醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)立案

申請審核表

醫(yī)師姓名：_______________________________

醫(yī)師資格證書編碼：______________________________

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：______________________________

填表時間：年月日

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制

填表闡明

1.本表供獲得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、

多機構(gòu)立案事項時使用。

2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要詳細、真實，字跡要端正清晰。

3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公

共衛(wèi)生。

6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別對應(yīng)的最高學(xué)歷。

7.“相片”一律用近期小二寸兔冠正面半身照。

1.申請人狀況

姓名性別民族

專業(yè)技術(shù)職

出生日期年月日

務(wù)任職資格

身份證號

所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷

□家庭地址及郵編健康狀況

業(yè)務(wù)水平考核機

構(gòu)或組織名稱、

考核培訓(xùn)時間及

成果

何時何地因何種

原因受過何種懲

罰或處分

其他要闡明

的問題

時間單位技術(shù)職務(wù)證明人

個

人

工

作

經(jīng)

歷

注：個人工作經(jīng)歷欄如不移，請自行另附頁。

2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供獲得《醫(yī)師資格證書》后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）

申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)

申請執(zhí)業(yè)級別

類別范圍

申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)機構(gòu)登記

名稱號

申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)

地址

擬在該機構(gòu)

郵政編碼單位電話

執(zhí)業(yè)時間

本人意見

申請人簽字：年月日

意見：

擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)

意見負責(zé)人：

印章

年月日

與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)

聘任（勞動）

協(xié)議附本

執(zhí)業(yè)級別：意見：

執(zhí)業(yè)類別：

執(zhí)業(yè)范圍：負責(zé)人：

衛(wèi)生計生行政

部門意見執(zhí)業(yè)地點：

章

年月日

3.醫(yī)師變更

擬變更注冊事項：

申請變更注冊理由：

申請人簽字：年月日

原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍

原執(zhí)業(yè)機構(gòu)機構(gòu)登單位

名稱記號電話

郵政編碼地址

擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍

擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)機構(gòu)登單位

名稱記號電話

郵政編碼地址

意見：

擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)

意見

負責(zé)人：

印章

年月日

執(zhí)業(yè)級別：意見：

執(zhí)業(yè)類別：

擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)執(zhí)業(yè)范圍：負責(zé)人：

生計生行政部

門意見執(zhí)業(yè)地點：

印章

年月日

4.多機構(gòu)立案

擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)

機構(gòu)登記號

名稱

機構(gòu)地址

郵政編碼單位電話

有效期開始時間有效期結(jié)束時間

意見：

擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)

意見