急性有機磷農(nóng)藥中毒阿托品過量的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，48歲，農(nóng)民，因“口服‘?dāng)硵澄贰笠庾R模糊2小時，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救后轉(zhuǎn)入我院”于2025年6月10日15:00入院?；颊呒覍俅V，患者于當(dāng)日12:30因家庭矛盾口服約150ml敵敵畏，服藥后10分鐘出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有流涎、多汗，隨后意識逐漸模糊，呼之不應(yīng)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“清水5000ml洗胃”“阿托品10mg靜脈推注”“解磷定1.0g靜脈滴注”等搶救措施后，患者意識仍未轉(zhuǎn)清，且出現(xiàn)皮膚潮紅、瞳孔散大，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院急診科。（二）既往史與個人史既往有“高血壓病”病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史。（三）入院查體T39.2℃，P145次/分，R32次/分，BP150/100mmHg，SpO90%（面罩吸氧5L/min）。意識呈淺昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，壓眶反射存在。全身皮膚潮紅、干燥，無汗。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約6mm，對光反射遲鈍?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜干燥，咽部充血。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，未聞及濕啰音。心率145次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腸鳴音減弱，約1次/分。四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：膽堿酯酶活力（CHE）2300U/L（正常參考值4500-13200U/L）；血常規(guī)：WBC15.6×10/L，N88.2%，Hb135g/L，PLT210×10/L；血氣分析（面罩吸氧5L/min）：pH7.32，PaO75mmHg，PaCO35mmHg，BE-6mmol/L；血生化：ALT85U/L，AST72U/L，BUN7.8mmol/L，Cr95μmol/L，K3.2mmol/L，Na148mmol/L，Cl102mmol/L，Glu8.9mmol/L；心肌酶譜：CK280U/L，CK-MB25U/L，TroponinI0.05ng/ml。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺紋理增粗、紊亂，未見明顯實變影；頭顱CT未見明顯出血及梗死灶。3.心電圖：竇性心動過速，心率142次/分，ST-T段未見明顯異常。（五）病情評估患者入院診斷為：1.急性敵敵畏中毒（中度）；2.阿托品過量；3.高血壓病2級（很高危組）；4.代謝性酸中毒；5.低鉀血癥；6.肝功能異常。目前患者存在意識障礙、高熱、心動過速、瞳孔散大、皮膚干燥、腸鳴音減弱等阿托品過x現(xiàn)，同時伴有膽堿酯酶活力降低提示有機磷中毒尚未完全糾正，存在呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腦水腫等潛在風(fēng)險。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識障礙：與有機磷農(nóng)藥中毒及阿托品過量導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。2.體溫過高：與阿托品過量導(dǎo)致散熱減少及中毒反應(yīng)有關(guān)。3.體液不足：與阿托品過量導(dǎo)致口干、皮膚干燥、嘔吐及攝入減少有關(guān)。4.氣體交換受損：與有機磷中毒導(dǎo)致呼吸肌麻痹、肺水腫及阿托品過量引起呼吸急促有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險：與意識障礙、肌張力增高有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：腦水腫、心律失常、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂加重。7.焦慮（家屬）：與患者病情危重、預(yù)后不明有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，24小時內(nèi)意識恢復(fù)至嗜睡狀態(tài)，48小時內(nèi)恢復(fù)清醒。2.患者體溫在24小時內(nèi)降至38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)正常范圍（36.0-37.2℃）。3.患者體液平衡得到維持，24小時出入量基本平衡，皮膚彈性改善，口干癥狀緩解，血鉀水平恢復(fù)正常（3.5-5.5mmol/L）。4.患者氣體交換功能改善，SpO維持在95%以上，呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分，雙肺干啰音消失。5.患者住院期間無墜床、碰撞等意外傷害發(fā)生。6.患者未發(fā)生腦水腫、心律失常、呼吸衰竭等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與控制。7.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施框架針對上述護(hù)理診斷與目標(biāo)，制定以病情監(jiān)測為核心，兼顧對癥支持、并發(fā)癥預(yù)防及心理護(hù)理的綜合護(hù)理措施，具體包括：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及實驗室指標(biāo)；實施降溫、補液、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥護(hù)理；加強呼吸道管理，預(yù)防呼吸衰竭；做好安全防護(hù)，防止意外傷害；密切觀察并發(fā)癥先兆，及時配合醫(yī)生處理；加強與家屬溝通，提供心理支持。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性意識障礙的護(hù)理1.病情監(jiān)測：入科后立即予心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘監(jiān)測意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射、生命體征一次，并詳細(xì)記錄?；颊呷朐簳rGCS評分為8分（E2V2M4），雙側(cè)瞳孔直徑6mm，對光反射遲鈍。16:30（入院后90分鐘）患者GCS評分升至9分（E2V3M4），瞳孔直徑5mm，對光反射較前靈敏；18:00GCS評分10分（E3V3M4），瞳孔直徑4mm，對光反射靈敏；20:00意識轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，GCS評分12分（E3V4M5），能簡單應(yīng)答。2.體位護(hù)理：給予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免劇烈搖晃，防止顱內(nèi)壓波動。3.保持呼吸道通暢：及時清除口腔分泌物，必要時予負(fù)壓吸引?；颊呷朐汉罂谇环置谖镙^少，未行氣管插管，予口咽通氣管置入，保持氣道開放。4.環(huán)境管理：保持病室安靜，光線柔和，減少聲光刺激。室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，促進(jìn)意識恢復(fù)。（二）體溫過高的護(hù)理1.物理降溫：入院時患者體溫39.2℃，立即予溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），重點擦拭頸部、腋窩、腹gu溝等大血管走行處，每30分鐘擦拭一次。同時予冰袋冷敷前額、雙側(cè)頸部，冰袋外裹毛巾，防止凍傷皮膚，每1小時更換一次冷敷部位。16:00患者體溫降至38.8℃，17:00降至38.2℃，18:30降至37.5℃，20:00體溫維持在37.2℃。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑不予退熱藥物，因阿托品過量本身可抑制汗腺分泌，退熱藥物可能加重病情。重點通過物理降溫及促進(jìn)散熱來控制體溫。3.水分補充：鼓勵患者多飲水（意識清醒后），若患者無法自行飲水，遵醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，每日2次，補充水分及能量，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出。4.體溫監(jiān)測：每30分鐘測量體溫一次，直至體溫降至38.5℃以下，改為每1小時測量一次，體溫穩(wěn)定后每4小時測量一次。準(zhǔn)確記錄體溫變化趨勢，及時調(diào)整降溫措施。（三）體液不足的護(hù)理1.出入量監(jiān)測：嚴(yán)格記錄24小時出入量，包括飲水量、靜脈輸液量、嘔吐量、尿量及汗液量。患者入院后前6小時尿量約200ml，顏色深黃，提示體液不足。遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜脈滴注，隨后予5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注，滴速60滴/分。2.口腔護(hù)理：每2小時進(jìn)行口腔護(hù)理一次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔濕潤，緩解口干癥狀。觀察口腔黏膜有無破損、潰瘍，防止感染。3.皮膚護(hù)理：觀察皮膚彈性、濕度及顏色，患者入院時皮膚潮紅、干燥，彈性差。通過補液及皮膚護(hù)理，18:00皮膚彈性較前改善，干燥癥狀緩解。每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔，促進(jìn)血液循環(huán)。4.電解質(zhì)監(jiān)測：遵醫(yī)囑每4小時復(fù)查血鉀、血鈉、血氯一次，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補液方案。入院時血鉀3.2mmol/L，予補鉀治療后，18:00復(fù)查血鉀3.5mmol/L，24:00復(fù)查血鉀3.6mmol/L，電解質(zhì)水平逐漸恢復(fù)正常。（四）氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理：持續(xù)面罩吸氧，氧流量5-6L/min，監(jiān)測SpO變化，維持SpO在95%以上。若SpO低于93%，及時調(diào)整氧流量或改為鼻導(dǎo)管吸氧，必要時準(zhǔn)備氣管插管及呼吸機?；颊呷朐汉骃pO波動在90%-93%，經(jīng)調(diào)整氧流量至6L/min后，SpO升至95%以上并維持穩(wěn)定。2.呼吸監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，每15-30分鐘記錄一次。患者入院時呼吸32次/分，呼吸急促，經(jīng)治療后18:00呼吸降至24次/分，24:00降至20次/分，呼吸逐漸平穩(wěn)。3.肺部聽診：每2小時聽診雙肺呼吸音一次，觀察有無干濕啰音變化。入院時雙肺可聞及散在干啰音，18:00干啰音減少，24:00雙肺呼吸音清晰，未聞及干啰音。4.血氣分析監(jiān)測：遵醫(yī)囑每6小時復(fù)查血氣分析一次，了解酸堿平衡及氧合情況。入院時血氣分析pH7.32，PaO75mmHg，PaCO35mmHg，BE-6mmol/L；18:00復(fù)查pH7.35，PaO85mmHg，PaCO38mmHg，BE-4mmol/L；24:00復(fù)查血氣分析各項指標(biāo)恢復(fù)正常。（五）有受傷風(fēng)險的護(hù)理1.安全防護(hù)：予床欄拉起，防止患者墜床。患者意識障礙期間，避免自行下床活動，必要時予約束帶適當(dāng)約束（約束帶松緊以能伸入一指為宜），約束部位墊軟墊，防止皮膚損傷。每15分鐘檢查約束帶松緊度及約束部位皮膚情況。2.環(huán)境安全：清除病室內(nèi)障礙物，保持地面干燥，防止患者滑倒。床頭桌放置物品簡潔，避免尖銳、易碎物品，防止患者碰撞受傷。3.病情觀察：密切觀察患者肌張力變化，患者入院時四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，防止患者因肢體強直導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物（地西泮5mg肌內(nèi)注射），緩解肌張力增高，17:00患者肌張力恢復(fù)正常。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.腦水腫的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏減慢等腦水腫先兆癥狀，監(jiān)測顱內(nèi)壓（必要時）。遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每8小時一次，預(yù)防腦水腫。患者住院期間未出現(xiàn)腦水腫表現(xiàn)。2.心律失常的監(jiān)測與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常?；颊呷朐簳r竇性心動過速，心率145次/分，經(jīng)補液、糾正電解質(zhì)紊亂及阿托品減量后，心率逐漸下降，18:00心率120次/分，24:00心率95次/分，未出現(xiàn)其他心律失常。3.呼吸衰竭的預(yù)防與護(hù)理：備好氣管插管包、呼吸機及急救藥品，若患者出現(xiàn)呼吸頻率減慢、節(jié)律異常、SpO持續(xù)下降等呼吸衰竭表現(xiàn)，立即配合醫(yī)生行氣管插管及機械通氣?；颊咦≡浩陂g呼吸功能逐漸改善，未發(fā)生呼吸衰竭。4.肝功能異常的護(hù)理：遵醫(yī)囑予還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日一次，保護(hù)肝細(xì)胞。每24小時復(fù)查肝功能一次，觀察ALT、AST變化。入院時ALT85U/L，AST72U/L；48小時后復(fù)查ALT60U/L，AST55U/L，肝功能逐漸恢復(fù)。（七）家屬心理護(hù)理1.溝通與告知：患者入院后，及時與家屬溝通病情，告知目前診斷、治療方案及預(yù)后情況，緩解家屬焦慮情緒。每2小時向家屬反饋一次患者病情變化，讓家屬了解治療x。2.心理支持：耐心傾聽家屬的訴求，給予心理安慰，鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心感受。向家屬講解有機磷農(nóng)藥中毒及阿托品過量的相關(guān)知識，讓家屬了解護(hù)理措施的目的和重要性，取得家屬配合。3.提供便利：為家屬提供休息場所，告知家屬探視時間及注意事項，方便家屬探視患者。鼓勵家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助患者飲水、擦拭皮膚等，增強家屬的信心。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情監(jiān)測及時準(zhǔn)確：通過密切監(jiān)測意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及實驗室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，根據(jù)患者瞳孔逐漸縮小、意識轉(zhuǎn)清等表現(xiàn)，及時提示醫(yī)生減少阿托品用量，避免了阿托品過量進(jìn)一步加重。2.對癥護(hù)理措施有效：針對患者高熱、體液不足、氣體交換受損等問題，采取了物理降溫、補液、氧療等護(hù)理措施，有效改善了患者的癥狀?；颊唧w溫在24小時內(nèi)降至正常，體液平衡得到維持，呼吸功能逐漸恢復(fù)。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過密切觀察并發(fā)癥先兆，及時采取預(yù)防措施，患者未發(fā)生腦水腫、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，提高了治療成功率。4.心理護(hù)理效果良好：通過與家屬的有效溝通和心理支持，家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理，為患者的康復(fù)創(chuàng)造了良好的心理環(huán)境。（二）護(hù)理不足之處1.阿托品劑量調(diào)整的觀察經(jīng)驗不足：在患者入院初期，對阿托品過量與有機磷中毒癥狀的鑒別不夠迅速，雖然通過監(jiān)測瞳孔、皮膚、心率等指標(biāo)及時發(fā)現(xiàn)了阿托品過量，但在判斷阿托品減量的時機和幅度上，仍需進(jìn)一步積累經(jīng)驗。2.患者營養(yǎng)支持不足：患者入院后因意識障礙及口干癥狀，早期營養(yǎng)攝入較少，主要依靠靜脈補液維持，未能及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可能影響患者的恢復(fù)速度。3.健康宣教不夠全面：在患者意識恢復(fù)后，對患者及家屬的健康宣教主要集中在農(nóng)藥中毒的預(yù)防上，對高血壓病的管理及后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，不利于患者出院后的長期健康管理。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強專業(yè)知識培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)急性有機磷農(nóng)藥中毒的診治x及阿托品用藥護(hù)理要點，通過案例分析、模擬演練等方式，提高護(hù)士對阿托品過量與有機磷中毒癥狀的鑒別能力及劑量調(diào)整的觀察能力，確保在臨床護(hù)理中能夠及時、準(zhǔn)確地判斷病情變化。2.優(yōu)化營養(yǎng)支持方案：對于意識障礙患者，在病情允許的情況下，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如鼻飼流質(zhì)飲食，根據(jù)患者的消化情況逐漸調(diào)整鼻飼量和種類，保證患者獲得足夠的營養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。同時，加強鼻飼護(hù)理，防止誤吸、腹脹等并發(fā)癥。3.完善健康宣教內(nèi)容：制定個性化的健康宣教計劃，