急性胸部創(chuàng)傷患者胸腔閉式引流的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，因“車禍致胸部疼痛、呼吸困難2小時(shí)”于2025年6月10日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，急性病容，表情痛苦，強(qiáng)迫半坐臥位。（二）受傷經(jīng)過患者于當(dāng)日12:30駕駛小型轎車與前方貨車追尾，胸部撞擊方向盤，當(dāng)即出現(xiàn)胸部劇烈疼痛，呈針刺樣，隨呼吸、咳嗽加重，伴呼吸困難、胸悶，無咯血、意識(shí)障礙。被路人救起后撥打120，急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后給予吸氧（氧流量5L/min）、胸帶外固定等處理，急查胸片提示“左側(cè)多根肋骨骨折，左側(cè)血?dú)庑亍保炀o急轉(zhuǎn)運(yùn)至我院急診科。（三）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（吸氧5L/min下）。2.?？茩z查：左側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，左側(cè)胸部壓痛明顯，可觸及骨擦感，左側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，叩診呈鼓音，聽診左側(cè)呼吸音消失，右側(cè)呼吸音清晰。心音尚有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。3.輔助檢查：急診胸片（2025-06-1013:50）：左側(cè)第3-7肋骨骨折，斷端移位，左側(cè)胸腔可見大片狀無肺紋理區(qū)，肺組織壓縮約60%，左側(cè)肋膈角消失，可見液性暗區(qū)，縱隔稍向右側(cè)移位。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，血紅蛋白120g/L，血小板230×10?/L。血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。4.護(hù)理評(píng)估：疼痛評(píng)分（NRS）8分，患者因疼痛不敢深呼吸和咳嗽；呼吸功能評(píng)估：存在呼吸困難，呼吸淺快，SpO?偏低；營(yíng)養(yǎng)狀況：體重65kg，身高175-，BMI21.2kg/m2，營(yíng)養(yǎng)中等；心理狀態(tài)：焦慮不安，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后；自理能力：Barthelx評(píng)分40分，中度依賴。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間生命體征平穩(wěn)，胸腔閉式引流有效，呼吸困難緩解，疼痛得到控制，無并發(fā)癥發(fā)生，心理狀態(tài)改善，掌握自我護(hù)理知識(shí)和技能，順利康復(fù)出院。（二）具體目標(biāo)1.生理功能方面：（1）生命體征：體溫維持在36.0-37.5℃，脈搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血壓90-140/60-90mmHg，SpO?≥95%（自然空氣下）。（2）胸腔引流：引流管通暢，無扭曲、受壓、脫落，引流液顏色由鮮紅逐漸轉(zhuǎn)為淡紅至淡黃色，引流量逐漸減少，每日引流量＜50ml時(shí)順利拔管，拔管后無氣胸、血胸復(fù)發(fā)。（3）疼痛控制：NRS評(píng)分≤3分，患者能主動(dòng)深呼吸和有效咳嗽。（4）呼吸功能：呼吸困難癥狀消失，呼吸平穩(wěn)，肺組織復(fù)張良好，復(fù)查胸片提示左側(cè)肺壓縮＜10%。2.心理狀態(tài)方面：患者焦慮評(píng)分（SAS）≤50分，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。3.并發(fā)癥預(yù)防方面：無肺部感染、肺不張、引流管相關(guān)感染、氣胸復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。4.健康指導(dǎo)方面：患者及家屬能說出胸腔閉式引流的自我護(hù)理要點(diǎn)、肋骨骨折的康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)，出院后能遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)1.生命體征監(jiān)測(cè)：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?一次，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度，警惕休克的發(fā)生?；颊呷朐簳r(shí)血壓偏低（95/60mmHg），脈搏偏快（112次/分），遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。經(jīng)過積極補(bǔ)液后，患者血壓逐漸回升至105/70mmHg，脈搏降至98次/分，SpO?升至93%。2.呼吸功能觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，觀察胸廓起伏情況，兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱。定期聽診肺部呼吸音，判斷肺復(fù)張情況。每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整吸氧濃度和流量。入院當(dāng)日16:00復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?75mmHg，PaCO?45mmHg，BE-2mmol/L，遂將吸氧流量調(diào)整為3L/min。3.胸腔引流液觀察：嚴(yán)格記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時(shí)觀察并記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呷朐汉罅⒓葱凶髠?cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后第1小時(shí)引流出鮮紅色液體約150ml，第2-3小時(shí)各引流出約80ml，之后引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。術(shù)后第1天引流量約350ml，顏色為淡紅色；術(shù)后第2天引流量約200ml；術(shù)后第3天引流量約80ml；術(shù)后第4天引流量約40ml，顏色為淡黃色。4.骨折部位觀察：觀察左側(cè)胸廓壓痛情況、骨擦感是否消失，胸廓有無畸形。保持胸帶外固定松緊適宜，每班檢查胸帶固定情況，避免過緊影響呼吸或過松導(dǎo)致固定無效。（二）胸腔閉式引流護(hù)理1.引流裝置的安裝與固定：胸腔閉式引流裝置應(yīng)低于患者胸腔60-100-，防止引流液逆流引起感染。引流管固定牢固，在胸壁穿刺處用縫線固定，并用3M透明敷貼妥善固定，標(biāo)明引流管型號(hào)、置入深度（置入深度為12-）及日期。引流管長(zhǎng)度適宜，避免患者活動(dòng)時(shí)牽拉導(dǎo)致引流管脫出或扭曲。2.保持引流管通暢：定時(shí)擠壓引流管，每1-2小時(shí)擠壓一次，擠壓方法為雙手握住引流管距穿刺處10-15-處，交替捏緊和放松，防止血凝塊堵塞引流管。觀察引流管內(nèi)水柱波動(dòng)情況，正常水柱波動(dòng)范圍為4-6-，若水柱波動(dòng)消失或減弱，提示引流管可能堵塞或肺已復(fù)張，應(yīng)及時(shí)檢查并處理。術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)引流管水柱波動(dòng)減弱，經(jīng)擠壓后恢復(fù)正常波動(dòng)。3.嚴(yán)格無菌操作：更換引流裝置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，戴無菌手套，用碘伏消毒引流管接口處，連接新的引流裝置，防止感染。引流瓶每周更換2次，若引流液渾濁或有異味應(yīng)及時(shí)更換。保持穿刺處敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，若敷料滲濕、污染應(yīng)立即更換。4.拔管護(hù)理：當(dāng)引流液每日少于50ml，復(fù)查胸片提示肺復(fù)張良好，無氣胸、血胸征象時(shí)，可考慮拔管。拔管前向患者解釋拔管過程和注意事項(xiàng)，減輕患者焦慮。拔管時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，囑患者深吸氣后屏氣，醫(yī)生迅速拔除引流管，立即用無菌凡士林紗布覆蓋穿刺處，并用胸帶加壓包扎24小時(shí)。拔管后密切觀察患者有無呼吸困難、胸痛、皮下氣腫等癥狀，24小時(shí)后復(fù)查胸片，確認(rèn)無異常?；颊哂谛g(shù)后第5天順利拔管，拔管后無不適癥狀，復(fù)查胸片提示左側(cè)肺組織復(fù)張良好。（三）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，并記錄在疼痛護(hù)理單上。根據(jù)疼痛評(píng)分采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施。2.藥物鎮(zhèn)痛：患者入院時(shí)NRS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查NRS評(píng)分降至4分。之后根據(jù)疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次，疼痛評(píng)分維持在2-3分。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或健側(cè)臥位，減少對(duì)受傷部位的壓迫。給予*局部冷敷，在受傷后72小時(shí)內(nèi)，每次冷敷15-20分鐘，每日3-4次，減輕*局部疼痛和腫脹。72小時(shí)后改為*局部熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。教會(huì)患者深呼吸和有效咳嗽的方法，咳嗽時(shí)用雙手按壓胸部受傷部位，減輕胸廓震動(dòng)引起的疼痛。（四）呼吸道管理1.吸氧護(hù)理：根據(jù)患者SpO?和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度和流量，維持SpO?≥95%。采用鼻導(dǎo)管吸氧，保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管一次，清潔鼻腔，防止鼻腔黏膜損傷。2.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入后協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰。3.翻身拍背：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉引流管和加重骨折部位疼痛。翻身后面向護(hù)士一側(cè)，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，每次拍打3-5分鐘，促進(jìn)痰液松動(dòng)脫落。4.有效咳嗽排痰：指導(dǎo)患者先進(jìn)行深呼吸，在呼氣末屏氣片刻，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于痰液黏稠難以咳出的患者，遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，如氨溴索口服溶液30mg，每日3次?；颊呓?jīng)過呼吸道管理后，痰液能順利咳出，未發(fā)生肺部感染和肺不張。（五）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和擔(dān)憂。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋病情、治療方案和護(hù)理措施，讓患者對(duì)病情有清晰的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。2.情緒疏導(dǎo)：患者因突發(fā)意外受傷，擔(dān)心病情嚴(yán)重及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮不安情緒。護(hù)士每天抽出一定時(shí)間與患者聊天，關(guān)心患者的飲食、睡眠情況，給予心理支持和安慰。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸放松法、漸進(jìn)式肌肉放松法等，幫助患者緩解緊張情緒。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行2-3次放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘。經(jīng)過心理護(hù)理后，患者焦慮情緒明顯改善，SAS評(píng)分由入院時(shí)的65分降至出院時(shí)的45分。（六）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，BMI21.2kg/m2，營(yíng)養(yǎng)中等。根據(jù)患者病情和活動(dòng)量，計(jì)算每日所需熱量約為2500kcal。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者少量多餐，每日5-6餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入充足。3.飲食觀察：觀察患者進(jìn)食情況，有無惡心、嘔吐、腹脹等消化不良癥狀?；颊哌M(jìn)食良好，無消化不良癥狀，體重在住院期間維持穩(wěn)定。（七）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.肺部感染預(yù)防：保持病室空氣清新，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，病室溫度保持在22-24℃，濕度保持在50-60%。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染?；颊咦≡浩陂g體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生肺部感染。2.肺不張預(yù)防：密切觀察患者呼吸情況，定期聽診肺部呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺不張征象。加強(qiáng)呼吸道管理，促進(jìn)痰液排出，防止痰液堵塞支氣管引起肺不張。復(fù)查胸片提示肺組織復(fù)張良好，無肺不張發(fā)生。3.引流管相關(guān)感染預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，更換引流裝置和敷料時(shí)無菌操作到位。保持引流管通暢，防止引流液逆流。觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛等感染征象，如有異常及時(shí)處理?；颊咦≡浩陂g穿刺處無感染征象。4.氣胸復(fù)發(fā)預(yù)防：拔管后密切觀察患者有無呼吸困難、胸痛等氣胸復(fù)發(fā)癥狀，24小時(shí)后復(fù)查胸片。指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、用力咳嗽、屏氣等動(dòng)作，防止氣胸復(fù)發(fā)?；颊甙喂芎鬅o氣胸復(fù)發(fā)。（八）健康指導(dǎo)1.入院時(shí)健康指導(dǎo)：向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和護(hù)士。講解胸腔閉式引流的目的、重要性及自我護(hù)理要點(diǎn)，如避免引流管脫出、保持引流管通暢等。2.住院期間健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如腹式呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練等。腹式呼吸訓(xùn)練：患者取半坐臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每日訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：在疼痛耐受的情況下，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收等活動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)粘連，每日訓(xùn)練2-3次，每次15-20分鐘。3.出院前健康指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免勞累，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)。繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量。注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。定期復(fù)查胸片，了解骨折愈合情況，出院后1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查一次。如有呼吸困難、胸痛、發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：入院后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血壓偏低、脈搏偏快等休克早期征象，迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，為患者的救治爭(zhēng)取了時(shí)間。2.胸腔閉式引流護(hù)理到位：嚴(yán)格執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)，保持引流管通暢，密切觀察引流液情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理引流管水柱波動(dòng)減弱等問題，確保了引流效果，促進(jìn)了肺組織復(fù)張。3.疼痛管理有效：采用藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，使患者能主動(dòng)配合深呼吸和有效咳嗽，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理護(hù)理貼心：針對(duì)患者的焦慮情緒，給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)和支持，幫助患者緩解了不良情緒，增強(qiáng)了治療信心，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠細(xì)致：在患者康復(fù)鍛煉過程中，對(duì)患者動(dòng)作的規(guī)范性指導(dǎo)不夠細(xì)致，部分患者在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作不夠標(biāo)準(zhǔn)，可能影響康復(fù)效果。2.疼痛評(píng)估的頻率有待提高：雖然按照常規(guī)每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛，但在患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉或體位改變后，未及時(shí)評(píng)估疼痛變化，可能導(dǎo)致疼痛管理不夠及時(shí)。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注患者的病情和護(hù)理，與患者家屬的溝通交流不夠充分，對(duì)家屬的心理需求和疑問未能及時(shí)給予解答。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：制定詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃和操作流程，護(hù)士在指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉時(shí)，要親自示范動(dòng)作，逐一糾正患者的不規(guī)范動(dòng)作