急性氰化物中毒高鐵血紅蛋白血癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，農(nóng)民，因“口服不明液體后意識障礙1小時”于2025年5月20日15:30急診入院?；颊呒覍俅V，患者1小時前在自家果園誤將盛放氰化物的塑料瓶當作農(nóng)藥稀釋液口服，量約50ml，服藥后5分鐘出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，隨后意識逐漸模糊，呼之不應，家屬立即撥打120急救電hua送入我院。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。（二）入院時病情評估1.意識狀態(tài)：患者呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（睜眼1分，語言1分，運動4分），對疼痛刺激有肢體回縮反應，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。2.生命體征：體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度82%（鼻導管吸氧5L/min下）。3.皮膚黏膜：全身皮膚黏膜呈櫻桃紅色，口唇、甲床發(fā)紺不明顯，四肢末梢濕冷，無黃染、皮疹及出血點。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律尚齊，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，毛細血管充盈時間延長至3秒。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。7.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力增高，腱反射亢進，病理征未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，淋巴細胞百分比9.5%，紅細胞計數(shù)5.2×1012/L，血紅蛋白158g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖8.9mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，碳酸氫根18mmol/L。3.血氣分析（鼻導管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-6.5mmol/L，SaO?83%，高鐵血紅蛋白濃度（MetHb）35%。4.凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，國際標準化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.5mg/L。5.心電圖：竇性心動過速，心率126次/分，ST-T段未見明顯異常。6.胸部CT：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮肺水腫改變。7.毒物檢測：嘔吐物及胃液中檢出氰化物成分，濃度為12.5mg/L。（四）診斷與病情分級根據(jù)患者誤服氰化物病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.急性氰化物中毒（中度）；2.高鐵血紅蛋白血癥（中度，MetHb35%）；3.急性肺水腫；4.代謝性酸中毒；5.低鉀血癥。病情分級：參照急性氰化物中毒診斷標準，患者出現(xiàn)意識障礙（淺昏迷）、呼吸急促、循環(huán)不穩(wěn)定，高鐵血紅蛋白濃度35%，屬于中度中毒。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與氰化物抑制細胞呼吸酶導致組織缺氧、急性肺水腫有關。2.意識障礙與氰化物中毒導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關。3.體液不足與嘔吐、攝入減少有關。4.電解質(zhì)紊亂與嘔吐、代謝性酸中毒有關，主要為低鉀血癥。5.有感染的危險與意識障礙、嘔吐物誤吸、留置導管有關。6.焦慮/恐懼與患者家屬對病情嚴重程度不了解、擔心預后有關。（二）護理目標1.短期目標（入院24小時內(nèi)）：意識狀態(tài)改善，GCS評分提高至10分以上，意識轉(zhuǎn)為嗜睡或清醒。生命體征趨于穩(wěn)定，脈搏降至100次/分以下，呼吸頻率18-24次/分，血壓維持在100/60mmHg以上，血氧飽和度在面罩吸氧下維持在95%以上。高鐵血紅蛋白濃度降至15%以下，血氣分析pH值恢復至7.35-7.45，BE值接近正常范圍。血鉀水平恢復至3.5-5.5mmol/L。嘔吐停止，尿量維持在30ml/h以上，體液不足得到糾正。2.長期目標（入院7天內(nèi)）：意識完全清醒，GCS評分15分，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。急性肺水腫消退，雙肺濕啰音消失，胸部CT顯示肺部炎癥吸收。各項生化指標、凝血功能恢復正常，無感染、多器官功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍僬莆占毙郧杌镏卸镜念A防知識及急救要點，焦慮/恐懼情緒緩解。（三）護理措施計劃1.病情監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征、血氧飽和度、心電圖，每15-30分鐘記錄一次；每2-4小時復查血氣分析、高鐵血紅蛋白濃度、電解質(zhì)、血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。2.氧療與呼吸支持：立即給予高流量面罩吸氧（8-10L/min），密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化，若出現(xiàn)呼吸衰竭，及時行氣管插管機械通氣。3.解毒劑應用護理：嚴格按照醫(yī)囑給予亞甲藍、硫代硫酸鈉等解毒劑，觀察用藥后反應，如皮膚顏色變化、意識狀態(tài)改善情況及有無藥物不良反應。4.胃腸道凈化護理：協(xié)助醫(yī)生進行洗胃、導瀉治療，觀察嘔吐物、排泄物的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。5.液體復蘇與電解質(zhì)糾正：建立兩條靜脈通路，快速補充晶體液糾正體液不足，根據(jù)血鉀結(jié)果靜脈補鉀，維持電解質(zhì)平衡。6.并發(fā)癥預防與護理：加強口腔護理、皮膚護理，定時翻身拍背，預防壓瘡及肺部感染；妥善固定各種留置導管，嚴格執(zhí)行無菌操作，預防導管相關感染。7.心理護理：及時與家屬溝通病情變化及治療x，給予心理支持，緩解其焦慮/恐懼情緒。三、護理過程與干預措施（一）緊急搶救與初期護理（入院0-6小時）患者入院后立即送入急診搶救室，啟動急性中毒搶救預案。迅速給予高流量面罩吸氧（10L/min），血氧飽和度逐漸升至88%。建立兩條靜脈通路，一條用于輸注解毒劑，另一條用于液體復蘇及糾正電解質(zhì)紊亂。協(xié)助醫(yī)生進行經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，參數(shù)設置：潮氣量6ml/kg，呼吸頻率18次/分，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?60%，插管后血氧飽和度升至95%。遵醫(yī)囑立即給予洗胃治療，使用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，洗胃過程中患者出現(xiàn)劇烈嘔吐，及時清除嘔吐物，防止誤吸，洗胃總量約5000ml，直至洗出液澄清無味。洗胃后經(jīng)胃管注入20%甘露醇250ml導瀉，觀察排便情況，于入院后4小時患者排出稀水樣便1次，量約300ml。解毒劑應用：入院后30分鐘遵醫(yī)囑給予1%亞甲藍50ml（1-2mg/kg）加入5%葡萄糖注射液20ml中緩慢靜脈推注，推注時間約15分鐘，推注過程中密切觀察患者心率、血壓變化，未出現(xiàn)心律失常、血壓下降等不良反應。推注完畢后1小時復查高鐵血紅蛋白濃度降至22%。隨后給予硫代硫酸鈉12.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，滴注時間約30分鐘，滴注過程順利。液體復蘇與電解質(zhì)糾正：入院時查血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈滴注，滴注速度控制在40滴/分。同時快速輸注乳酸林格液500ml，補充血容量，改善循環(huán)。入院后2小時復查血鉀3.5mmol/L，血壓升至105/65mmHg，脈搏降至110次/分。病情監(jiān)測：每15分鐘監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征、血氧飽和度、心電圖，記錄尿量。入院后1小時患者GCS評分升至8分（睜眼2分，語言2分，運動4分），對疼痛刺激有睜眼反應；入院后3小時GCS評分升至10分（睜眼3分，語言3分，運動4分），可發(fā)出簡單音節(jié)。入院后6小時復查血氣分析：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-2.5mmol/L，SaO?96%，高鐵血紅蛋白濃度降至12%；電解質(zhì)：血鉀3.6mmol/L，血鈉137mmol/L，血氯100mmol/L。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院6-24小時）患者意識逐漸清醒，入院后8小時GCS評分13分（睜眼4分，語言4分，運動5分），能簡單回答問題，訴頭暈、乏力。呼吸機參數(shù)調(diào)整為FiO?40%，PEEP4-H?O，血氧飽和度維持在96%-98%。繼續(xù)給予硫代硫酸鈉12.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每12小時一次，共使用2次。液體管理：根據(jù)尿量及血壓情況調(diào)整輸液速度，維持尿量在30-50ml/h。入院后12小時患者尿量達800ml，補液量逐漸減少，給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，促進毒物代謝。并發(fā)癥預防：加強氣管插管護理，每2小時吸痰一次，吸痰前給予高濃度吸氧，吸痰時間不超過15秒，嚴格執(zhí)行無菌操作，痰液為白色黏痰，量中等。定時翻身拍背，每2小時一次，預防壓瘡及肺部感染。口腔護理每4小時一次，使用氯己定漱口液，保持口腔清潔。實驗室檢查復查：入院后12小時復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.3×10?/L，中性粒細胞百分比78.5%；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，血糖6.5mmol/L；凝血功能正常。入院后24小時復查血氣分析：pH7.40，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.0mmol/L，高鐵血紅蛋白濃度降至5%；胸部CT：雙肺下葉斑片狀影較前明顯吸收；電解質(zhì)、肝腎功能均恢復正常。（三）恢復期護理（入院24小時-7天）入院后28小時患者意識完全清醒，GCS評分15分，自主呼吸平穩(wěn)，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧3L/min，血氧飽和度維持在97%以上。拔除胃管，開始進少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，患者無惡心、嘔吐、腹脹等不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。解毒劑停用：入院后36小時復查高鐵血紅蛋白濃度3%，遵醫(yī)囑停用硫代硫酸鈉。繼續(xù)給予營養(yǎng)支持，靜脈輸注復方氨基酸、脂肪乳等，促進機體恢復?；顒又笇В喝朐汉?8小時患者可在床上坐起，協(xié)助其進行四肢活動，預防下肢深靜脈血栓形成。入院后3天可在床邊站立、行走，逐漸增加活動量，患者無頭暈、乏力等不適。并發(fā)癥觀察與護理：入院后3天患者出現(xiàn)低熱，體溫37.8℃，復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比75%，考慮為吸收熱，給予物理降溫，多飲水，體溫逐漸降至正常。加強皮膚護理，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。心理護理：患者清醒后對中毒事件感到恐懼、自責，護士主動與患者溝通，耐心傾聽其感受，給予心理疏導，講解疾病的恢復過程，鼓勵其樹立信心。同時與家屬溝通，告知病情恢復良好，緩解家屬的焦慮情緒，家屬能積極配合治療護理。健康宣教：向患者及家屬講解急性氰化物中毒的危害、預防措施，如妥善存放有毒物品，避免誤服；一旦發(fā)生誤服，立即催吐并及時送往醫(yī)院救治。告知患者出院后注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，1個月后復查肝腎功能。入院后7天，患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，二便通暢。復查胸部CT：雙肺下葉炎癥完全吸收；各項實驗室檢查均正常。無并發(fā)癥發(fā)生，遵醫(yī)囑出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.急救反應迅速：患者入院后立即啟動急性中毒搶救預案，迅速建立靜脈通路、給予氧療、氣管插管機械通氣等急救措施，為后續(xù)治療爭取了時間，有效改善了患者的缺氧狀態(tài)。2.病情監(jiān)測嚴密：在搶救及治療過程中，密切監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征、血氧飽和度、血氣分析、高鐵血紅蛋白濃度等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準確依據(jù)。例如，在使用亞甲藍后1小時及時復查高鐵血紅蛋白濃度，發(fā)現(xiàn)其降至22%，說明解毒劑起效，為后續(xù)繼續(xù)使用硫代硫酸鈉提供了參考。3.解毒劑使用規(guī)范：嚴格按照醫(yī)囑及藥物使用說明給予亞甲藍和硫代硫酸鈉，控制亞甲藍的推注速度，避免了藥物不良反應的發(fā)生。同時，觀察用藥后的效果，及時調(diào)整用藥劑量和頻次。4.并發(fā)癥預防到位：加強氣管插管護理、皮膚護理、口腔護理等，嚴格執(zhí)行無菌操作，定時翻身拍背，有效預防了肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。患者在住院期間僅出現(xiàn)短暫低熱，經(jīng)物理降溫后恢復正常，無其他嚴重并發(fā)癥。（二）護理不足1.心理護理不夠及時：在患者搶救初期，由于重點關注患者的病情變化及急救措施的實施，對家屬的心理支持有所欠缺，家屬出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，直到患者病情穩(wěn)定后才給予針對性的心理疏導。2.健康宣教不夠全面：在患者恢復期進行健康宣教時，主要側(cè)重于中毒的預防及出院后的注意事項，對患者及家屬關于高鐵血紅蛋白血癥的相關知識講解較少，導致患者及家屬對疾病的認知程度不高。3.多學科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，主要以醫(yī)護配合為主，與營養(yǎng)師、康復師等其他學科的協(xié)作較少，在患者營養(yǎng)支持及康復鍛煉方面的指導不夠?qū)I(yè)、系統(tǒng)。（三）改進措施1.加強急救期間的心理護理：在急性中毒患者搶救時，安排專人負責與家屬溝通，及時告知病情變化及搶救x，給予心理支持，緩解家屬的焦慮情緒，提高家屬的配合度。同時，在患者意識清醒后，盡早進行心理評估，根據(jù)患者的心理狀態(tài)給予針對性的心理疏導。2.完善健康宣教內(nèi)容：制定急性氰化物中毒高鐵血紅蛋白血癥的健康宣教手冊，內(nèi)容包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施、預防要點、康復指導等，在患者入院后根據(jù)病情x分階段進行健康宣教，提高患者及家屬對疾病的認知水平。3.建立多學科協(xié)作機制：對于急性中毒患者，建立由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復師等組成的多學科協(xié)作團隊，在患者入院后及時進行多學科會診，制定個性化