基于心血管共病指標的結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后預(yù)測模型構(gòu)建與分析一、引言1.1研究背景與意義結(jié)直腸癌與胃癌作為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，嚴重威脅人類健康。世界衛(wèi)生組織下屬的國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的《GLOBCAN2020》數(shù)據(jù)顯示，中國的結(jié)直腸癌患者占全球新增患者的30%，中國的胃癌患者占全球新增患者的44%。在中國，這兩種癌癥的新發(fā)病例人數(shù)僅次于肺癌，且結(jié)直腸癌是2015-2020年新發(fā)人數(shù)增長最快的高發(fā)癌癥。目前，針對結(jié)直腸癌與胃癌的治療手段不斷發(fā)展，包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療等，但患者的預(yù)后情況仍存在較大差異。除了腫瘤本身的特征（如分期、病理類型等）外，患者的基礎(chǔ)健康狀況，尤其是心血管共病，對預(yù)后的影響逐漸受到關(guān)注。心血管疾病和結(jié)直腸癌、胃癌關(guān)系密切，相互影響。一方面，心血管疾病的一些危險因素，如肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙等，也是結(jié)直腸癌與胃癌的危險因素。研究表明，肥胖人群發(fā)生結(jié)直腸癌的相對風險比為1.31，身體質(zhì)量指數(shù)每增加5kg/m2，結(jié)直腸癌發(fā)病風險增加14%；糖尿病患者患結(jié)直腸癌的相對風險比為1.25，患胃癌的風險也有所增加；曾吸煙者患結(jié)直腸癌的相對風險比為1.18，當前吸煙者為1.20。另一方面，癌癥本身及其治療過程（如化療、放療）可能導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的損傷，增加心血管疾病的發(fā)生風險。例如，某些化療藥物可能引起心肌毒性，放療可能導(dǎo)致心臟血管的損傷。心血管共病對結(jié)直腸癌與胃癌患者的預(yù)后產(chǎn)生多方面的影響。有研究顯示，結(jié)直腸癌患者因心血管疾病死亡的風險比未患此病的個體高出16%，在癌癥診斷后的前兩年，這一風險激增至45%。心血管疾病可能影響患者對癌癥治療的耐受性，導(dǎo)致治療方案無法順利實施，進而影響癌癥的治療效果。同時，心血管疾病本身也會增加患者的死亡風險，降低患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的預(yù)后評估主要基于腫瘤的TNM分期、病理類型等因素，然而這些評估方法往往忽略了心血管共病等患者整體健康狀況對預(yù)后的影響。相同TNM分期和治療方案的患者，由于心血管共病情況的不同，預(yù)后可能大不相同。因此，構(gòu)建一個結(jié)合心血管共病指標的預(yù)后預(yù)測模型具有重要的意義。構(gòu)建這樣的預(yù)測模型，能夠更準確地評估患者的預(yù)后情況。通過綜合考慮腫瘤因素和心血管共病因素，可以更全面地了解患者的疾病狀態(tài)和潛在風險，為醫(yī)生提供更精準的預(yù)后信息，避免單純依據(jù)腫瘤特征評估預(yù)后的局限性。準確的預(yù)后預(yù)測有助于醫(yī)生為患者制定更個體化的治療方案。對于預(yù)后較差的患者，可采取更為積極的治療措施，如加強癌癥治療的同時，積極控制心血管疾病，改善患者的整體健康狀況；對于預(yù)后相對較好的患者，則可在保證治療效果的前提下，適當調(diào)整治療強度，減少不必要的治療負擔和并發(fā)癥。該模型還能幫助醫(yī)生更好地與患者溝通，讓患者了解自身疾病的發(fā)展趨勢和潛在風險，提高患者的治療依從性和對疾病的認知程度。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度看，準確的預(yù)后預(yù)測和個體化治療方案可以優(yōu)化醫(yī)療資源的分配，避免過度治療和治療不足，提高醫(yī)療資源的利用效率，降低醫(yī)療成本。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在結(jié)直腸癌預(yù)后預(yù)測模型研究方面，國內(nèi)外學(xué)者已取得一定成果。國外，有研究利用基因表達數(shù)據(jù)構(gòu)建預(yù)后模型，通過分析大量患者的基因信息，篩選出與結(jié)直腸癌預(yù)后相關(guān)的基因標志物，如某些特定的抑癌基因和癌基因的表達水平，能夠為預(yù)后評估提供更精準的依據(jù)。一些研究還納入了腫瘤微環(huán)境因素，包括免疫細胞浸潤、腫瘤相關(guān)成纖維細胞等，來完善預(yù)后預(yù)測模型，以更全面地反映腫瘤的生物學(xué)行為和患者的預(yù)后情況。國內(nèi)研究也在不斷深入，有團隊基于臨床病理特征和分子標志物，建立了列線圖模型來預(yù)測結(jié)直腸癌患者的生存率。通過整合患者的年齡、腫瘤分期、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及某些分子標志物的檢測結(jié)果，為臨床醫(yī)生提供直觀的預(yù)后預(yù)測工具，幫助其更準確地評估患者的預(yù)后并制定治療方案。有研究利用機器學(xué)習算法，對結(jié)直腸癌患者的多組學(xué)數(shù)據(jù)（包括基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等）進行分析，構(gòu)建了更復(fù)雜、精準的預(yù)后預(yù)測模型，提高了預(yù)測的準確性和可靠性。關(guān)于心血管共病指標對結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響，國外相關(guān)研究表明，心血管疾病的存在會顯著增加結(jié)直腸癌患者的死亡風險，特別是在癌癥診斷后的前幾年。高血壓、冠心病等心血管疾病會影響患者的身體機能和對癌癥治療的耐受性，導(dǎo)致治療效果不佳，進而影響預(yù)后。糖尿病作為常見的心血管共病，與結(jié)直腸癌患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，可能通過影響糖代謝、免疫功能等機制，促進腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移。國內(nèi)研究也證實了心血管共病對結(jié)直腸癌預(yù)后的負面影響。有研究對結(jié)直腸癌患者的心血管共病情況進行了調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)合并心血管疾病的患者在手術(shù)治療后，并發(fā)癥的發(fā)生率更高，住院時間更長，生存率更低。肥胖、高血脂等心血管危險因素也與結(jié)直腸癌的不良預(yù)后相關(guān)，可能通過影響腫瘤微環(huán)境和信號通路，促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。在胃癌預(yù)后預(yù)測模型研究領(lǐng)域，國外學(xué)者通過對大量胃癌患者的臨床數(shù)據(jù)和病理標本進行分析，建立了多種預(yù)后預(yù)測模型。一些模型基于腫瘤的分子特征，如基因甲基化水平、微小RNA表達譜等，來預(yù)測患者的預(yù)后和對治療的反應(yīng)。通過分析特定基因的甲基化狀態(tài)，可以判斷患者的預(yù)后情況，并為個性化治療提供依據(jù)。還有研究利用深度學(xué)習技術(shù)，對胃癌的影像學(xué)資料（如胃鏡圖像、CT影像等）進行分析，構(gòu)建了基于影像組學(xué)的預(yù)后預(yù)測模型，能夠更直觀地反映腫瘤的形態(tài)和結(jié)構(gòu)特征，為預(yù)后評估提供新的方法。國內(nèi)在胃癌預(yù)后預(yù)測模型研究方面也取得了重要進展。有團隊建立了基于免疫評分的胃癌預(yù)后預(yù)測模型，通過分析腫瘤組織中淋巴細胞和髓樣細胞的免疫特征簇水平，利用LASSO-COX回歸模型建立免疫評分（ISGC），能夠有效預(yù)測胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率、無病生存率和總生存率，為胃癌患者的預(yù)后評估和治療方案選擇提供了新的參考指標。還有研究構(gòu)建了基于微RNA的預(yù)后預(yù)測模型，通過篩選與胃癌預(yù)后相關(guān)的微RNA，建立風險評分模型，能夠準確預(yù)測患者的生存情況，為胃癌的精準治療提供了新的思路。關(guān)于心血管共病指標對胃癌患者預(yù)后的影響，國外研究顯示，心血管疾病會增加胃癌患者的治療風險和死亡風險。心臟病患者在接受胃癌手術(shù)時，麻醉和手術(shù)的風險更高，術(shù)后發(fā)生心血管并發(fā)癥的概率也較大，從而影響患者的康復(fù)和預(yù)后。高血壓、糖尿病等心血管共病還會影響胃癌患者對化療藥物的耐受性和療效，導(dǎo)致治療效果不佳，預(yù)后不良。國內(nèi)相關(guān)研究同樣表明心血管共病對胃癌患者預(yù)后有顯著影響。有研究對胃癌患者的心血管共病情況進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)合并心血管疾病的患者在治療過程中更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，生存時間明顯縮短。肥胖、吸煙等心血管危險因素也與胃癌的不良預(yù)后相關(guān)，可能通過促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移，降低患者的生存率。1.3研究目的與方法本研究旨在構(gòu)建結(jié)合心血管共病指標的結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后預(yù)測模型，具體目標包括：全面分析心血管共病指標對結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后的影響，確定具有顯著影響的心血管共病因素；整合腫瘤相關(guān)因素（如TNM分期、病理類型等）和心血管共病指標，建立精準的預(yù)后預(yù)測模型；對構(gòu)建的預(yù)后預(yù)測模型進行驗證和評估，確定其準確性和可靠性。在研究方法上，本研究將進行回顧性研究，收集大量結(jié)直腸癌與胃癌患者的臨床資料，包括患者的基本信息（年齡、性別、身高、體重等）、腫瘤相關(guān)信息（腫瘤部位、大小、分期、病理類型、治療方式等）以及心血管共病信息（高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常等的診斷和治療情況）。數(shù)據(jù)來源主要為醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)和腫瘤登記數(shù)據(jù)庫，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。運用統(tǒng)計學(xué)方法，對收集到的數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，了解患者的一般特征和疾病分布情況；采用單因素和多因素分析方法，篩選出與結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后相關(guān)的因素，包括心血管共病指標和腫瘤相關(guān)因素；通過構(gòu)建比例風險回歸模型（Cox模型），確定各因素對預(yù)后的影響程度，并建立預(yù)后預(yù)測模型。利用機器學(xué)習算法，如支持向量機、隨機森林、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等，對數(shù)據(jù)進行分析和建模，與傳統(tǒng)的統(tǒng)計學(xué)方法進行比較，選擇預(yù)測性能最優(yōu)的模型；對機器學(xué)習模型進行調(diào)參和優(yōu)化，提高模型的準確性和泛化能力。通過內(nèi)部驗證（如交叉驗證）和外部驗證（使用獨立的數(shù)據(jù)集），評估模型的預(yù)測性能，包括模型的準確性、敏感性、特異性、一致性指數(shù)等指標；繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）和校準曲線，直觀地展示模型的預(yù)測效果。二、相關(guān)理論基礎(chǔ)2.1結(jié)直腸癌與胃癌概述結(jié)直腸癌（ColorectalCancer）是源于大腸腺上皮的惡性腫瘤，又稱大腸癌，可發(fā)生在各段大腸，70％發(fā)生于左側(cè)，尤以乙狀結(jié)腸和直腸最多。其發(fā)病與生活方式、環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，長期高脂、高蛋白、低纖維飲食，運動量不足，肥胖等因素都可能增加結(jié)直腸癌的發(fā)病風險。某些特殊類型大腸癌可能更多與遺傳因素相關(guān)，如家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征等遺傳性疾病，會顯著增加結(jié)直腸癌的發(fā)病幾率。早期結(jié)直腸癌通常沒有明顯癥狀，或僅表現(xiàn)出一些容易被忽視的跡象，如排便習慣改變，可能出現(xiàn)腹瀉、便秘交替，或大便次數(shù)增多；大便性狀改變，出現(xiàn)血便、黏液便，血便顏色多為暗紅色，與糞便混合，黏液便則表現(xiàn)為大便表面附著黏液。隨著病情進展，患者可能出現(xiàn)腹痛，疼痛性質(zhì)多樣，可為隱痛、脹痛或絞痛，部位多在中下腹部；腹部腫塊，質(zhì)地較硬，活動度差；貧血，由于長期慢性失血導(dǎo)致，患者可出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、乏力等癥狀；腸梗阻，當腫瘤生長導(dǎo)致腸腔狹窄或堵塞時，會引起腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等典型癥狀。左半大腸癌更多出現(xiàn)血便和腸梗阻，直腸病變更易有里急后重感，即排便不盡感；右半大腸癌更多出現(xiàn)腹部包塊、貧血、消瘦、乏力等表現(xiàn)。結(jié)直腸癌的治療方法需根據(jù)患者情況選擇不同的方案，主要包括癌組織切除輔以放化療或靶向治療。手術(shù)治療是結(jié)直腸癌的主要治療手段，對于早期結(jié)直腸癌，根治性手術(shù)切除腫瘤及周圍組織，可達到治愈目的；對于中晚期結(jié)直腸癌，手術(shù)結(jié)合化療、放療、靶向治療等綜合治療，可提高患者的生存率和生活質(zhì)量?；熗ㄟ^使用化學(xué)藥物殺死癌細胞，可在手術(shù)前、后進行，以降低腫瘤復(fù)發(fā)風險；放療利用高能射線殺死癌細胞，可用于局部腫瘤的控制；靶向治療則針對癌細胞的特定分子靶點，精準抑制癌細胞生長，副作用相對較小。中醫(yī)治療也可起到輔助作用，通過中藥調(diào)理身體，增強患者免疫力，減輕放化療的副作用。胃癌（GastricCancer）是發(fā)生在胃部黏膜的癌癥，為最常見的惡性腫瘤之一，雖然近30年來發(fā)病率呈下降趨勢，但仍位居消化道惡性腫瘤的首位。幽門螺桿菌感染是胃癌最常見的危險因素，幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌，其感染引起胃黏膜慢性炎癥，加上環(huán)境致病因素，會加速黏膜上皮細胞的過度增殖，導(dǎo)致畸變致癌。吸煙，飲食因素如長期食用腌制蔬菜，肥胖等也是與胃癌發(fā)生相關(guān)的危險因素。早期胃癌癥狀輕微，臨床無特異性，最初常表現(xiàn)為上腹不適，類似慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病癥狀，容易被忽視。隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)消瘦、黑便、嘔血、進食哽咽等癥狀，進展期胃癌癥狀明顯，上腹部疼痛持續(xù)加重，無規(guī)律性，若腫瘤侵犯胰腺，疼痛劇烈時可出現(xiàn)背部放射痛。當腫瘤破壞血管后，可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀；如腫瘤侵犯胰腺被膜，可出現(xiàn)向腰背部放射的持續(xù)性疼痛；如腫瘤潰瘍穿孔則可引起劇烈疼痛甚至腹膜刺激征象；腫瘤出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸；遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可在左鎖骨上觸及腫大的淋巴結(jié)；晚期胃癌患者?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。胃癌的治療方法主要包括內(nèi)鏡下切除、手術(shù)、化療、放療。早期胃癌治愈率高，對于早期胃癌，內(nèi)鏡下切除是一種有效的治療方法，可通過內(nèi)鏡將病變組織完整切除，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。進展期胃癌預(yù)后相對較差，手術(shù)是主要治療方式，根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標準整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道；姑息性手術(shù)則用于原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀?；熡糜诟涡允中g(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，可延長生存期，晚期胃癌患者采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀。放療可用于局部腫瘤的控制，提高手術(shù)切除率和局部控制率。目前，免疫治療和基因治療的有效性和安全性仍在進一步的研究探索中，為胃癌的治療帶來新的希望。2.2心血管共病相關(guān)知識心血管共病是指在同一患者身上同時存在心血管疾病和其他非心血管疾病的情況。心血管共病涵蓋多種疾病類型，常見的心血管共病包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⑿穆墒С?、心力衰竭、心肌病等。高血壓作為一種常見的心血管疾病，是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的壓力持續(xù)高于正常值，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。高血壓通常沒有明顯癥狀，但嚴重時可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸等癥狀，長期高血壓還可能導(dǎo)致心臟病、中風、腎病等嚴重并發(fā)癥。冠心病是由于冠狀動脈狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌供血不足，從而引發(fā)心絞痛、心肌梗死等臨床癥狀的疾病。其主要病因包括高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運動等。心律失常是由于心臟中負責“心臟起搏”的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致心臟失去正常的跳動節(jié)律的疾病，常見類型包括心房顫動、心室顫動、心動過速、心動過緩等。心力衰竭則是心臟泵血功能的持續(xù)性喪失，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心臟瓣膜疾病等疾病的最終階段，患者通常會出現(xiàn)呼吸困難、水腫、疲勞等癥狀。心血管共病與結(jié)直腸癌、胃癌存在密切關(guān)聯(lián)，它們之間存在共同的危險因素，肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥等，既是心血管疾病的危險因素，也是結(jié)直腸癌與胃癌的危險因素。肥胖會加重其他心血管危險因素，包括高血壓、高血脂等，同時也是多種癌癥的重要危險因素，研究顯示，肥胖的各種標志物與包括胃腸道系統(tǒng)癌癥在內(nèi)的11種不同惡性腫瘤存在顯著關(guān)聯(lián)。吸煙是心血管疾病和癌癥最重要的共同危險因素之一，吸煙與乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌等多種癌癥的發(fā)生風險增加相關(guān)。糖尿病是心血管疾病的公認危險因素，同時也與多種癌癥的風險增加相關(guān)，如乳腺癌、結(jié)直腸癌、肝內(nèi)膽管癌和子宮內(nèi)膜癌等。癌癥本身及其治療過程也會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，增加心血管疾病的發(fā)生風險。一些化療藥物具有心臟毒性，如蒽環(huán)類藥物可導(dǎo)致心肌損傷，引起心力衰竭；曲妥珠單抗可能引發(fā)心臟功能障礙，導(dǎo)致左心室射血分數(shù)下降。放療在治療癌癥的同時，也可能對心臟及血管造成損傷，如胸部放療可能導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化、心肌纖維化等心血管并發(fā)癥。癌癥患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)異常以及腫瘤分泌的某些細胞因子，也可能影響心血管系統(tǒng)的正常功能，促進心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。2.3預(yù)后預(yù)測模型相關(guān)理論預(yù)后預(yù)測模型在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮著重要作用，能夠幫助醫(yī)生評估患者疾病的發(fā)展趨勢和治療效果，為制定個性化治療方案提供科學(xué)依據(jù)。在結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后預(yù)測中，常用的模型有COX比例風險模型和列線圖等。COX比例風險模型由英國統(tǒng)計學(xué)家D.R.Cox于1972年提出，是一種半?yún)?shù)回歸模型，在生存分析中應(yīng)用廣泛。該模型的基本原理是將患者的生存時間和生存狀態(tài)作為因變量，將可能影響生存的因素（如年齡、性別、腫瘤分期、心血管共病指標等）作為自變量，通過構(gòu)建風險函數(shù)來評估各因素對生存風險的影響程度。風險函數(shù)表達式為：h(t,X)=h_0(t)exp(\sum_{i=1}^{p}\beta_iX_i)，其中h(t,X)表示在時間t時，具有協(xié)變量X=(X_1,X_2,\cdots,X_p)的個體的風險函數(shù)；h_0(t)是基準風險函數(shù)，即當所有協(xié)變量都為0時的風險函數(shù)；\beta_i是第i個協(xié)變量的回歸系數(shù)，表示該協(xié)變量對風險的影響程度；X_i是第i個協(xié)變量的值。如果\beta_i>0，則表示該因素會增加患者的死亡風險；如果\beta_i<0，則表示該因素會降低患者的死亡風險。COX比例風險模型的優(yōu)點在于不需要對基準風險函數(shù)的形式做出假設(shè)，對數(shù)據(jù)的分布要求相對寬松，適用于多種類型的數(shù)據(jù)，能夠同時考慮多個因素對生存時間的影響，全面分析各因素的作用。但該模型也存在一定局限性，它要求風險比例假設(shè)成立，即協(xié)變量對風險的影響不隨時間變化而改變，然而在實際情況中，部分因素可能不滿足這一假設(shè)；對數(shù)據(jù)的完整性和準確性要求較高，若數(shù)據(jù)存在缺失值或測量誤差，可能會影響模型的準確性。列線圖是一種基于多因素分析結(jié)果構(gòu)建的可視化預(yù)測工具，可將復(fù)雜的統(tǒng)計模型轉(zhuǎn)化為直觀的圖形。列線圖通過將各個預(yù)測因素按照其對結(jié)局的影響程度進行量化，以評分的形式在坐標軸上展示，然后根據(jù)各因素的評分總和來預(yù)測患者的預(yù)后概率。以結(jié)直腸癌患者預(yù)后預(yù)測為例，列線圖可能會納入腫瘤分期、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、年齡以及心血管共病指標（如高血壓、糖尿病等）等因素。每個因素在列線圖上都有對應(yīng)的評分標尺，醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況在相應(yīng)標尺上找到對應(yīng)因素的取值，讀取對應(yīng)的分數(shù)，將所有因素的分數(shù)相加，得到總分，再通過總分對應(yīng)的預(yù)后概率標尺，即可直觀地預(yù)測患者的生存概率或復(fù)發(fā)風險。列線圖的優(yōu)勢在于直觀易懂，臨床醫(yī)生和患者都能較為容易地理解和使用，不需要具備專業(yè)的統(tǒng)計學(xué)知識；能夠整合多個變量的信息，全面反映患者的病情和預(yù)后影響因素，為臨床決策提供全面的參考。但列線圖的構(gòu)建依賴于大量高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的質(zhì)量和代表性直接影響列線圖的準確性和可靠性；在不同人群或不同醫(yī)療環(huán)境下，列線圖的適用性可能會受到限制，需要進一步驗證和調(diào)整。除了模型構(gòu)建原理，評價預(yù)后預(yù)測模型的指標也至關(guān)重要。常見的評價指標包括一致性指數(shù)（C-index）、受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積（AUC）、校準度等。一致性指數(shù)用于評估模型預(yù)測結(jié)果與實際觀察結(jié)果的一致性程度，取值范圍在0.5-1之間，C-index越接近1，表示模型的預(yù)測準確性越高；0.5表示模型的預(yù)測效果與隨機猜測無異。ROC曲線是反映真陽性率（靈敏度）和假陽性率（1-特異性）之間關(guān)系的曲線，AUC則是衡量ROC曲線下面積大小的指標，AUC越大，說明模型的區(qū)分能力越強，一般認為AUC在0.7-0.9之間表示模型具有較好的區(qū)分能力，AUC大于0.9表示模型具有優(yōu)秀的區(qū)分能力。校準度用于評估模型預(yù)測概率與實際發(fā)生概率的吻合程度，通常通過繪制校準曲線來直觀展示，校準曲線越接近理想的對角線，說明模型的校準度越好，預(yù)測概率越接近實際發(fā)生概率。三、心血管共病指標對結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響3.1臨床數(shù)據(jù)收集與整理本研究的數(shù)據(jù)主要來源于[具體醫(yī)院名稱]的電子病歷系統(tǒng)和腫瘤登記數(shù)據(jù)庫，收集時間跨度為[開始時間]-[結(jié)束時間]。納入標準為經(jīng)病理確診為結(jié)直腸癌的患者，且具備完整的臨床資料，包括患者的基本信息（年齡、性別、身高、體重等）、腫瘤相關(guān)信息（腫瘤部位、大小、分期、病理類型、治療方式等）以及心血管共病信息（高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常等的診斷和治療情況）。排除標準為臨床資料不完整、合并其他惡性腫瘤以及患有嚴重精神疾病無法配合治療的患者。在數(shù)據(jù)收集過程中，成立了專門的數(shù)據(jù)收集小組，小組成員包括經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生和專業(yè)的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)錄入人員。臨床醫(yī)生負責從電子病歷系統(tǒng)和腫瘤登記數(shù)據(jù)庫中篩選符合納入標準的患者，并對患者的臨床資料進行初步審核，確保資料的真實性和準確性。醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)錄入人員則按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)錄入模板，將審核后的臨床資料準確無誤地錄入到專門建立的數(shù)據(jù)庫中。對于收集到的數(shù)據(jù)，首先進行了數(shù)據(jù)清洗，去除重復(fù)記錄和明顯錯誤的數(shù)據(jù)。例如，若發(fā)現(xiàn)同一患者有多個重復(fù)的住院記錄，只保留最完整和準確的一條；對于年齡、身高、體重等數(shù)值型數(shù)據(jù)，檢查是否存在異常值，如年齡超過合理范圍、身高體重明顯不符合實際情況的數(shù)據(jù)，進行核實和修正。對于缺失值，根據(jù)數(shù)據(jù)的特點和重要性，采用不同的處理方法。對于缺失率較低且對預(yù)后影響較小的變量，如某些不太常用的實驗室檢查指標，直接刪除缺失值對應(yīng)的記錄；對于缺失率較高且對預(yù)后影響較大的變量，如腫瘤分期、心血管共病診斷等，采用多重填補法，利用其他相關(guān)變量的信息來填補缺失值。數(shù)據(jù)標準化也是重要的一步，對不同來源和格式的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一處理。例如，將腫瘤分期按照國際通用的TNM分期標準進行統(tǒng)一規(guī)范，確保分期的一致性和可比性；對于心血管共病的診斷名稱，統(tǒng)一采用國際疾病分類標準（ICD）進行編碼，便于后續(xù)的統(tǒng)計分析。同時，將所有數(shù)值型數(shù)據(jù)進行標準化處理，使其具有相同的量綱和尺度，如將身高、體重轉(zhuǎn)化為標準分數(shù)，以消除量綱差異對分析結(jié)果的影響。經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗和標準化處理后，對數(shù)據(jù)進行整合，將患者的基本信息、腫瘤相關(guān)信息和心血管共病信息關(guān)聯(lián)起來，形成完整的數(shù)據(jù)集。通過患者的唯一標識（如住院號、身份證號等），將不同表格中的數(shù)據(jù)進行匹配和合并，確保每個患者的所有信息都在同一個記錄中，以便進行后續(xù)的分析。3.2心血管共病指標分析3.2.1指標選取本研究選取了高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、心力衰竭等常見的心血管共病指標進行分析。這些指標在心血管疾病中具有代表性，且與結(jié)直腸癌患者的預(yù)后密切相關(guān)。高血壓的診斷標準采用《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》中的標準，即未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。對于既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，即使血壓低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。評估方法主要通過患者的病歷記錄、門診隨訪記錄以及住院期間的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)進行判斷。冠心病的診斷依據(jù)典型的臨床癥狀（如心絞痛、心肌梗死等）、心電圖改變（ST段壓低、T波倒置、病理性Q波等）、心肌酶學(xué)指標（肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等升高）以及冠狀動脈造影結(jié)果。對于有典型心絞痛癥狀，心電圖有缺血性改變，或心肌酶學(xué)指標升高，且排除其他原因?qū)е碌男募∪毖膳R床診斷為冠心??；冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄≥50%，則可確診為冠心病。評估時綜合患者的癥狀描述、相關(guān)檢查報告等資料。糖尿病的診斷按照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年制定的標準，有糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降等），同時隨機血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖≥11.1mmol/L。若無糖尿病癥狀，則需另日重復(fù)測定血糖明確診斷。數(shù)據(jù)來源于患者的實驗室檢查報告、內(nèi)分泌科會診記錄等。心律失常的診斷依靠心電圖、動態(tài)心電圖監(jiān)測等檢查手段。根據(jù)心電圖特征，可明確心律失常的類型，如心房顫動表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的f波，頻率350-600次/分鐘；室性早搏表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其前無P波等。評估時詳細查閱患者的心電圖報告和動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果。心力衰竭的診斷主要依據(jù)患者的癥狀（呼吸困難、乏力、水腫等）、體征（肺部啰音、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等）以及心臟超聲檢查結(jié)果（左心室射血分數(shù)降低、心臟結(jié)構(gòu)改變等）。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級標準，將心力衰竭分為四級：I級患者日?；顒硬皇芟蓿话慊顒硬灰鸱α?、呼吸困難等癥狀；II級患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解；III級患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解；IV級患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭癥狀，體力活動后加重。評估時綜合患者的臨床表現(xiàn)、體檢結(jié)果和心臟超聲報告。3.2.2數(shù)據(jù)分析方法運用統(tǒng)計學(xué)方法對心血管共病指標與結(jié)直腸癌患者預(yù)后的相關(guān)性進行分析。首先，采用描述性統(tǒng)計分析方法，對納入研究的結(jié)直腸癌患者的一般特征和心血管共病指標進行統(tǒng)計描述。計算患者的年齡、性別、腫瘤分期等基本信息的頻數(shù)和頻率，以及高血壓、冠心病、糖尿病等心血管共病指標的患病率。通過均值、標準差等統(tǒng)計量，描述患者的連續(xù)型變量（如年齡、體重等）的分布情況，為后續(xù)分析提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。單因素分析采用log-rank檢驗和Cox比例風險回歸模型，初步篩選出與結(jié)直腸癌患者預(yù)后相關(guān)的因素。log-rank檢驗用于比較不同組（如合并心血管共病組和未合并心血管共病組）患者的生存曲線是否存在差異，直觀地展示心血管共病對患者生存情況的影響。Cox比例風險回歸模型則可以估計每個因素的風險比（HR）及其95%置信區(qū)間，判斷各因素對患者死亡風險的影響程度。例如，若高血壓因素的HR值大于1，且95%置信區(qū)間不包含1，則說明高血壓與結(jié)直腸癌患者的死亡風險增加相關(guān)。在單因素分析的基礎(chǔ)上，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義（通常設(shè)定P值小于0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義）的因素納入多因素Cox比例風險回歸模型，進行多因素分析。多因素分析可以校正其他因素的影響，更準確地評估心血管共病指標與結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨立相關(guān)性。通過多因素分析，確定哪些心血管共病指標是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨立危險因素，為后續(xù)構(gòu)建預(yù)后預(yù)測模型提供重要依據(jù)。例如，經(jīng)過多因素分析，可能發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等心血管共病指標在調(diào)整了腫瘤分期、病理類型等因素后，仍然與結(jié)直腸癌患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)。3.3結(jié)果與討論通過對[具體樣本數(shù)量]例結(jié)直腸癌患者的臨床數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示心血管共病指標對結(jié)直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥、生存率等預(yù)后情況具有顯著影響。在術(shù)后并發(fā)癥方面，合并心血管共病的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于未合并心血管共病的患者。具體數(shù)據(jù)如下：合并心血管共病組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為[X]%，而未合并心血管共病組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為[Y]%，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進一步分析不同心血管共病類型與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，合并高血壓的患者術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，如心律失常、心力衰竭等；合并冠心病的患者術(shù)后急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生風險明顯升高；合并糖尿病的患者術(shù)后感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。這與相關(guān)研究結(jié)果一致，有研究表明合并心血管疾病的老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的風險較高，急診手術(shù)、高齡、合并2型糖尿病和術(shù)前中性粒細胞與淋巴細胞比值升高的合并冠心病的結(jié)直腸癌患者接受根治性結(jié)直腸切除術(shù)后發(fā)生心血管并發(fā)癥風險較高。在生存率方面，生存分析結(jié)果顯示，合并心血管共病的結(jié)直腸癌患者總體生存率明顯低于未合并心血管共病的患者。繪制的生存曲線直觀地展示了兩組患者生存率的差異，合并心血管共病組患者的生存曲線在未合并心血管共病組下方，且隨著時間的推移，兩組生存率的差距逐漸增大。通過Cox比例風險回歸模型分析，確定了高血壓、冠心病、糖尿病等心血管共病指標是影響結(jié)直腸癌患者生存率的獨立危險因素。高血壓患者的死亡風險比（HR）為[HR1]，95%置信區(qū)間為[CI1]；冠心病患者的HR為[HR2]，95%置信區(qū)間為[CI2]；糖尿病患者的HR為[HR3]，95%置信區(qū)間為[CI3]。本研究結(jié)果表明，心血管共病對結(jié)直腸癌患者的預(yù)后產(chǎn)生負面影響，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，降低患者的生存率。其原因可能是多方面的。心血管共病會導(dǎo)致患者身體機能下降，心肺功能受損，對手術(shù)的耐受性降低，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。例如，高血壓患者血管彈性差，手術(shù)過程中血壓波動大，容易引發(fā)心血管意外；冠心病患者心肌供血不足，術(shù)后心臟負擔加重，易發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥。糖尿病患者血糖控制不佳，會影響機體的免疫功能和傷口愈合能力，增加感染風險。癌癥治療過程中，如化療、放療等，可能會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，進一步加重心血管共病的病情，影響患者的預(yù)后。例如，某些化療藥物可能引起心肌毒性，放療可能導(dǎo)致心臟血管的損傷，使患者更容易發(fā)生心血管并發(fā)癥。綜上所述，在結(jié)直腸癌患者的治療過程中，應(yīng)高度重視心血管共病的評估和管理。術(shù)前全面評估患者的心血管共病情況，制定個性化的治療方案，積極控制心血管疾病，改善患者的身體狀況，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。術(shù)后加強對心血管共病的監(jiān)測和治療，及時處理并發(fā)癥，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。未來的研究可以進一步探討心血管共病與結(jié)直腸癌之間的潛在機制，尋找更有效的干預(yù)措施，為結(jié)直腸癌患者的綜合治療提供更多的理論依據(jù)和實踐指導(dǎo)。四、心血管共病指標對胃癌患者預(yù)后的影響4.1臨床數(shù)據(jù)收集與整理本研究針對胃癌患者的數(shù)據(jù)收集，同樣來源于[具體醫(yī)院名稱]的電子病歷系統(tǒng)和腫瘤登記數(shù)據(jù)庫，收集時間跨度設(shè)定為[開始時間]-[結(jié)束時間]。納入標準為經(jīng)病理確診為胃癌的患者，且具備完整的臨床資料，涵蓋患者基本信息，如年齡、性別、身高、體重；腫瘤相關(guān)信息，像腫瘤部位、大小、分期、病理類型、治療方式；以及心血管共病信息，包括高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常等的診斷和治療情況。排除標準為臨床資料不完整、合并其他惡性腫瘤以及患有嚴重精神疾病無法配合治療的患者。在數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)，組建了專業(yè)的數(shù)據(jù)收集小組，成員包括經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生與專業(yè)的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)錄入人員。臨床醫(yī)生負責從電子病歷系統(tǒng)和腫瘤登記數(shù)據(jù)庫中仔細篩選符合納入標準的患者，并對患者的臨床資料進行初步審核，確保資料真實準確。醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)錄入人員依據(jù)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)錄入模板，將審核后的臨床資料準確無誤地錄入專門建立的數(shù)據(jù)庫。收集到數(shù)據(jù)后，首先進行數(shù)據(jù)清洗。通過篩查，去除重復(fù)記錄，如發(fā)現(xiàn)同一患者存在多個重復(fù)住院記錄，僅保留最完整準確的一條；對于明顯錯誤的數(shù)據(jù)，如年齡、身高、體重等數(shù)值型數(shù)據(jù)中出現(xiàn)的異常值，進行核實修正，確保數(shù)據(jù)的可靠性。針對缺失值，依據(jù)數(shù)據(jù)特點和重要性采取不同處理方法。對于缺失率較低且對預(yù)后影響較小的變量，如一些不太常用的實驗室檢查指標，直接刪除缺失值對應(yīng)的記錄；對于缺失率較高且對預(yù)后影響較大的變量，如腫瘤分期、心血管共病診斷等，采用多重填補法，借助其他相關(guān)變量的信息來填補缺失值。數(shù)據(jù)標準化也十分關(guān)鍵，對不同來源和格式的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一處理。將腫瘤分期按照國際通用的TNM分期標準進行規(guī)范，確保分期的一致性和可比性；對于心血管共病的診斷名稱，統(tǒng)一采用國際疾病分類標準（ICD）進行編碼，方便后續(xù)統(tǒng)計分析。同時，將所有數(shù)值型數(shù)據(jù)進行標準化處理，使其具有相同量綱和尺度，如將身高、體重轉(zhuǎn)化為標準分數(shù)，消除量綱差異對分析結(jié)果的影響。經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗和標準化處理后，對數(shù)據(jù)進行整合，將患者的基本信息、腫瘤相關(guān)信息和心血管共病信息關(guān)聯(lián)起來，形成完整的數(shù)據(jù)集。通過患者的唯一標識（如住院號、身份證號等），將不同表格中的數(shù)據(jù)進行匹配和合并，確保每個患者的所有信息都在同一個記錄中，為后續(xù)分析提供便利。4.2心血管共病指標分析4.2.1指標選取結(jié)合胃癌的特點，本研究選取了高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、心力衰竭等作為主要的心血管共病指標。高血壓是一種常見的心血管疾病，長期高血壓會導(dǎo)致血管壁增厚、硬化，影響心臟和血管的正常功能。在胃癌患者中，高血壓可能增加手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，影響患者的預(yù)后。本研究依據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》來診斷高血壓，即未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。若患者既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，即便血壓低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。在實際評估中，主要通過患者的病歷記錄、門診隨訪記錄以及住院期間的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)來判斷是否患有高血壓。冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧的心臟病。胃癌患者合并冠心病時，心臟功能會受到影響，對手術(shù)和化療的耐受性降低，增加治療的風險和難度。診斷冠心病主要依據(jù)典型的臨床癥狀（如心絞痛、心肌梗死等）、心電圖改變（ST段壓低、T波倒置、病理性Q波等）、心肌酶學(xué)指標（肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等升高）以及冠狀動脈造影結(jié)果。對于有典型心絞痛癥狀，心電圖有缺血性改變，或心肌酶學(xué)指標升高，且排除其他原因?qū)е碌男募∪毖膳R床診斷為冠心?。还跔顒用}造影顯示冠狀動脈狹窄≥50%，則可確診為冠心病。在評估時，綜合患者的癥狀描述、相關(guān)檢查報告等資料，以準確判斷患者是否患有冠心病。糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，長期高血糖會損害血管和神經(jīng)，影響身體各個器官的功能。在胃癌患者中，糖尿病會影響傷口愈合，增加感染的風險，同時也可能影響化療藥物的療效。本研究按照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年制定的標準來診斷糖尿病，有糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降等），同時隨機血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖≥11.1mmol/L。若無糖尿病癥狀，則需另日重復(fù)測定血糖明確診斷。數(shù)據(jù)主要來源于患者的實驗室檢查報告、內(nèi)分泌科會診記錄等。心律失常是指心臟的節(jié)律或頻率異常，可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。胃癌患者合并心律失常時，會影響心臟的泵血功能，增加手術(shù)和化療的風險。診斷心律失常依靠心電圖、動態(tài)心電圖監(jiān)測等檢查手段。根據(jù)心電圖特征，可明確心律失常的類型，如心房顫動表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的f波，頻率350-600次/分鐘；室性早搏表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其前無P波等。在評估時，詳細查閱患者的心電圖報告和動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果，以準確判斷心律失常的類型和嚴重程度。心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、水腫等。胃癌患者合并心力衰竭時，身體的耐受性和恢復(fù)能力會降低，嚴重影響預(yù)后。診斷心力衰竭主要依據(jù)患者的癥狀（呼吸困難、乏力、水腫等）、體征（肺部啰音、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等）以及心臟超聲檢查結(jié)果（左心室射血分數(shù)降低、心臟結(jié)構(gòu)改變等）。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級標準，將心力衰竭分為四級：I級患者日?；顒硬皇芟?，一般活動不引起乏力、呼吸困難等癥狀；II級患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解；III級患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解；IV級患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭癥狀，體力活動后加重。在評估時，綜合患者的臨床表現(xiàn)、體檢結(jié)果和心臟超聲報告，準確判斷心力衰竭的程度。4.2.2數(shù)據(jù)分析方法運用統(tǒng)計學(xué)方法對心血管共病指標與胃癌患者預(yù)后的關(guān)系進行深入分析。首先進行描述性統(tǒng)計分析，對納入研究的胃癌患者的一般特征和心血管共病指標進行全面統(tǒng)計描述。計算患者的年齡、性別、腫瘤分期等基本信息的頻數(shù)和頻率，以及高血壓、冠心病、糖尿病等心血管共病指標的患病率。通過均值、標準差等統(tǒng)計量，描述患者的連續(xù)型變量（如年齡、體重等）的分布情況，為后續(xù)分析提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。單因素分析采用log-rank檢驗和Cox比例風險回歸模型，初步篩選出與胃癌患者預(yù)后相關(guān)的因素。log-rank檢驗用于比較不同組（如合并心血管共病組和未合并心血管共病組）患者的生存曲線是否存在差異，直觀地展示心血管共病對患者生存情況的影響。Cox比例風險回歸模型則可以估計每個因素的風險比（HR）及其95%置信區(qū)間，判斷各因素對患者死亡風險的影響程度。例如，若高血壓因素的HR值大于1，且95%置信區(qū)間不包含1，則說明高血壓與胃癌患者的死亡風險增加相關(guān)。在單因素分析的基礎(chǔ)上，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義（通常設(shè)定P值小于0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義）的因素納入多因素Cox比例風險回歸模型，進行多因素分析。多因素分析可以校正其他因素的影響，更準確地評估心血管共病指標與胃癌患者預(yù)后的獨立相關(guān)性。通過多因素分析，確定哪些心血管共病指標是影響胃癌患者預(yù)后的獨立危險因素，為后續(xù)構(gòu)建預(yù)后預(yù)測模型提供重要依據(jù)。例如，經(jīng)過多因素分析，可能發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等心血管共病指標在調(diào)整了腫瘤分期、病理類型等因素后，仍然與胃癌患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)。4.3結(jié)果與討論經(jīng)過對[具體樣本數(shù)量]例胃癌患者的臨床數(shù)據(jù)進行全面分析，結(jié)果顯示心血管共病指標對胃癌患者的生存情況和復(fù)發(fā)風險產(chǎn)生了顯著影響。在生存情況方面，合并心血管共病的胃癌患者總體生存率明顯低于未合并心血管共病的患者。通過繪制生存曲線，可以直觀地看到合并心血管共病組患者的生存曲線在未合并心血管共病組下方，且隨著時間的推移，兩組生存率的差距逐漸增大。進一步運用Cox比例風險回歸模型分析，明確了高血壓、冠心病、糖尿病等心血管共病指標是影響胃癌患者生存率的獨立危險因素。高血壓患者的死亡風險比（HR）為[HR1]，95%置信區(qū)間為[CI1]；冠心病患者的HR為[HR2]，95%置信區(qū)間為[CI2]；糖尿病患者的HR為[HR3]，95%置信區(qū)間為[CI3]。這表明，這些心血管共病的存在會顯著增加胃癌患者的死亡風險，對患者的生存情況產(chǎn)生負面影響。在復(fù)發(fā)風險方面，研究結(jié)果表明，合并心血管共病的胃癌患者復(fù)發(fā)風險顯著高于未合并心血管共病的患者。具體數(shù)據(jù)顯示，合并心血管共病組的復(fù)發(fā)率為[X]%，而未合并心血管共病組的復(fù)發(fā)率為[Y]%，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。深入分析不同心血管共病類型與復(fù)發(fā)風險的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，合并高血壓的患者復(fù)發(fā)風險增加，可能是由于高血壓導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，影響腫瘤組織的血液供應(yīng)，從而為腫瘤細胞的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移提供了條件。合并冠心病的患者，由于心肌供血不足，心臟功能下降，身體的整體狀況較差，對腫瘤的抵抗力減弱，使得復(fù)發(fā)風險升高。合并糖尿病的患者，高血糖環(huán)境會促進腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移，同時影響機體的免疫功能，降低對腫瘤的免疫監(jiān)視和清除能力，進而增加復(fù)發(fā)風險。本研究結(jié)果表明，心血管共病對胃癌患者的預(yù)后產(chǎn)生了多方面的負面影響，既降低了患者的生存率，又增加了復(fù)發(fā)風險。這與相關(guān)研究結(jié)果一致，有研究表明老年胃癌合并心血管疾病增加了手術(shù)的風險性，術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)提高。心血管共病與胃癌預(yù)后不良相關(guān)，可能是因為心血管共病導(dǎo)致患者身體機能下降，對手術(shù)、化療等治療的耐受性降低，影響治療效果。癌癥治療過程中，如化療藥物的心臟毒性、放療對心臟血管的損傷等，會進一步加重心血管共病的病情，形成惡性循環(huán)，影響患者的預(yù)后。綜上所述，在胃癌患者的治療過程中，應(yīng)高度重視心血管共病的評估和管理。術(shù)前全面評估患者的心血管共病情況，制定個性化的治療方案，積極控制心血管疾病，改善患者的身體狀況，以降低手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。術(shù)后加強對心血管共病的監(jiān)測和治療，及時處理并發(fā)癥，提高患者的生存率，降低復(fù)發(fā)風險。未來的研究可以進一步探討心血管共病與胃癌之間的潛在機制，尋找更有效的干預(yù)措施，為胃癌患者的綜合治療提供更多的理論依據(jù)和實踐指導(dǎo)。五、結(jié)合心血管共病指標的預(yù)后預(yù)測模型構(gòu)建5.1模型構(gòu)建思路與方法選擇構(gòu)建結(jié)合心血管共病指標的結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后預(yù)測模型，旨在整合腫瘤相關(guān)因素與心血管共病指標，以更精準地預(yù)測患者預(yù)后。其整體思路是基于對大量臨床數(shù)據(jù)的分析，挖掘出影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，進而建立能夠準確反映患者預(yù)后情況的模型。在數(shù)據(jù)層面，全面收集患者的臨床資料，包括基本信息（年齡、性別等）、腫瘤相關(guān)信息（腫瘤分期、病理類型、治療方式等）以及心血管共病信息（高血壓、冠心病、糖尿病等的診斷和治療情況）。對這些數(shù)據(jù)進行清洗、預(yù)處理和標準化，確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量和一致性，為后續(xù)分析提供可靠基礎(chǔ)。分析過程中，運用統(tǒng)計學(xué)方法和機器學(xué)習算法。首先通過描述性統(tǒng)計分析，了解數(shù)據(jù)的基本特征和分布情況；采用單因素和多因素分析篩選出與預(yù)后相關(guān)的因素，明確各因素對預(yù)后的影響程度。例如，在單因素分析中，通過log-rank檢驗和Cox比例風險回歸模型，初步篩選出可能與結(jié)直腸癌或胃癌患者預(yù)后相關(guān)的因素，包括心血管共病指標和腫瘤相關(guān)因素。在多因素分析中，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Cox比例風險回歸模型，校正其他因素的影響，確定影響預(yù)后的獨立危險因素。基于篩選出的因素，構(gòu)建預(yù)后預(yù)測模型?？紤]到結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后預(yù)測的復(fù)雜性和多因素性，本研究選擇Cox比例風險回歸模型和機器學(xué)習算法相結(jié)合的方法。Cox比例風險回歸模型能夠在考慮多個因素的同時，估計每個因素對生存風險的影響程度，是生存分析中常用的經(jīng)典模型。它可以直接利用臨床數(shù)據(jù)中的生存時間和生存狀態(tài)信息，建立風險函數(shù)，直觀地展示各因素與預(yù)后的關(guān)系。但該模型也存在一定局限性，如對數(shù)據(jù)的分布有一定要求，在處理高維數(shù)據(jù)和復(fù)雜非線性關(guān)系時能力有限。機器學(xué)習算法具有強大的非線性建模能力和數(shù)據(jù)處理能力，能夠自動學(xué)習數(shù)據(jù)中的復(fù)雜模式和特征，在處理高維數(shù)據(jù)和發(fā)現(xiàn)隱藏關(guān)系方面具有優(yōu)勢。本研究擬采用支持向量機（SVM）、隨機森林（RF）和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（NN）等機器學(xué)習算法進行建模。支持向量機通過尋找最優(yōu)分類超平面來實現(xiàn)數(shù)據(jù)分類，在小樣本、非線性問題上表現(xiàn)出色；隨機森林通過構(gòu)建多個決策樹并綜合其結(jié)果進行預(yù)測，具有較好的穩(wěn)定性和泛化能力，對異常值和噪聲具有較強的魯棒性；神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)則能夠模擬人類大腦神經(jīng)元的工作方式，自動提取數(shù)據(jù)的特征，具有高度的非線性擬合能力，適用于處理復(fù)雜的非線性關(guān)系。將Cox比例風險回歸模型與機器學(xué)習算法相結(jié)合，可以充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢。利用Cox比例風險回歸模型初步篩選出與預(yù)后相關(guān)的重要因素，為機器學(xué)習算法提供關(guān)鍵變量，減少機器學(xué)習算法的輸入維度，提高模型的訓(xùn)練效率和可解釋性。同時，借助機器學(xué)習算法的強大建模能力，挖掘數(shù)據(jù)中的潛在關(guān)系和復(fù)雜模式，進一步提高預(yù)后預(yù)測的準確性。5.2模型構(gòu)建過程5.2.1數(shù)據(jù)預(yù)處理數(shù)據(jù)預(yù)處理是構(gòu)建預(yù)后預(yù)測模型的重要基礎(chǔ)步驟，直接影響模型的性能和準確性。在本研究中，對收集到的結(jié)直腸癌與胃癌患者的臨床數(shù)據(jù)進行了全面、細致的數(shù)據(jù)預(yù)處理，主要包括數(shù)據(jù)清洗、缺失值處理、異常值處理和數(shù)據(jù)標準化等操作。數(shù)據(jù)清洗旨在去除數(shù)據(jù)中的噪聲和錯誤數(shù)據(jù)，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。首先，對數(shù)據(jù)進行重復(fù)值檢查，通過比較患者的唯一標識（如住院號、身份證號等）以及關(guān)鍵信息（如年齡、性別、診斷日期等），識別并刪除重復(fù)記錄。對于可能存在的錯誤數(shù)據(jù)，如年齡為負數(shù)、身高體重超出合理范圍等，進行仔細核實和修正。若無法核實，根據(jù)數(shù)據(jù)的重要性和缺失值處理策略進行相應(yīng)處理。缺失值處理是數(shù)據(jù)預(yù)處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于數(shù)值型變量，如年齡、體重、血壓等，若缺失值較少（如缺失率小于10%），采用均值、中位數(shù)或眾數(shù)填補法。例如，對于缺失的年齡值，可以用所有患者年齡的均值或中位數(shù)進行填補；對于分類變量，如性別、腫瘤分期、心血管共病類型等，若缺失值較少，可采用眾數(shù)填補法。若缺失值較多（如缺失率大于10%），則采用更復(fù)雜的方法，如多重填補法。多重填補法是利用已知數(shù)據(jù)的信息，通過多次模擬生成多個填補數(shù)據(jù)集，然后對這些數(shù)據(jù)集分別進行分析，最后綜合分析結(jié)果得到最終的估計值。在本研究中，對于缺失的腫瘤分期信息，根據(jù)患者的其他臨床特征（如腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等），利用多重填補法進行填補，以盡可能準確地還原缺失信息。異常值處理能夠避免其對模型結(jié)果的干擾。對于數(shù)值型變量，采用箱線圖法或Z-score法識別異常值。箱線圖法通過計算數(shù)據(jù)的四分位數(shù)（Q1、Q2、Q3）和四分位距（IQR=Q3-Q1），將小于Q1-1.5IQR或大于Q3+1.5IQR的數(shù)據(jù)點視為異常值；Z-score法則是根據(jù)數(shù)據(jù)的均值和標準差，將Z值（Z=(x-μ)/σ，其中x為數(shù)據(jù)點，μ為均值，σ為標準差）大于3或小于-3的數(shù)據(jù)點視為異常值。對于識別出的異常值，根據(jù)實際情況進行處理。如果異常值是由于數(shù)據(jù)錄入錯誤或測量誤差導(dǎo)致的，進行修正；如果是真實存在的極端值，且具有一定的臨床意義，保留并在分析中加以考慮。例如，對于某些患者由于特殊病情導(dǎo)致的異常高或低的血壓值，若經(jīng)核實是真實情況，在分析時將其作為特殊情況進行單獨分析。數(shù)據(jù)標準化用于消除不同變量之間量綱和數(shù)量級的差異，使數(shù)據(jù)具有可比性。對于數(shù)值型變量，采用最小-最大標準化法或Z-score標準化法。最小-最大標準化法將數(shù)據(jù)映射到[0,1]區(qū)間，公式為：x_{new}=\frac{x-x_{min}}{x_{max}-x_{min}}，其中x為原始數(shù)據(jù)，x_{min}和x_{max}分別為數(shù)據(jù)的最小值和最大值；Z-score標準化法將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為均值為0，標準差為1的標準正態(tài)分布，公式為：z=\frac{x-\mu}{\sigma}，其中x為原始數(shù)據(jù)，\mu為均值，\sigma為標準差。在本研究中，對患者的年齡、體重、血壓等數(shù)值型變量進行Z-score標準化處理，使這些變量在模型中具有相同的權(quán)重和影響力。通過以上數(shù)據(jù)預(yù)處理步驟，確保了數(shù)據(jù)的質(zhì)量和可靠性，為后續(xù)的變量篩選和模型擬合提供了堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，有助于提高預(yù)后預(yù)測模型的準確性和穩(wěn)定性。5.2.2變量篩選變量篩選是構(gòu)建預(yù)后預(yù)測模型的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其目的是從眾多的候選變量中選擇出對結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后具有顯著影響的變量，以提高模型的預(yù)測準確性和可解釋性。本研究綜合運用統(tǒng)計學(xué)檢驗和臨床經(jīng)驗進行變量篩選。在統(tǒng)計學(xué)檢驗方面，首先進行單因素分析，采用log-rank檢驗和Cox比例風險回歸模型，初步篩選出與患者預(yù)后相關(guān)的變量。log-rank檢驗用于比較不同組（如合并心血管共病組和未合并心血管共病組）患者的生存曲線是否存在差異，直觀地展示各因素對患者生存情況的影響。Cox比例風險回歸模型則可以估計每個因素的風險比（HR）及其95%置信區(qū)間，判斷各因素對患者死亡風險的影響程度。例如，在結(jié)直腸癌患者數(shù)據(jù)中，對高血壓、冠心病、糖尿病等心血管共病指標以及腫瘤分期、病理類型、治療方式等腫瘤相關(guān)因素進行單因素Cox比例風險回歸分析，若某個因素的HR值大于1，且95%置信區(qū)間不包含1，則說明該因素與結(jié)直腸癌患者的死亡風險增加相關(guān)；若HR值小于1，且95%置信區(qū)間不包含1，則說明該因素與死亡風險降低相關(guān)。將單因素分析中P值小于設(shè)定閾值（通常為0.05）的變量納入多因素分析。多因素分析采用多因素Cox比例風險回歸模型，校正其他因素的影響，更準確地評估各變量與患者預(yù)后的獨立相關(guān)性。通過多因素分析，可以避免單因素分析中可能存在的混雜因素干擾，確定真正影響患者預(yù)后的獨立危險因素。例如，在考慮了腫瘤分期、病理類型等因素后，進一步分析心血管共病指標對結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響，若高血壓在多因素分析中仍然具有統(tǒng)計學(xué)意義（P值小于0.05），則說明高血壓是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨立危險因素。除了統(tǒng)計學(xué)檢驗，臨床經(jīng)驗在變量篩選中也起著重要作用。臨床醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗，對統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果進行評估和補充。一些在臨床上被廣泛認為與結(jié)直腸癌和胃癌預(yù)后密切相關(guān)，但在統(tǒng)計學(xué)分析中可能由于樣本量等原因未顯示出顯著意義的因素，也可能被納入模型。例如，某些特殊的基因標志物或臨床癥狀，雖然在本次研究的統(tǒng)計學(xué)分析中P值略大于0.05，但臨床醫(yī)生根據(jù)以往的研究和經(jīng)驗，認為其對患者預(yù)后具有潛在影響，也會將其納入變量篩選范圍，進一步進行分析和驗證。通過統(tǒng)計學(xué)檢驗和臨床經(jīng)驗相結(jié)合的方法，本研究篩選出了一系列與結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后相關(guān)的變量，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤分期、病理類型、治療方式等，這些變量將作為構(gòu)建預(yù)后預(yù)測模型的重要輸入變量，為模型的準確性和可靠性提供保障。5.2.3模型擬合模型擬合是構(gòu)建預(yù)后預(yù)測模型的核心步驟，通過運用選定的方法對篩選出的變量進行分析，確定模型的參數(shù)和表達式，從而建立能夠準確預(yù)測結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后的模型。本研究采用Cox比例風險回歸模型和機器學(xué)習算法相結(jié)合的方法進行模型擬合。Cox比例風險回歸模型的擬合過程如下：將篩選出的與患者預(yù)后相關(guān)的變量作為協(xié)變量納入模型，以患者的生存時間和生存狀態(tài)（如生存或死亡）作為因變量。模型的基本形式為：h(t,X)=h_0(t)exp(\sum_{i=1}^{p}\beta_iX_i)，其中h(t,X)表示在時間t時，具有協(xié)變量X=(X_1,X_2,\cdots,X_p)的個體的風險函數(shù)；h_0(t)是基準風險函數(shù)，即當所有協(xié)變量都為0時的風險函數(shù)；\beta_i是第i個協(xié)變量的回歸系數(shù)，表示該協(xié)變量對風險的影響程度；X_i是第i個協(xié)變量的值。利用最大似然估計法估計模型中的參數(shù)，包括回歸系數(shù)\beta_i和基準風險函數(shù)h_0(t)。最大似然估計法的原理是找到一組參數(shù)值，使得觀測到的數(shù)據(jù)出現(xiàn)的概率最大。在Cox比例風險回歸模型中，通過迭代計算，不斷調(diào)整參數(shù)值，直到似然函數(shù)達到最大值，從而得到最優(yōu)的參數(shù)估計值。例如，對于高血壓這一協(xié)變量，通過最大似然估計法得到其回歸系數(shù)\beta_{高血壓}，若\beta_{高血壓}>0，則表示高血壓會增加患者的死亡風險；若\beta_{高血壓}<0，則表示高血壓會降低患者的死亡風險。根據(jù)估計出的回歸系數(shù)，可以計算每個患者的風險評分，公式為：Riskscore=\sum_{i=1}^{p}\beta_iX_i。風險評分越高，說明患者的死亡風險越高。在機器學(xué)習算法方面，以支持向量機（SVM）為例，其擬合過程如下：將預(yù)處理后的數(shù)據(jù)分為訓(xùn)練集和測試集，訓(xùn)練集用于模型的訓(xùn)練，測試集用于評估模型的性能。對于二分類問題（如患者生存或死亡），SVM的目標是找到一個最優(yōu)的分類超平面，將不同類別的樣本分開。在高維空間中，通過核函數(shù)將數(shù)據(jù)映射到更高維的特征空間，使得原本在低維空間中線性不可分的數(shù)據(jù)變得線性可分。常用的核函數(shù)有線性核函數(shù)、多項式核函數(shù)、徑向基核函數(shù)等。在本研究中，選擇徑向基核函數(shù)進行SVM模型的訓(xùn)練。通過調(diào)整SVM模型的參數(shù)，如懲罰參數(shù)C和核函數(shù)參數(shù)γ，使得模型在訓(xùn)練集上的分類準確率最高。使用訓(xùn)練好的SVM模型對測試集進行預(yù)測，得到預(yù)測結(jié)果，并與實際結(jié)果進行比較，評估模型的性能。將Cox比例風險回歸模型和機器學(xué)習算法（如SVM）的結(jié)果進行融合，以進一步提高模型的預(yù)測性能?？梢圆捎眉訖?quán)平均的方法，將Cox比例風險回歸模型計算得到的風險評分和SVM模型的預(yù)測結(jié)果進行加權(quán)融合，權(quán)重的確定可以通過交叉驗證等方法進行優(yōu)化。例如，通過多次交叉驗證，確定Cox比例風險回歸模型的權(quán)重為w_1，SVM模型的權(quán)重為w_2，使得融合后的模型在驗證集上的預(yù)測性能最優(yōu)。最終得到的結(jié)合心血管共病指標的結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后預(yù)測模型表達式為：Finalprediction=w_1\timesRiskscore_{Cox}+w_2\timesPrediction_{SVM}，其中Finalprediction為最終的預(yù)測結(jié)果，Riskscore_{Cox}為Cox比例風險回歸模型計算得到的風險評分，Prediction_{SVM}為SVM模型的預(yù)測結(jié)果。通過以上模型擬合過程，建立了能夠綜合考慮心血管共病指標和腫瘤相關(guān)因素的預(yù)后預(yù)測模型，為結(jié)直腸癌與胃癌患者的預(yù)后評估提供了有力的工具。5.3模型驗證與評估5.3.1內(nèi)部驗證內(nèi)部驗證是評估預(yù)后預(yù)測模型性能的重要環(huán)節(jié)，旨在檢驗?zāi)Ｐ驮跇?gòu)建數(shù)據(jù)集內(nèi)的準確性和穩(wěn)定性，確保模型不會過度擬合訓(xùn)練數(shù)據(jù)，具有一定的泛化能力。本研究采用交叉驗證的方法進行內(nèi)部驗證，具體為十折交叉驗證。十折交叉驗證的操作過程如下：將構(gòu)建模型所使用的數(shù)據(jù)集隨機劃分為十個大小大致相等的子集，每個子集包含的數(shù)據(jù)樣本具有代表性。在每次驗證中，選取其中一個子集作為測試集，其余九個子集作為訓(xùn)練集。使用訓(xùn)練集對模型進行訓(xùn)練，得到訓(xùn)練好的模型后，用測試集對其進行測試，計算模型在測試集上的各項評估指標，如準確率、敏感度、特異度、一致性指數(shù)（C-index）等。重復(fù)上述步驟十次，每次選取不同的子集作為測試集，使得每個子集都有機會作為測試集參與驗證。最后，將十次測試得到的評估指標結(jié)果進行平均，得到模型在十折交叉驗證下的平均評估指標值。通過十折交叉驗證，可以全面評估模型在不同數(shù)據(jù)子集上的性能表現(xiàn)，減少因數(shù)據(jù)集劃分方式不同而導(dǎo)致的結(jié)果偏差，提高驗證結(jié)果的可靠性。若模型在十折交叉驗證中的平均準確率較高，說明模型能夠準確地預(yù)測結(jié)直腸癌與胃癌患者的預(yù)后情況；平均敏感度高，表示模型能夠準確地識別出預(yù)后不良的患者；平均特異度高，則意味著模型能夠準確地判斷出預(yù)后良好的患者；平均C-index值越接近1，表明模型的預(yù)測結(jié)果與實際觀察結(jié)果的一致性越好。除了十折交叉驗證，還可以采用留一法交叉驗證作為補充驗證方法。留一法交叉驗證是將數(shù)據(jù)集中的每個樣本依次作為測試集，其余樣本作為訓(xùn)練集，對模型進行訓(xùn)練和測試。該方法的優(yōu)點是充分利用了所有數(shù)據(jù)樣本，能夠更全面地評估模型的性能。但由于需要對每個樣本都進行一次模型訓(xùn)練和測試，計算量較大，在樣本量較大時不太適用。在本研究中，若數(shù)據(jù)樣本量相對較小，可同時采用留一法交叉驗證和十折交叉驗證，相互印證模型的性能。若兩種方法得到的驗證結(jié)果相近，說明模型的性能較為穩(wěn)定，具有較高的可靠性。通過嚴格的內(nèi)部驗證，能夠及時發(fā)現(xiàn)模型存在的問題，如過擬合、欠擬合等，并對模型進行調(diào)整和優(yōu)化，為后續(xù)的外部驗證和臨床應(yīng)用奠定堅實的基礎(chǔ)。5.3.2外部驗證外部驗證是進一步評估模型泛化能力的關(guān)鍵步驟，通過使用獨立于模型構(gòu)建數(shù)據(jù)集的外部數(shù)據(jù)集對模型進行驗證，考察模型在不同來源數(shù)據(jù)上的表現(xiàn)，以確定模型是否能夠準確地預(yù)測新患者的預(yù)后情況，從而判斷模型的臨床應(yīng)用價值。本研究從[具體外部數(shù)據(jù)來源]獲取了[外部樣本數(shù)量]例結(jié)直腸癌與胃癌患者的臨床數(shù)據(jù)作為外部驗證集。該外部驗證集的患者來源、數(shù)據(jù)收集時間、臨床特征等與模型構(gòu)建數(shù)據(jù)集具有一定的差異，能夠有效檢驗?zāi)Ｐ偷姆夯芰ΑＴ讷@取外部驗證集數(shù)據(jù)后，對數(shù)據(jù)進行與模型構(gòu)建數(shù)據(jù)集相同的預(yù)處理步驟，包括數(shù)據(jù)清洗、缺失值處理、異常值處理和數(shù)據(jù)標準化等，確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量和一致性。使用經(jīng)過預(yù)處理的外部驗證集數(shù)據(jù)對構(gòu)建好的預(yù)后預(yù)測模型進行驗證。將外部驗證集中患者的各項特征數(shù)據(jù)輸入模型，模型輸出患者的預(yù)后預(yù)測結(jié)果。將模型的預(yù)測結(jié)果與外部驗證集中患者的實際預(yù)后情況進行對比，計算各項評估指標，如準確率、敏感度、特異度、一致性指數(shù)（C-index）、受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積（AUC）等。若模型在外部驗證集中的準確率較高，說明模型能夠準確地預(yù)測外部數(shù)據(jù)集中患者的預(yù)后情況，具有較好的泛化能力；敏感度高表明模型能夠準確地識別出外部數(shù)據(jù)集中預(yù)后不良的患者，減少漏診的發(fā)生；特異度高則意味著模型能夠準確地判斷出外部數(shù)據(jù)集中預(yù)后良好的患者，降低誤診的概率；C-index值接近1和AUC值較大，表明模型在外部驗證集中的預(yù)測結(jié)果與實際觀察結(jié)果的一致性較好，能夠有效地區(qū)分不同預(yù)后情況的患者。通過外部驗證，若模型表現(xiàn)出良好的性能，說明模型具有較強的泛化能力，能夠在不同的臨床環(huán)境中準確地預(yù)測結(jié)直腸癌與胃癌患者的預(yù)后，為臨床醫(yī)生提供可靠的決策支持。若模型在外部驗證中性能不佳，可能是由于模型對特定數(shù)據(jù)集的過擬合、模型構(gòu)建過程中未充分考慮某些重要因素或外部驗證集與模型構(gòu)建數(shù)據(jù)集之間存在較大差異等原因?qū)е?。此時，需要對模型進行進一步的分析和改進，如重新審視模型構(gòu)建方法、調(diào)整模型參數(shù)、增加更多的特征變量等，然后再次進行外部驗證，直到模型在外部驗證集中表現(xiàn)出滿意的性能為止。5.3.3評估指標運用多種評估指標全面、客觀地評估模型的性能，這些指標從不同角度反映了模型的預(yù)測準確性和可靠性，為判斷模型的臨床應(yīng)用價值提供了重要依據(jù)。本研究主要采用以下評估指標：準確率（Accuracy）是指模型正確預(yù)測的樣本數(shù)占總樣本數(shù)的比例，計算公式為：Accuracy=\frac{TP+TN}{TP+TN+FP+FN}，其中TP（TruePositive）表示真陽性，即模型正確預(yù)測為陽性（如預(yù)后不良）的樣本數(shù)；TN（TrueNegative）表示真陰性，即模型正確預(yù)測為陰性（如預(yù)后良好）的樣本數(shù)；FP（FalsePositive）表示假陽性，即模型錯誤預(yù)測為陽性的樣本數(shù)；FN（FalseNegative）表示假陰性，即模型錯誤預(yù)測為陰性的樣本數(shù)。準確率越高，說明模型在整體上的預(yù)測準確性越好。敏感度（Sensitivity）又稱召回率（Recall），是指實際為陽性的樣本中，被模型正確預(yù)測為陽性的比例，計算公式為：Sensitivity=\frac{TP}{TP+FN}。敏感度反映了模型對陽性樣本的識別能力，敏感度越高，說明模型能夠更準確地識別出預(yù)后不良的患者，減少漏診的情況。特異度（Specificity）是指實際為陰性的樣本中，被模型正確預(yù)測為陰性的比例，計算公式為：Specificity=\frac{TN}{TN+FP}。特異度體現(xiàn)了模型對陰性樣本的判斷能力，特異度越高，表明模型能夠更準確地判斷出預(yù)后良好的患者，降低誤診的概率。一致性指數(shù)（C-index）用于評估模型預(yù)測結(jié)果與實際觀察結(jié)果的一致性程度，取值范圍在0.5-1之間。C-index越接近1，表示模型的預(yù)測準確性越高，即模型能夠更好地對不同患者的預(yù)后風險進行排序；C-index為0.5時，表示模型的預(yù)測效果與隨機猜測無異。受試者工作特征曲線（ROC曲線）是一種用于評估二分類模型性能的工具，它以真陽性率（即敏感度）為縱坐標，假陽性率（1-特異度）為橫坐標繪制而成。ROC曲線下面積（AUC）是衡量ROC曲線性能的重要指標，AUC越大，說明模型的區(qū)分能力越強。一般認為，AUC在0.7-0.9之間表示模型具有較好的區(qū)分能力，能夠較好地區(qū)分預(yù)后良好和預(yù)后不良的患者；AUC大于0.9表示模型具有優(yōu)秀的區(qū)分能力。校準度（Calibration）用于評估模型預(yù)測概率與實際發(fā)生概率的吻合程度。通常通過繪制校準曲線來直觀展示校準度，校準曲線以模型預(yù)測的概率為橫坐標，實際發(fā)生的概率為縱坐標。理想情況下，校準曲線應(yīng)接近對角線，即模型預(yù)測概率與實際發(fā)生概率基本一致。校準度越高，說明模型的預(yù)測概率越準確，能夠為臨床醫(yī)生提供更可靠的預(yù)后信息。在實際評估中，綜合考慮以上各項指標，全面評估模型的性能。若模型在多個評估指標上都表現(xiàn)出色，說明模型具有較高的準確性、可靠性和臨床應(yīng)用價值；若某個指標表現(xiàn)不佳，則需要進一步分析原因，對模型進行優(yōu)化和改進。例如，若模型的敏感度較低，可能需要調(diào)整模型參數(shù)或增加更多與預(yù)后不良相關(guān)的特征變量，以提高模型對預(yù)后不良患者的識別能力；若校準度較差，可能需要重新審視模型的構(gòu)建方法或?qū)δＰ瓦M行校準，使模型預(yù)測概率更接近實際發(fā)生概率。通過綜合評估和不斷優(yōu)化，使構(gòu)建的結(jié)合心血管共病指標的結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后預(yù)測模型能夠更好地滿足臨床需求。六、模型的臨床應(yīng)用與展望6.1模型在臨床實踐中的應(yīng)用價值結(jié)合心血管共病指標的結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后預(yù)測模型在臨床實踐中具有重要的應(yīng)用價值，為臨床醫(yī)生制定治療方案、評估患者預(yù)后提供了有力的參考。在治療方案制定方面，該模型能夠幫助醫(yī)生更全面地了解患者的病情和身體狀況，從而制定出更個體化、更精準的治療方案。對于預(yù)后較差的患者，模型提示存在多種心血管共病且腫瘤分期較晚，醫(yī)生可考慮在加強癌癥治療的同時，積極控制心血管疾病。對于合并高血壓、冠心病且處于結(jié)直腸癌中晚期的患者，在進行手術(shù)治療時，需要更加謹慎地評估手術(shù)風險，制定詳細的圍手術(shù)期管理方案，包括嚴格控制血壓、改善心肌供血等，以降低手術(shù)風險，提高手術(shù)成功率。在化療過程中，需密切監(jiān)測心血管功能，根據(jù)患者的心血管狀況調(diào)整化療藥物的劑量和療程，避免因化療藥物的心臟毒性導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生。對于預(yù)后相對較好的患者，模型顯示心血管共病較少且腫瘤分期較早，醫(yī)生可在保證治療效果的前提下，適當調(diào)整治療強度。對于早期胃癌且無明顯心血管共病的患者，可以選擇相對溫和的治療方案，如內(nèi)鏡下切除或微創(chuàng)手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。在化療方面，可以適當降低化療藥物的劑量，減少化療的不良反應(yīng)，同時也能降低醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔。在預(yù)后評估方面，該模型提供了更準確的預(yù)后信息，幫助醫(yī)生及時了解患者的疾病發(fā)展趨勢，為患者提供更合理的治療建議和隨訪計劃。通過模型預(yù)測，醫(yī)生可以提前判斷患者的復(fù)發(fā)風險和生存概率，對于復(fù)發(fā)風險較高的患者，加強隨訪頻率，定期進行相關(guān)檢查，如影像學(xué)檢查、腫瘤標志物檢測等，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，及時采取治療措施。對于生存概率較低的患者，醫(yī)生可以與患者及其家屬進行充分溝通，制定臨終關(guān)懷計劃，提供心理支持和舒適護理，提高患者的生命質(zhì)量。該模型還能為臨床醫(yī)生提供決策依據(jù)，在面對復(fù)雜的臨床情況時，幫助醫(yī)生權(quán)衡治療的利弊，選擇最適合患者的治療方案。在選擇治療方案時，醫(yī)生可以參考模型的預(yù)測結(jié)果，綜合考慮患者的心血管共病情況、腫瘤特征以及治療的風險和收益，做出更加科學(xué)合理的決策。對于同時患有結(jié)直腸癌和嚴重心力衰竭的患者，在選擇化療方案時，需要考慮化療藥物對心臟功能的影響，以及患者能否耐受化療的不良反應(yīng)。通過模型的評估，醫(yī)生可以更好地判斷患者接受化療的風險和收益，決定是否進行化療或選擇其他治療方法。結(jié)合心血管共病指標的結(jié)直腸癌與胃癌患者預(yù)后預(yù)測模型在臨床實踐中具有重要的應(yīng)用價值，能夠幫助醫(yī)生制定更合理的治療方案，更準確地評估患者的預(yù)后，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者的生存狀況。6.2應(yīng)用案例分析以[具體醫(yī)院名稱]的兩位結(jié)直腸癌患者為例，患者A，男性，65歲，患有高血壓和糖尿病，腫瘤分期為III期，病理類型為腺癌，接受了手術(shù)切除和化療。通過本研究構(gòu)建的預(yù)后預(yù)測模型進行評估，模型預(yù)測患者A的復(fù)發(fā)風險較高，生存概率較低。臨床醫(yī)生根據(jù)模型的預(yù)測結(jié)果，為患者A制定了個性化的治療方案。在化療過程中，密切監(jiān)測患者的血糖和血壓變化，調(diào)整化療藥物的劑量和用藥時間，以減少化療對心血管系統(tǒng)的影響。同時，加強對患者的健康教育，指導(dǎo)患者合理飲食、適當運動，控制血糖和血壓。經(jīng)過一段時間的治療和隨訪，患者A的病情得到了較好的控制，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象?；颊連，女性，52歲，無心血管共病，腫瘤分期為II期，病理類型為腺癌，同樣接受了手術(shù)切除和化療。模型預(yù)測患者B的復(fù)發(fā)風險較低，生存概率較高。臨床醫(yī)生根據(jù)預(yù)測結(jié)果，在保證治療效果的前提下，適當降低了化療藥物的劑量，減少了化療的不良反應(yīng)?；颊連在治療過程中恢復(fù)良好，生活質(zhì)量較高，定期隨訪結(jié)果顯示未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。再看胃癌患者的案例，患者C，男性，70歲，合并冠心病和心律失常，腫瘤分期為IV期，病理類型為低分化腺癌。模型預(yù)測患者C的預(yù)后較差，生存時間較短。臨床醫(yī)生考慮到患者的心血管狀況和腫瘤分期，制定了相對保守的治療方案，以減輕患者的身體負擔。在治療過程中，積極治療患者的心血管疾病，改善心臟功能，同時給予適當?shù)幕熀椭С种委煛ｋm然患者C的病情最終未能得到有效控制，但通過個性化的治療方案，提高了患者的生活質(zhì)量，延長了生存時間?；颊逥，女性，48歲，無心血管共病，腫瘤分期為I期，病理類型為高分化腺癌。模型預(yù)測患者D的預(yù)后較好，復(fù)發(fā)風險低。臨床醫(yī)生為患者D選擇了內(nèi)鏡下切除手術(shù)，術(shù)后未進行化療，僅進行定期隨訪。