急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，68歲，農(nóng)民，因“急性一氧化碳中毒后意識障礙加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；無糖尿病、冠心病等慢性病史；無藥物過敏史；否認吸煙、飲酒史。（二）中毒及入院情況患者于2025年2月28日冬季夜間使用煤爐取暖時，因室內(nèi)通風不良出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐癥狀，當時家屬發(fā)現(xiàn)其意識模糊，立即將其轉(zhuǎn)移至室外通風處，并撥打120急救電hua。急救人員到達后測末梢血氧飽和度82%，立即給予面罩吸氧（5L/min），急查碳氧血紅蛋白（COHb）濃度為35%，診斷為“急性一氧化碳中毒”，緊急送往當?shù)蒯t(yī)院。在當?shù)蒯t(yī)院給予高壓氧治療（壓力2.0ATA，每次120分鐘，每日1次），同時予甘露醇脫水降顱壓、胞磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng)、奧美拉唑護胃等治療。治療3天后患者意識轉(zhuǎn)清，頭暈、頭痛癥狀緩解，復查COHb濃度降至2%，于3月4日出院。出院時患者精神狀態(tài)良好，能正常交流，肢體活動自如，家屬遵醫(yī)囑帶藥（胞磷膽堿鈉片0.2gtid）回家繼續(xù)口服。出院后第3天（3月7日），患者家屬發(fā)現(xiàn)其逐漸出現(xiàn)反應遲鈍、記憶力減退，對近期事件遺忘，簡單計算能力下降（100-7=？無法正確回答），并伴有行走不穩(wěn)，易跌倒。家屬未予重視，自行觀察。3月9日患者癥狀進一步加重，出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，呼之能應，但不能清晰回答問題，肢體活動較前笨拙，家屬遂再次將其送往我院急診。急診查頭顱CT示：雙側基底節(jié)區(qū)及額葉皮層下多發(fā)低密度灶；血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75%；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L；電解質(zhì)正常；COHb濃度0.8%。急診以“急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病”收入我科。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg，血氧飽和度96%（鼻導管吸氧3L/min）。意識狀態(tài)：嗜睡，格拉斯哥昏迷評分（GCS）13分（睜眼4分，語言4分，運動5分）。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球活動自如，無眼震。面部對稱，無口角歪斜。伸舌居中，吞咽反射存在，飲水無嗆咳。四肢肌力：左上肢肌力4級，右上肢肌力4級，左下肢肌力3+級，右下肢肌力3+級；肌張力正常。雙側腱反射對稱存在，病理征未引出。感覺系統(tǒng)檢查：痛覺、觸覺對稱存在。共濟運動：指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準。腦膜刺激征陰性。皮膚黏膜完整，無破損、壓瘡。心肺腹查體未見明顯異常。（四）輔助檢查評估1.影像學檢查：頭顱MRI（3月10日）示雙側基底節(jié)區(qū)、額葉、顳葉皮層下可見多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，DWI序列未見明顯彌散受限，提示腦組織缺血缺氧性改變。胸部CT未見明顯異常。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞比例72%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05；血氣分析（鼻導管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L；COHb濃度0.6%；腦脊液檢查：壓力120mmH?O，外觀清亮，白細胞計數(shù)3×10?/L，蛋白0.4g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，無異常細胞。3.神經(jīng)電生理檢查：腦電圖（3月11日）示彌漫性θ波增多，夾雜少量δ波，以額葉、顳葉明顯，提示腦功能受損。（五）心理社會評估患者家屬對疾病認知不足，因患者中毒后曾一度好轉(zhuǎn)，現(xiàn)再次出現(xiàn)意識障礙，家屬表現(xiàn)出焦慮、擔憂情緒，擔心患者預后?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件一般，高壓氧治療及后續(xù)康復治療費用給家庭帶來一定經(jīng)濟壓力。家屬對護理配合度較高，希望得到專業(yè)的護理指導和心理支持。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.意識障礙：嗜睡與一氧化碳中毒導致腦組織缺血缺氧性損傷有關。2.氣體交換受損的風險與腦缺氧、呼吸中樞抑制可能有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險與意識障礙導致進食減少、消耗增加有關。4.有受傷的風險與肢體肌力下降、共濟失調(diào)有關。5.皮膚完整性受損的風險與長期臥床、活動減少有關。6.焦慮（家屬）與對疾病預后不確定、經(jīng)濟壓力有關。7.知識缺乏（家屬）與對急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的病因、治療及護理知識不了解有關。（二）護理目標1.患者意識狀態(tài)逐漸改善，嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，GCS評分提高至15分。2.患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，無氣體交換受損發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍，血清白蛋白水平正常。4.患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。5.患者皮膚黏膜完整，無壓瘡發(fā)生。6.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護理工作。7.家屬掌握急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的相關知識及護理要點。（三）護理計劃1.病情觀察與生命體征監(jiān)測計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動情況，每2小時評估GCS評分；監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1小時測量1次，病情穩(wěn)定后改為每4小時1次；觀察患者有無頭痛、嘔吐、抽搐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.氧療護理計劃：給予高壓氧治療，壓力2.0ATA，每次120分鐘，每日1次；高壓氧治療期間密切觀察患者生命體征及意識變化，做好治療前后的護理；非高壓氧治療期間給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。3.營養(yǎng)支持護理計劃：評估患者吞咽功能，初期給予鼻飼飲食，選擇高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){、菜汁等，每日鼻飼量根據(jù)患者體重及營養(yǎng)需求計算，分5-6次給予；定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標，根據(jù)檢查結果調(diào)整飲食方案；待患者意識改善、吞咽功能恢復后，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。4.安全護理計劃：保持病房環(huán)境安全，地面干燥，無障礙物，床頭安裝床欄；患者活動時給予專人陪護，協(xié)助其坐起、站立、行走；使用助行器輔助行走，避免單獨活動；將呼叫器放在患者隨手可及的位置，告知患者及家屬使用方法。5.皮膚護理計劃：每2小時為患者翻身1次，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)；保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危皇褂脷鈮|床，減輕*局部皮膚壓力；觀察皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損及時處理。6.心理護理計劃：與家屬建立良好的護患關系，耐心傾聽家屬的訴求，給予心理疏導；向家屬介紹疾病的治療x和預后情況，增強其信心；鼓勵家屬參與患者的護理過程，給予患者情感支持。7.健康宣教計劃：向家屬講解急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后；指導家屬掌握患者的飲食護理、安全護理、皮膚護理要點；告知家屬高壓氧治療的重要性及注意事項；指導家屬觀察患者病情變化，如出現(xiàn)意識障礙加重、肢體活動異常等情況及時報告醫(yī)護人員。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后嚴格按照護理計劃進行病情觀察與生命體征監(jiān)測。每2小時評估患者GCS評分，記錄意識狀態(tài)變化。3月10日入院時GCS評分為13分，3月11日晨評估GCS評分升至14分（睜眼4分，語言5分，運動5分），患者意識較前清醒，能簡單回答問題，但反應仍較遲鈍。3月12日GCS評分維持14分，3月13日升至15分，患者意識清醒，能正常交流，但記憶力仍較差。監(jiān)測體溫波動在36.5-37.2℃之間，脈搏78-90次/分，呼吸16-20次/分，血壓140-155/85-95mmHg，血氧飽和度95%-98%（鼻導管吸氧3L/min）。期間患者未出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。每日記錄患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動情況及生命體征數(shù)據(jù)，及時向醫(yī)生匯報病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（二）氧療護理患者入院后第1天（3月10日）開始進行高壓氧治療。治療前向患者家屬詳細介紹高壓氧治療的目的、過程、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，取得家屬的理解和配合。治療前檢查患者皮膚有無破損、有無攜帶易燃易爆物品，更換純棉衣物。治療過程中，密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征及有無不適反應，如耳痛、胸悶等。當壓力升至2.0ATA時，指導患者進行吞咽動作，緩解中耳壓力。治療結束后，緩慢減壓，避免減壓過快引起減壓病。每次高壓氧治療時間為120分鐘，每日1次。非高壓氧治療期間，給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，確保血氧飽和度維持在95%以上。3月15日患者病情穩(wěn)定，改為鼻導管吸氧2L/min，血氧飽和度仍能維持在95%以上。截至3月20日，患者共完成高壓氧治療10次，意識狀態(tài)明顯改善，記憶力有所恢復。（三）營養(yǎng)支持護理入院后評估患者吞咽功能，采用洼田飲水試驗評估為Ⅱ級（飲水時偶有嗆咳），但患者意識呈嗜睡狀態(tài)，自主進食能力差，為保證營養(yǎng)攝入，于3月10日給予留置胃管。選擇1X號硅膠胃管，插管過程順利，確認胃管在胃內(nèi)后，固定胃管。初期給予鼻飼米湯，每次150ml，每4小時1次。3月12日根據(jù)患者營養(yǎng)需求，調(diào)整鼻飼方案為：早餐（7:00）牛奶200ml+雞蛋1個（打成蛋液）；上午加餐（10:00）米湯150ml；午餐（12:00）肉末蔬菜粥200ml（肉末20g+青菜末30g+大米50g）；下午加餐（15:00）豆?jié){200ml；晚餐（18:00）魚蓉粥200ml（魚肉30g+大米50g）；夜間加餐（21:00）牛奶200ml。每日鼻飼總量約1200ml，熱量約1500kcal。鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色、性狀及量，如無異常再進行鼻飼；鼻飼時抬高床頭30°-45°，防止反流誤吸；鼻飼速度緩慢，每次鼻飼時間不少于20分鐘；鼻飼后用溫開水20ml沖洗胃管，保持胃管通暢。3月15日復查血生化：白蛋白39g/L，較入院時有所上升?；颊咭庾R清醒后，開始訓練其吞咽功能，先給予少量溫開水試服，觀察有無嗆咳，無嗆咳后逐漸給予米糊、藕粉等半流質(zhì)飲食。3月18日評估洼田飲水試驗為Ⅰ級（飲水無嗆咳），拔除胃管，改為自主進食半流質(zhì)飲食，指導患者細嚼慢咽，少量多餐。3月20日復查白蛋白40g/L，營養(yǎng)狀況良好。（四）安全護理為防止患者發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害，采取了一系列安全護理措施。保持病房地面干燥，拖地后放置“小心地滑”警示牌；病房內(nèi)物品擺放整齊，無障礙物；床頭安裝雙側床欄，夜間睡覺時將床欄拉起?；颊咭庾R清醒前，臥床休息，專人陪護；意識清醒后，協(xié)助患者進行床上活動，如翻身、坐起等，逐漸過渡到床邊站立、行走?；颊咝凶邥r，給予專人攙扶或使用助行器，避免單獨活動。將呼叫器、水杯等常用物品放在患者隨手可及的位置，告知患者及家屬呼叫器的使用方法，以便患者有需求時及時呼叫醫(yī)護人員。每日對病房安全設施進行檢查，確保床欄、助行器等完好無損。截至3月20日，患者住院期間未發(fā)生任何意外傷害。（五）皮膚護理患者初期活動減少，為預防壓瘡發(fā)生，給予使用氣墊床，每2小時為患者翻身1次，翻身時采用軸線翻身法，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后按摩受壓部位皮膚，如肩胛部、骶尾部、足跟等，每次按摩3-5分鐘，促進*局部血液循環(huán)。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位，擦拭后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥。及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持床單平整、清潔、無碎屑。觀察皮膚狀況，每日檢查受壓部位皮膚有無發(fā)紅、破損、水皰等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3月15日發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時1次，*局部涂抹賽膚潤，加強按摩。3月17日骶尾部皮膚發(fā)紅消退，恢復正常。截至3月20日，患者皮膚黏膜完整，無壓瘡發(fā)生。（六）用藥護理患者入院后遵醫(yī)囑給予藥物治療，包括：胞磷膽堿鈉注射液0.5g+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttqd，營養(yǎng)神經(jīng)；奧拉西坦注射液4.0g+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttqd，改善腦代謝；硝苯地平緩釋片20mgpobid，控制血壓；阿司匹林腸溶片100mgpoqn，抗血小板聚集。用藥過程中，嚴格執(zhí)行三查七對制度，確保用藥安全。觀察藥物療效及不良反應：胞磷膽堿鈉注射液和奧拉西坦注射液無明顯不良反應；硝苯地平緩釋片口服后監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低；阿司匹林腸溶片觀察有無胃腸道不適及出血傾向，如腹痛、黑便等。3月12日患者訴胃部不適，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mgpobid，癥狀緩解。截至3月20日，患者用藥期間未出現(xiàn)嚴重不良反應，血壓控制在135-150/80-90mmHg之間。（七）康復護理患者意識清醒后，盡早開展康復護理，促進神經(jīng)功能恢復。康復護理內(nèi)容包括：1.認知功能訓練：每日進行記憶力訓練，如讓患者回憶近期發(fā)生的事情、認識家人照片、背誦簡單的詞語或句子；注意力訓練，如讓患者注視物品、聽指令做動作；計算能力訓練，從簡單的加減法開始，如10以內(nèi)的加減法，逐漸過渡到復雜的計算。2.肢體功能訓練：協(xié)助患者進行肢體被動活動，如肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每個關節(jié)活動3-5次，每日2次；鼓勵患者進行主動活動，如握拳、伸指、抬腿、翻身等；指導患者進行平衡功能訓練，如坐立平衡、站立平衡訓練，逐漸過渡到行走訓練。3.語言功能訓練：與患者多交流，鼓勵患者說話，耐心傾聽患者的表達，對于表達困難的患者，給予提示和引導；讓患者朗讀簡單的文章、報紙，鍛煉語言表達能力。經(jīng)過10天的康復訓練，患者認知功能明顯改善，能準確回憶近期事件，簡單計算能力恢復正常；肢體肌力提高，左上肢肌力5級，右上肢肌力5級，左下肢肌力4+級，右下肢肌力4+級；行走平穩(wěn)，無跌倒傾向；語言表達流利。（八）心理護理與健康宣教針對家屬的焦慮情緒，每日與家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導。向家屬介紹患者的病情x，告知高壓氧治療及康復訓練的效果，讓家屬看到患者的進步，增強其治療信心。鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者進食、翻身、進行康復訓練等，讓家屬感受到自己的價值，緩解焦慮情緒。同時，對家屬進行健康宣教，內(nèi)容包括：急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的病因（多發(fā)生于急性一氧化碳中毒后2-60天，與中毒嚴重程度、高壓氧治療不及時或不充分、年齡較大、有基礎疾病等因素有關）、臨床表現(xiàn)（意識障礙、認知障礙、錐體外系癥狀、精神癥狀等）、治療方法（高壓氧治療、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝、康復訓練等）及預后（部分患者經(jīng)積極治療后可恢復，少數(shù)患者可能遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙）；指導家屬掌握患者的飲食護理要點（給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，少量多餐，避免辛辣刺激性食物）、安全護理要點（保持環(huán)境安全，協(xié)助患者活動，防止跌倒）、皮膚護理要點（定期翻身、按摩，保持皮膚清潔干燥）；告知家屬高壓氧治療的重要性，堅持完成治療療程；指導家屬觀察患者病情變化，如出現(xiàn)意識障礙加重、肢體活動異常、抽搐等情況，及時報告醫(yī)護人員。通過心理護理和健康宣教，家屬焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護理工作，掌握了相關的護理知識和技能。四、護理反思與改進（一）護理成效經(jīng)過為期10天的精心治療和護理，患者病情得到明顯改善。意識狀態(tài)由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，GCS評分從13分升至15分；認知功能明顯恢復，記憶力、計算能力基本正常；肢體肌力提高，行走平穩(wěn)，無跌倒傾向；皮膚黏膜完整，無壓瘡發(fā)生；營養(yǎng)狀況良好，血清白蛋白水平恢復正常；家屬焦慮情緒緩解，掌握了相關的護理知識和技能?；颊哂?月20日病情穩(wěn)定出院，出院時醫(yī)囑繼續(xù)口服胞磷膽堿鈉片0.2gtid、奧拉西坦膠囊0.8gtid，堅持高壓氧治療（每周3次，共治療20次），定期復查頭顱MRI和腦電圖，門診隨訪。（二）護理不足1.康復護理介入時間稍晚：患者3月10日入院，3月13日意識清醒后才開始進行康復護理，對于急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者，早期康復介入有助于促進神經(jīng)功能恢復，應在患者生命體征穩(wěn)定、意識開始改善時即啟動康復護理。2.心理護理深度不夠：在護理過程中，主要關注患者家屬的焦慮情緒，對患者自身的心理狀態(tài)關注較少?；颊咭庾R清醒后，可能因