演講人：日期:腎功能衰竭透析護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)指南目錄CATALOGUE01透析治療基礎(chǔ)概述02透析操作規(guī)范流程03并發(fā)癥預(yù)防與處理04?？谱o(hù)理評(píng)估要點(diǎn)05患者健康管理策略06培訓(xùn)質(zhì)量保障機(jī)制PART01透析治療基礎(chǔ)概述腎功能衰竭病理機(jī)制腎功能衰竭時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降，導(dǎo)致代謝廢物（如尿素、肌酐）無(wú)法有效排出，引發(fā)氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)紊亂。腎小球?yàn)V過(guò)功能喪失腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少，導(dǎo)致貧血；活性維生素D合成不足，引發(fā)鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。內(nèi)分泌功能異常腎小管重吸收和分泌功能受損，導(dǎo)致鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)失衡，以及酸堿平衡失調(diào)（如代謝性酸中毒）。腎小管功能障礙010302腎臟排水排鈉能力下降，導(dǎo)致血容量增加，進(jìn)而加重心臟負(fù)荷和系統(tǒng)性高血壓。水鈉潴留與高血壓04尿毒癥癥狀明顯：如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、嚴(yán)重瘙癢等，且血肌酐＞707μmol/L或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜15ml/min。適應(yīng)癥嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂：如高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH＜7.2）危及生命時(shí)需緊急透析。容量負(fù)荷過(guò)重：如急性肺水腫、頑固性心力衰竭，且利尿劑治療無(wú)效時(shí)。絕對(duì)禁忌：嚴(yán)重出血傾向（如顱內(nèi)出血）、血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定（如休克未糾正）。禁忌癥相對(duì)禁忌：晚期惡性腫瘤、不可逆性多器官衰竭，需結(jié)合患者生存質(zhì)量綜合評(píng)估。透析適應(yīng)癥與禁忌癥血液透析與腹膜透析模式技術(shù)要點(diǎn)需建立血管通路（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管），每周3次、每次4小時(shí)，依賴透析機(jī)及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員操作。原理通過(guò)體外循環(huán)將血液引入透析器，利用半透膜和透析液進(jìn)行溶質(zhì)交換，清除小分子毒素（如尿素）和多余水分。原理利用腹膜作為半透膜，通過(guò)腹腔內(nèi)灌注透析液，依賴濃度梯度實(shí)現(xiàn)溶質(zhì)清除和超濾，適合居家操作。技術(shù)要點(diǎn)需植入腹膜透析導(dǎo)管，分為持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）和自動(dòng)化腹膜透析（APD），每日交換透析液3-5次。血液透析與腹膜透析模式模式選擇依據(jù)HD優(yōu)勢(shì)：效率高、適用于急性腎損傷或高代謝狀態(tài)患者；PD優(yōu)勢(shì)：保護(hù)殘余腎功能、心血管穩(wěn)定性好，適合兒童或老年患者。血液透析與腹膜透析模式PART02透析操作規(guī)范流程患者全面評(píng)估檢查透析機(jī)自檢狀態(tài)、管路密閉性、透析器型號(hào)匹配性，確保A/B濃縮液濃度正確，備齊抗凝劑（如肝素）及急救藥品（如生理鹽水、腎上腺素）。設(shè)備與耗材準(zhǔn)備環(huán)境與患者準(zhǔn)備消毒治療區(qū)域，指導(dǎo)患者排空膀胱，協(xié)助取舒適體位，暴露血管通路部位，并再次核對(duì)治療參數(shù)醫(yī)囑。包括生命體征監(jiān)測(cè)（血壓、心率、體溫）、體重測(cè)量、血管通路檢查（如動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч芡〞承栽u(píng)估），并記錄水腫程度及尿量變化。需排除禁忌癥如嚴(yán)重低血壓或活動(dòng)性出血。透析前評(píng)估與準(zhǔn)備嚴(yán)格無(wú)菌操作下穿刺動(dòng)靜脈瘺或連接中心靜脈導(dǎo)管，確保血流方向正確，避免空氣進(jìn)入管路。初始血流速度宜從低值（如100-150ml/min）逐步上調(diào)至目標(biāo)值。上機(jī)操作與參數(shù)設(shè)定血管通路連接根據(jù)患者干體重、超濾目標(biāo)設(shè)定脫水量及速率（通常不超過(guò)體重的3%-5%），調(diào)整透析液流量（500-800ml/min）、溫度（36-37℃）及鈉離子濃度梯度?？鼓齽﹦┝啃鑲€(gè)體化，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）。治療參數(shù)設(shè)定持續(xù)觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化，警惕凝血或溶血跡象。若出現(xiàn)肌肉痙攣或低血壓，立即降低超濾率或暫停超濾，補(bǔ)充生理鹽水。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與調(diào)整下機(jī)操作及管路處理回血與管路撤離治療結(jié)束時(shí)以生理鹽水回輸血液，控制回輸速度防止心力衰竭。夾閉管路后先拔動(dòng)脈端再拔靜脈端，壓迫穿刺點(diǎn)止血（動(dòng)靜脈瘺需加壓包扎30分鐘以上）?；颊吆罄m(xù)護(hù)理監(jiān)測(cè)血壓至穩(wěn)定狀態(tài)，評(píng)估有無(wú)失衡綜合征（如頭痛、嘔吐），指導(dǎo)飲食限水限鉀，預(yù)約下次治療時(shí)間。血管通路部位24小時(shí)內(nèi)避免沾水或負(fù)重。設(shè)備終末處理透析機(jī)執(zhí)行熱消毒或化學(xué)消毒程序，廢棄管路及透析器按醫(yī)療廢物分類處置。記錄治療參數(shù)、并發(fā)癥及患者反應(yīng)，并簽字確認(rèn)。PART03并發(fā)癥預(yù)防與處理透析過(guò)程中需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率及血氧飽和度，尤其關(guān)注收縮壓下降趨勢(shì)，若收縮壓低于90mmHg或較基線下降超過(guò)20mmHg，應(yīng)立即采取干預(yù)措施。低血壓/失衡綜合征應(yīng)對(duì)密切監(jiān)測(cè)生命體征根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整超濾率、鈉濃度及透析液溫度，采用可調(diào)鈉模式或低溫透析液（35-36℃）以減少血管擴(kuò)張反應(yīng)，預(yù)防低血壓發(fā)生。調(diào)整透析參數(shù)出現(xiàn)低血壓時(shí)，迅速降低超濾率、抬高下肢，必要時(shí)暫停透析并靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，同時(shí)評(píng)估是否需終止當(dāng)次治療。體位管理與補(bǔ)液支持血管通路并發(fā)癥管理內(nèi)瘺血栓形成預(yù)防每日評(píng)估內(nèi)瘺震顫及雜音，指導(dǎo)患者避免壓迫肢體，透析后正確壓迫止血（壓力以止血且不影響血流為度），高?；颊呖深A(yù)防性使用抗凝藥物。導(dǎo)管相關(guān)血流感染控制血管狹窄干預(yù)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，導(dǎo)管出口處定期消毒并覆蓋透氣敷料，出現(xiàn)發(fā)熱或局部紅腫時(shí)立即留取血培養(yǎng)，并經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。定期超聲監(jiān)測(cè)血管通路血流速，發(fā)現(xiàn)流速下降超過(guò)20%時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診介入治療，避免完全閉塞導(dǎo)致透析中斷。123透析機(jī)每次使用后執(zhí)行熱消毒程序，治療區(qū)域每日紫外線空氣消毒，地面及物表采用含氯消毒劑擦拭，杜絕交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境與設(shè)備消毒醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后必須執(zhí)行“七步洗手法”，操作中佩戴手套、口罩及隔離衣，穿刺或處理導(dǎo)管時(shí)需加戴無(wú)菌手套。手衛(wèi)生與個(gè)人防護(hù)指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，透析當(dāng)日避免淋濕穿刺部位，出現(xiàn)發(fā)熱或寒戰(zhàn)等癥狀時(shí)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，確保早期識(shí)別感染征象?；颊呓】敌谈腥痉揽仃P(guān)鍵措施PART04專科護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)03生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)02心率與血氧飽和度追蹤實(shí)時(shí)觀察心律失常風(fēng)險(xiǎn)，尤其關(guān)注高鉀血癥導(dǎo)致的心率異常，同步監(jiān)測(cè)血氧以評(píng)估心肺功能狀態(tài)。體溫異常預(yù)警透析中體溫升高可能提示感染或熱原反應(yīng)，需立即排查導(dǎo)管相關(guān)性感染或透析液污染問(wèn)題。01血壓波動(dòng)分析需密切監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中收縮壓與舒張壓變化，警惕低血壓或高血壓危象，結(jié)合超濾率調(diào)整脫水量。血管通路功能評(píng)估導(dǎo)管出口處感染篩查每日檢查導(dǎo)管周圍皮膚紅腫、滲液情況，規(guī)范消毒流程，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。血流量不足排查透析機(jī)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)合臨床評(píng)估，若血流量低于閾值需檢查管路扭曲、導(dǎo)管位置或纖維鞘形成。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺觸診與聽(tīng)診通過(guò)震顫強(qiáng)度、血管雜音判斷通路通暢性，發(fā)現(xiàn)減弱或消失需警惕血栓形成，及時(shí)介入超聲檢查。030201體液平衡精準(zhǔn)計(jì)算綜合臨床體征（如水腫程度、肺部濕啰音）與生物電阻抗數(shù)據(jù)，個(gè)體化調(diào)整目標(biāo)脫水量。干體重動(dòng)態(tài)校準(zhǔn)指導(dǎo)患者限鹽限水，記錄每日體重增幅不超過(guò)干體重的3%-5%，避免容量負(fù)荷過(guò)重。透析間期體重增長(zhǎng)控制根據(jù)患者耐受性選擇階梯式或線性超濾模式，減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)，確保有效容量清除。超濾曲線優(yōu)化PART05患者健康管理策略限制鈉鹽與鉀攝入嚴(yán)格控制每日鈉鹽攝入量低于2g，避免高鉀食物如香蕉、土豆，以防電解質(zhì)紊亂引發(fā)心律失?；蛩[。建議采用蒸煮烹飪方式替代腌制食品。優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充與磷控制每日蛋白質(zhì)攝入量按體重計(jì)算（1.2g/kg），優(yōu)先選擇雞蛋、瘦肉等生物價(jià)高的蛋白，同時(shí)限制動(dòng)物內(nèi)臟等高磷食物，必要時(shí)搭配磷結(jié)合劑使用。液體攝入精準(zhǔn)管理根據(jù)尿量及透析頻率制定個(gè)性化液體限制方案（通常為前一日尿量+500ml），指導(dǎo)患者使用帶刻度水杯并記錄每日飲水量，避免透析間期體重增長(zhǎng)超過(guò)干體重的5%。飲食與液體攝入指導(dǎo)用藥依從性督導(dǎo)免疫抑制劑與降壓藥規(guī)范使用強(qiáng)調(diào)按時(shí)服用環(huán)孢素、他克莫司等藥物的重要性，通過(guò)設(shè)置手機(jī)提醒或分藥盒輔助記憶；血壓監(jiān)測(cè)需每日早晚各一次，動(dòng)態(tài)調(diào)整降壓藥劑量以維持靶目標(biāo)值。030201EPO與鐵劑聯(lián)合治療監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血紅蛋白水平（目標(biāo)110-120g/L），指導(dǎo)患者掌握皮下注射EPO的技巧，同時(shí)口服鐵劑需與鈣劑錯(cuò)開(kāi)服用以提升吸收率。藥物不良反應(yīng)識(shí)別培訓(xùn)患者識(shí)別糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的血糖升高癥狀，以及利尿劑引起的低鉀表現(xiàn)（如肌無(wú)力），建立緊急聯(lián)系醫(yī)護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程。居家自我護(hù)理培訓(xùn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)技術(shù)每日觸診瘺管震顫并聽(tīng)診雜音，避免壓迫或提重物；教會(huì)患者使用無(wú)菌敷料處理穿刺點(diǎn)出血，洗澡時(shí)采用防水保護(hù)套。透析導(dǎo)管感染預(yù)防嚴(yán)格遵循導(dǎo)管出口處消毒流程（碘伏環(huán)形消毒＞5cm），保持敷料干燥，出現(xiàn)紅腫、滲液時(shí)立即就醫(yī)。體重與癥狀日記記錄配備智能體重秤自動(dòng)同步數(shù)據(jù)，要求記錄每日晨起空腹體重及下肢水腫、呼吸困難等容量負(fù)荷癥狀，作為調(diào)整透析方案的依據(jù)。PART06培訓(xùn)質(zhì)量保障機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)化操作流程考核設(shè)置透析機(jī)報(bào)警、電源中斷等突發(fā)故障場(chǎng)景，考核護(hù)理人員對(duì)設(shè)備異常情況的快速識(shí)別和應(yīng)急處置能力。設(shè)備故障模擬處理感染控制專項(xiàng)評(píng)估重點(diǎn)考核手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、醫(yī)療廢物處理等感染控制環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況，降低透析相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)模擬真實(shí)透析操作環(huán)境，對(duì)護(hù)理人員的穿刺技術(shù)、管路連接、參數(shù)設(shè)置等關(guān)鍵步驟進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分，確保操作規(guī)范性和安全性。操作技能模擬考核急性并發(fā)癥情景模擬設(shè)計(jì)低血壓、肌肉痙攣、過(guò)敏反應(yīng)等透析常見(jiàn)急性并發(fā)癥的處置演練，強(qiáng)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作和急救藥品使用能力。血管通路突發(fā)事件處理群體性突發(fā)事件應(yīng)對(duì)應(yīng)急場(chǎng)景演練設(shè)計(jì)模擬導(dǎo)管脫落、內(nèi)瘺出血等血管通路緊急情況，訓(xùn)練護(hù)理人員壓迫止血、臨時(shí)通路建立等應(yīng)急技能。構(gòu)建停電、水處理故障等系統(tǒng)性危機(jī)場(chǎng)景，檢驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)、患者分流安置等綜合處置能力