放射診療許可

申請表

申請項目____________________

申請單位

申請日期____________________

青島市衛(wèi)生健康委員會制

填寫說明

一、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。

二、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名，并且與醫(yī)療

機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的法定代表人為同一人；非法人的單位，

則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名；如醫(yī)疔機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的法定代

表人與主要負(fù)責(zé)人不是同一人的，此處填寫“法定代表人”。

三、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用

A4紙打印。

四、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。

五、凡文字后有口者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打J。

六、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、

加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

七、非密封型放射住同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作

場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)

標(biāo)準(zhǔn)計算得出。

九、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大

使用量。

十、申請單位意見：負(fù)責(zé)人簽字為黑色或藍(lán)黑色鋼筆、碳素筆手簽

字。

十一、申請表及所有材料一式二份。

放射診療許可申請表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人

負(fù)責(zé)人身份證號

地址郵編

聯(lián)系人聯(lián)系電話

中請許可類別初中請口校驗口SfflSI

機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)

放射診療許可證號（校驗時填寫）

放射治療口

立體定向（X刀）治療口鉆-60機(jī)治療口

立體定向（Y刀）治療口后裝治療口

醫(yī)用加速器治療口深部X射線機(jī)治療口

質(zhì)子治療口敷貼治療口

中了治疔口重離了治療口

申其他放射治療項目口

請核醫(yī)學(xué)口

PET影像診斷口Y骨密度測量口

許

CT-PET影像診斷口籽粒插植治療口

可SPECT影像診斷口放射性藥物治療口

項Y相機(jī)影像診斷口其他核醫(yī)學(xué)診療項目口

目介入放射學(xué)V

DSA介入放射診療V其他影像設(shè)備介入放射診療口

X射線影像診斷V

X射線CT影像診斷V乳腺X射線影像診斷口

CR影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷口

DR影像診斷口牙科X射線影像診斷口

其它X射線影像診斷口

初申請：校驗：

□1.放射診療許可申請表；ZIL放射診療許可申請表；

□2.《放射診療許可證》正、副本原件及

□2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本或《設(shè)

復(fù)印件；

置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》；ZI3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件；

□3.放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及n4.放射診療設(shè)備清單：

提其任職資格證書；口5.放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表；

交□4.放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控□6.校驗周期內(nèi)放射工作人員職業(yè)健康

資制設(shè)備清單；檢查報告；

料□7.校驗周期內(nèi)放射工作人員個人劑量

□5.近一年內(nèi)的放射診療設(shè)備放射防

監(jiān)測報告；

護(hù)、性能檢測報告;□8.校驗周期內(nèi)放射工作人員教育培訓(xùn)

□6.放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格記錄；

證明文件?！?.校驗周期內(nèi)放射診療設(shè)備性能與輻

射工作場所的檢測報告；

□io.放射事件發(fā)生與處理情;兄；

ZI11.校驗周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)。

裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號t要參數(shù)所在場所

射

線

裝

置

最大等效年最大等效日

核素名稱用途物理狀態(tài)操作場所

操作量(Bq)操作量(Bq)

非密

封型

放射

性同

位素

工作場所甲級乙級丙級

級別(個數(shù))□()□()□(：'

核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所

密封

型放

射性

同位

素

放射源

編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家核素名活度活度測所在場所

稱(Bq)量日期

含密

封源

裝置

承諾書

我單位承諾本次申請?zhí)峤坏纳暾埍碇兴陥蟮膬?nèi)容和所附資料、文件、

申請證件（復(fù)印件與原件一致）均真實(shí)、合法、有效，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)

相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

單位

意見

負(fù)責(zé)人（簽字）申請單位（公章）

年月日

發(fā)證

日期：年月日

口期

及編編號：青衛(wèi)放證字（）第號

號

經(jīng)辦人（委托代理人）證明

委托人：

經(jīng)辦人（被委托人）：

聯(lián)系電話（手機(jī)）：

（委托）辦理事項：

委托時限：

■\

經(jīng)辦人居民身份證復(fù)印件（正面）經(jīng)辦人居民身份證復(fù)印件（背面）

身份證復(fù)印件上蓋有單位印章