醫(yī)院病歷管理規(guī)范與注意事項(xiàng)病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，是臨床診療決策、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新及醫(yī)療糾紛處置的核心依據(jù)。規(guī)范的病歷管理不僅關(guān)乎醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性與可追溯性，更直接影響患者權(quán)益保護(hù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)運(yùn)營。本文結(jié)合醫(yī)療行業(yè)實(shí)踐與法規(guī)要求，系統(tǒng)梳理病歷管理的核心規(guī)范與實(shí)操注意事項(xiàng)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供兼具專業(yè)性與實(shí)用性的指引。一、病歷管理的核心規(guī)范體系（一）病歷書寫規(guī)范：精準(zhǔn)記錄醫(yī)療行為的“生命線”病歷書寫需遵循“及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范”的原則，確保醫(yī)療過程可追溯、醫(yī)療決策有依據(jù)：及時(shí)性：首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明時(shí)間；日常病程記錄需根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)更新，如病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次，危重患者需隨時(shí)記錄。準(zhǔn)確性：采用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，避免模糊表述（如“患者感覺不適”應(yīng)具體描述癥狀、部位、程度）；診斷需明確，鑒別診斷需體現(xiàn)臨床思維過程；藥品使用需記錄名稱、劑量、用法及療效反饋，與醫(yī)囑、護(hù)理記錄保持一致性。完整性：涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計(jì)劃、知情同意書（如手術(shù)、特殊檢查）等核心要素；手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)方式、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、切除標(biāo)本描述、術(shù)者簽名等。修改規(guī)范：嚴(yán)禁刮擦、粘貼、篡改病歷，如需修正，應(yīng)在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙橫線（保留原記錄可辨），標(biāo)注修改時(shí)間、修改人簽名及修改原因（如“原記錄‘體溫38.5℃’更正為‘38.3℃’，因體溫計(jì)讀數(shù)誤差，____15:00張XX”）。（二）病歷保管規(guī)范：全周期安全管控的“防火墻”病歷保管需兼顧“實(shí)體安全”與“信息安全”，覆蓋紙質(zhì)病歷與電子病歷的全生命周期管理：紙質(zhì)病歷：歸檔流程：患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成病歷整理、編碼、裝訂，由病案管理部門統(tǒng)一接收；死亡病歷需在患者死亡后1周內(nèi)完成歸檔。保存期限：門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年；涉及醫(yī)療糾紛或司法訴訟的病歷，需單獨(dú)封存保管至糾紛終結(jié)。封存與啟封：醫(yī)患雙方對(duì)病歷真實(shí)性存疑時(shí)，應(yīng)在第三方見證下封存病歷原件（或復(fù)制件），封存袋騎縫處需雙方簽字蓋章；啟封需經(jīng)雙方同意或司法機(jī)關(guān)許可。電子病歷：系統(tǒng)建設(shè)：需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求，具備身份識(shí)別、權(quán)限管理、痕跡留存（修改日志）、數(shù)據(jù)加密等功能；電子簽名需符合《電子簽名法》規(guī)定，確保法律效力。數(shù)據(jù)安全：定期備份病歷數(shù)據(jù)（至少每日1次），備份介質(zhì)需異地存儲(chǔ)；建立災(zāi)備機(jī)制，應(yīng)對(duì)系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)攻擊等突發(fā)情況，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)。權(quán)限管理：根據(jù)崗位設(shè)置訪問權(quán)限（如醫(yī)師可修改本人書寫的病歷，護(hù)士?jī)H可查看護(hù)理相關(guān)內(nèi)容），嚴(yán)禁越權(quán)操作；離職人員需及時(shí)注銷賬號(hào)。（三）病歷使用規(guī)范：合規(guī)流轉(zhuǎn)與隱私保護(hù)的“邊界線”病歷使用需平衡“醫(yī)療需求”與“隱私保護(hù)”，嚴(yán)格遵循借閱、復(fù)制、公開的合規(guī)流程：內(nèi)部借閱：醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要借閱病歷，需經(jīng)科室主任批準(zhǔn)，在病案室指定區(qū)域查閱，嚴(yán)禁帶離或復(fù)制核心隱私信息（如HIV感染、精神疾病史）。外部調(diào)?。夯颊弑救嘶蚱浯砣松暾?qǐng)復(fù)制病歷，需提供有效身份證明及授權(quán)委托書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)制并加蓋證明章；司法機(jī)關(guān)、醫(yī)保部門等因公調(diào)取病歷，需出具正式公函及經(jīng)辦人證件。隱私保護(hù)：病歷中患者的個(gè)人信息（如姓名、住址）需脫敏處理（可保留姓氏+“某”或使用病歷編號(hào)）；學(xué)術(shù)論文、案例報(bào)道中使用病歷資料時(shí)，需隱去可識(shí)別患者身份的信息。二、實(shí)操注意事項(xiàng)：規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)與提升效率的“關(guān)鍵點(diǎn)”（一）法律風(fēng)險(xiǎn)防范：病歷作為“證據(jù)”的合規(guī)性病歷是醫(yī)療糾紛中的核心證據(jù)，需確?！翱陀^性、關(guān)聯(lián)性、合法性”：客觀性要求記錄真實(shí)，無主觀臆斷；關(guān)聯(lián)性要求記錄與診療行為直接相關(guān)，避免無關(guān)內(nèi)容；合法性要求書寫、修改、封存流程符合法規(guī)。知情同意書需明確告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代方案，由患者或授權(quán)人簽字（未成年人需監(jiān)護(hù)人簽字，精神障礙患者需法定代理人簽字）；緊急情況下無法取得患者意見時(shí)，需在病歷中記錄搶救措施及家屬聯(lián)系情況，事后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦同意手續(xù)。（二）質(zhì)量控制：從“事后檢查”到“過程管理”建立“三級(jí)質(zhì)控”體系：主治醫(yī)師自查（出院前審核病歷完整性）、科主任抽查（每月抽查部分病歷）、病案管理部門終末質(zhì)控（審核編碼、格式、法律合規(guī)性），對(duì)問題病歷及時(shí)反饋整改。開展針對(duì)性培訓(xùn)：新入職醫(yī)務(wù)人員需培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范，高年資醫(yī)師需培訓(xùn)法律風(fēng)險(xiǎn)防范；定期組織典型案例分析（如因“漏記過敏史”導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛），強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（三）新技術(shù)應(yīng)用：電子病歷與AI輔助的“合規(guī)邊界”電子病歷系統(tǒng)需通過“互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)”，確保數(shù)據(jù)可共享、可交互；AI輔助診斷、病歷生成工具需經(jīng)臨床驗(yàn)證，且最終診斷、記錄需由醫(yī)師審核確認(rèn)，嚴(yán)禁AI直接生成無人工審核的病歷。區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試用區(qū)塊鏈存證病歷，需確保鏈上數(shù)據(jù)與原始病歷一致，且符合《數(shù)據(jù)安全法》關(guān)于醫(yī)療數(shù)據(jù)跨境流動(dòng)的限制。（四）特殊場(chǎng)景管理：急診、手術(shù)、多學(xué)科診療（MDT）的“病歷協(xié)同”急診病歷：需突出“時(shí)效性”，記錄患者到達(dá)時(shí)間、搶救措施啟動(dòng)時(shí)間、關(guān)鍵檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)間；多人參與搶救時(shí)，需注明各人員的操作分工及時(shí)間節(jié)點(diǎn)。手術(shù)病歷：術(shù)前討論記錄需包含“手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急預(yù)案”，術(shù)中改變術(shù)式需記錄原因及再次知情同意過程，術(shù)后首次病程記錄需在返回病房后即刻完成。MDT病歷：需記錄多學(xué)科討論的時(shí)間、參與人員、意見匯總及最終診療方案，確保各科室意見可追溯，避免責(zé)任不清。三、常見問題與應(yīng)對(duì)策略（一）病歷“缺項(xiàng)、漏項(xiàng)”問題原因：醫(yī)務(wù)人員重視程度不足、流程銜接不暢（如輔助檢查報(bào)告未及時(shí)歸入病歷）。應(yīng)對(duì)：制定《病歷必備要素清單》，嵌入電子病歷系統(tǒng)作為書寫提醒；建立“病歷交接臺(tái)賬”，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任人（如護(hù)士負(fù)責(zé)粘貼檢查報(bào)告，醫(yī)師負(fù)責(zé)審核）。（二）電子病歷“修改痕跡”爭(zhēng)議原因：系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置不當(dāng)，導(dǎo)致非授權(quán)修改或修改日志缺失。應(yīng)對(duì)：定期審計(jì)系統(tǒng)操作日志，核查“高頻修改賬號(hào)”“異常修改時(shí)間”；升級(jí)系統(tǒng)，確保修改日志包含“修改前內(nèi)容、修改后內(nèi)容、修改人、修改時(shí)間、修改原因”。（三）病歷封存后的“補(bǔ)充記錄”問題：封存病歷后，后續(xù)診療記錄（如患者轉(zhuǎn)院后的隨訪記錄）如何管理？應(yīng)對(duì)：封存的是“截至封存時(shí)的病歷”，后續(xù)記錄需單獨(dú)建檔，標(biāo)注“封存后補(bǔ)充記錄”，并在封存袋外注明“后續(xù)記錄見XX號(hào)病歷”，確保時(shí)間線清晰。結(jié)語病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的“基石”，其規(guī)范程度直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水