維生素和微量元素。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；贊同率：96.4%）腸外營養(yǎng)配伍與途徑腸外營養(yǎng)輸注包括全合一輸注和單瓶輸注2種模式。有研究結(jié)果顯示：全合一輸注治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單瓶輸注［58］。全合一輸注又分為工業(yè)化多腔袋（三腔袋和雙腔袋）和自配型2種。有研究結(jié)果顯示：工業(yè)化多腔袋比自配型腸外營養(yǎng)的血流相關(guān)感染發(fā)生率低［59］。對于短期應(yīng)用腸外營養(yǎng)的老年外科患者，工業(yè)化多腔袋安全、方便，對于有特定需求的老年患者，應(yīng)自行配置腸外營養(yǎng)處方以滿足個體化營養(yǎng)需求，操作應(yīng)在靜脈藥物配置中心完成，標準化流程有助于降低腸外營養(yǎng)治療相關(guān)血流感染發(fā)生率。腸外營養(yǎng)中添加維生素和微量元素有助于降低重癥患者感染并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征［6061］。腸外營養(yǎng)輸注主要是經(jīng)外周靜脈和經(jīng)中心靜脈2種輸注途徑。對于短期腸外營養(yǎng)支持治療的老年患者，補充性腸外營養(yǎng)滲透壓≤900mOsm/L時，可行外周靜脈輸注腸外營養(yǎng)，需要關(guān)注和預(yù)防靜脈炎［62］。當需要長期接受腸外營養(yǎng)支持治療或需要高滲透壓腸外營養(yǎng)時，應(yīng)通過中心靜脈途徑，傳統(tǒng)的中心靜脈置管包括經(jīng)皮穿刺的鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈途徑。有研究結(jié)果顯示：鎖骨下靜脈途徑的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染和血栓發(fā)生率低［63］。隨著超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管逐漸普及。有研究結(jié)果顯示：長期全腸外營養(yǎng)患者中經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管途徑發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染風險較低［64］。對于短腸綜合征患者等長期需要全腸外營養(yǎng)支持治療的患者，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、血糖、血脂和水電解質(zhì)水平，定期測量維生素和微量元素水平。共識13：老年外科患者需要腸外營養(yǎng)時推薦以全合一形式輸注為主，無特定需求、短期應(yīng)用腸外營養(yǎng)者優(yōu)先考慮工業(yè)化多腔袋，有特定需求者應(yīng)使用自配型腸外營養(yǎng)，在靜脈藥物配置中心進行配置；腸外營養(yǎng)中應(yīng)常規(guī)添加靜脈用多種維生素和微量元素。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：96.4%）共識14：短期（≤2周）應(yīng)用低滲透壓（≤900mOsm/L）腸外營養(yǎng)的老年外科患者可采用經(jīng)外周靜脈途徑；預(yù)計需要較長時間（2~4周）或高滲透壓腸外營養(yǎng)時，推薦經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，長期腸外營養(yǎng)者（>4周）優(yōu)先選擇經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：97.6%）特定人群與免疫營養(yǎng)制劑老年外科住院患者合并2型糖尿病、肥胖癥、肝腎疾病等情況較常見，在進行營養(yǎng)支持治療時應(yīng)予以關(guān)注和重視。合并糖尿病的老年患者住院期間血糖控制水平可適當放寬，避免低血糖發(fā)生，應(yīng)規(guī)律監(jiān)測血糖，腸內(nèi)營養(yǎng)選擇糖尿病型營養(yǎng)制劑有助于減少胰島素抵抗。每天25~30kcal/kg可滿足多數(shù)老年手術(shù)患者的能量需求，肥胖癥老年患者（BMI≥30kg/m2）的能量限制應(yīng)適度，以保持骨骼肌量和運動功能［6566］。對于合并肝功能不全和腎功能不全的老年外科患者，進行營養(yǎng)支持治療時應(yīng)選擇相應(yīng)的富含支鏈氨基酸和腎用氨基酸成分的劑型。腫瘤型腸內(nèi)營養(yǎng)的脂肪供能比增加，同時富含魚油，對于老年腫瘤患者具有維護體質(zhì)量和抗炎作用，可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［67］。部分營養(yǎng)素同時具有補充營養(yǎng)和調(diào)節(jié)免疫的作用稱為免疫營養(yǎng)素，包括ω3多不飽和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和微生態(tài)調(diào)節(jié)劑等。魚油中富含ω3多不飽和脂肪酸，具有抗炎和調(diào)節(jié)免疫作用。補充富含精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)，可能有助于促進傷口愈合［68］。有研究結(jié)果顯示：腸內(nèi)營養(yǎng)中添加魚油、精氨酸等免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)，可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是感染并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用≥5d有助于發(fā)揮免疫藥理作用，改善短期臨床結(jié)局［6970］。但也有研究對圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營養(yǎng)素獲益有質(zhì)疑［71］。腸外營養(yǎng)中添加魚油可減輕腹部手術(shù)患者術(shù)后炎癥，降低感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間［72］。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，是腸黏膜屏障中上皮細胞、免疫細胞的重要供能物質(zhì)，手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激增加時機體需求增加。腸外營養(yǎng)中添加谷氨酰胺有助于保護腸黏膜屏障功能，降低腸源性感染發(fā)生率，尤其適用于長期全腸外營養(yǎng)者導(dǎo)致的腸黏膜萎縮［73］。微生態(tài)調(diào)節(jié)劑包括益生菌、益生元和合生元。益生元主要成分為功能性低聚糖、蛋白質(zhì)水解物、天然植物提取物、多元醇等；合生元是益生菌和益生元的混合制劑，含有1種或幾種具有活性的有益菌。Meta分析結(jié)果顯示：圍手術(shù)期補充微生態(tài)調(diào)節(jié)劑可降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率、縮短抗菌藥物使用時間和住院時間［74］。共識15：合并糖尿病的老年外科患者可適當放寬血糖控制，可選擇糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；肥胖老年患者術(shù)前能量限制應(yīng)適度，以保持骨骼肌量和運動能力；合并肝、腎功能不全者，在腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)配方中應(yīng)選用添加支鏈氨基酸、腎用氨基酸；腫瘤型腸內(nèi)營養(yǎng)可能使老年腫瘤患者臨床獲益。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：91.7%）共識16：老年外科患者術(shù)后應(yīng)用免疫營養(yǎng)素可能有助于術(shù)后加速康復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)中添加ω-3多不飽和脂肪酸有助于控制術(shù)后炎癥，改善臨床結(jié)局；推薦長期應(yīng)用全腸外營養(yǎng)的老年外科患者添加谷氨酰胺；應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑有助于改善臨床結(jié)局；推薦添加免疫營養(yǎng)素時應(yīng)用時間≥5d。（證據(jù)級別：中；推薦強度：弱；贊同率：86.9%）

四、營養(yǎng)并發(fā)癥與管理應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)都存在風險和營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)予以積極預(yù)防和處理。對于存在較長時間營養(yǎng)不良或水電解質(zhì)失衡的老年患者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時應(yīng)采用序貫原則，3~5d逐步達到目標能量和蛋白質(zhì)需求量，逐步糾正水電解質(zhì)失衡，并動態(tài)監(jiān)測，降低再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率［56］。高齡、吞咽困難、認知障礙、長期臥床的外科患者，發(fā)生吸入性肺炎的風險高，應(yīng)密切關(guān)注患者主訴、及時調(diào)整體位、插管位置及腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度等，必要時進行胃殘余量測量、改變腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑或停用腸內(nèi)營養(yǎng)［75］。腸內(nèi)營養(yǎng)使用后出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不耐受表現(xiàn)時，應(yīng)及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型，關(guān)注患者癥狀變化。老年患者的肝腎功能、免疫系統(tǒng)功能、血糖和血脂調(diào)節(jié)能力可能有不同程度減退，予以腸外營養(yǎng)支持治療時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、水電解質(zhì)、血糖及血脂水平。輸注腸外營養(yǎng)時要嚴格進行規(guī)范的無菌操作，以降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生風險。當懷疑中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生時，應(yīng)拔除腸外營養(yǎng)中心導(dǎo)管行頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，可經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療。長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)尤其是全腸外營養(yǎng)患者，易出現(xiàn)腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病，應(yīng)盡可能增加經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，調(diào)整優(yōu)化腸外營養(yǎng)配方，合理應(yīng)用保肝藥物。如果是短腸綜合征等病情需要家庭腸外營養(yǎng)的老年患者，需定期監(jiān)測和規(guī)律隨訪，營養(yǎng)教育和心理輔導(dǎo)也十分重要［76］。共識17：推薦再喂養(yǎng)綜合征高風險老年外科患者行序貫方式的腸內(nèi)營養(yǎng)，采取多種方式減少高誤吸風險的老年外科患者發(fā)生吸入性肺炎，出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時應(yīng)及時調(diào)整速率、劑量或制劑類型；老年外科患者接受腸外營養(yǎng)時，需動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、水電解質(zhì)、血糖和血脂水平，長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)時，尤其要警惕中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；贊同率：98.8%）

五、手術(shù)并發(fā)癥與營養(yǎng)支持治療手術(shù)并發(fā)癥尤其是老年患者胃腸手術(shù)后的并發(fā)癥，與營養(yǎng)干預(yù)策略直接相關(guān)。胃腸動力障礙是術(shù)后較常見并發(fā)癥，包括胃排空障礙和腸梗阻。發(fā)生胃排空障礙者，恢復(fù)需要數(shù)周至數(shù)個月，因而，明確診斷后應(yīng)盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。優(yōu)先選擇鼻空腸營養(yǎng)管，長期留置鼻空腸營養(yǎng)管可造成鼻咽不適、黏膜損傷，老年患者胃排空障礙病程較長時，可考慮建立經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管或空腸置管途徑［77］。建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑前，應(yīng)行腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致腸動力不足，出現(xiàn)腸梗阻。術(shù)后麻痹性腸梗阻的營養(yǎng)支持治療以腸外營養(yǎng)為主，考慮腸道功能恢復(fù)時應(yīng)嘗試予以低速少量、要素型腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)耐受性進行調(diào)整。序貫增加腸內(nèi)營養(yǎng)，不足時結(jié)合補充性腸外營養(yǎng)。術(shù)后胃腸動力障礙的老年患者多可通過非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)支持治療發(fā)揮重要作用。吻合口漏是術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，感染導(dǎo)致機體分解代謝、負氮平衡明顯增加。對于病情較重的老年患者，腸黏膜屏障可能因細菌毒素、缺血等因素打擊，出現(xiàn)通透性增加、腸道菌群紊亂，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重腸道負擔，建議行腸外營養(yǎng)支持治療［78］。當患者病情平穩(wěn)、血管活性藥物應(yīng)用減少時，可考慮啟動序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持治療，相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)可能有助于提高血清Alb水平，促進吻合口漏的愈合，相關(guān)研究（NCT03742752）正在進行中。術(shù)后出現(xiàn)消化道出血時，需及時處理出血部位、積極手術(shù)或介入止血，以液體復(fù)蘇支持治療為主。出血得到控制后，早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)較為安全，不增加再出血風險和病死率［79］。切口愈合不良、壓瘡是老年患者中較常見并發(fā)癥，可經(jīng)口進食的老年患者，在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上應(yīng)優(yōu)先行高蛋白口服營養(yǎng)補充，有助于加速切口或壓瘡愈合［80］。當經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求時，按腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的應(yīng)用原則進行營養(yǎng)支持治療，添加精氨酸等免疫營養(yǎng)素可能有利于促進愈合［68］。共識18：對于術(shù)后出現(xiàn)胃腸動力障礙的老年外科患者，推薦出現(xiàn)胃排空障礙者先行腸外營養(yǎng)，并盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑進行