醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與模板一、病歷書寫的價值與規(guī)范意義病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，兼具法律憑證（醫(yī)療糾紛判定、醫(yī)保審核的依據(jù)）、醫(yī)療決策工具（為后續(xù)診療提供病史脈絡(luò)）、醫(yī)學科研素材（疾病規(guī)律研究的原始數(shù)據(jù)）三重屬性。規(guī)范書寫病歷，既是對患者醫(yī)療安全的保障，也是醫(yī)療團隊專業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)——模糊的記錄會導致診療偏差，不規(guī)范的表述則可能在法律層面埋下隱患。二、病歷書寫的核心規(guī)范要點（一）基本原則：真實、及時、完整、準確真實性：嚴禁編造、篡改病史，癥狀描述需基于患者主訴或客觀檢查結(jié)果（如“患者自訴腹痛”而非“患者腹痛（編造）”）。及時性：門急診病歷需在就診時完成，住院病歷（入院記錄）應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記并注明時間。完整性：從主訴到出院小結(jié)，所有醫(yī)療行為（如會診、手術(shù)、特殊檢查）均需記錄，不得遺漏關(guān)鍵信息（如過敏史、家族遺傳病史）。準確性：使用醫(yī)學術(shù)語（如“咯血”而非“咳血”），時間表述需精確（如“2023年9月5日14:30”而非“昨天下午”），數(shù)值記錄需與檢查單一致（如體溫38.5℃需對應(yīng)體溫計讀數(shù)）。（二）格式與內(nèi)容規(guī)范1.主訴：精煉概括核心訴求要求：20字以內(nèi)，體現(xiàn)“癥狀+時間”或“體征+時間”，避免冗余。示例：“間斷胸痛2周，加重1天”“發(fā)現(xiàn)血糖升高3月”。2.現(xiàn)病史：還原疾病發(fā)展脈絡(luò)需包含：起病情況：誘因（如“受涼后”“進食油膩食物后”）、時間、首發(fā)癥狀；發(fā)展過程：癥狀的演變（如“腹痛從劍突下轉(zhuǎn)移至右下腹”）、伴隨癥狀（如“伴惡心、無嘔吐”）；診療經(jīng)過：外院就診情況（如“曾于社區(qū)醫(yī)院予‘頭孢類抗生素’治療2天，癥狀無緩解”）；現(xiàn)狀：當前癥狀程度、對生活的影響（如“仍有咳嗽，夜間平臥時加重，影響睡眠”）。3.既往史、個人史、家族史：全面排查風險因素既往史：重點記錄與本次疾病相關(guān)的病史（如“高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右”），手術(shù)、外傷、輸血史需明確時間、術(shù)式；個人史：煙酒嗜好需量化（如“吸煙20年，每日10支”），疫區(qū)接觸史、職業(yè)暴露史（如“從事石棉加工10年”）需清晰；家族史：遺傳傾向疾?。ㄈ纭案赣H患2型糖尿病”“家族中多人患乳腺癌”）需標注關(guān)系及發(fā)病情況。4.體格檢查：客觀、有序、重點突出按“一般情況→頭頸部→胸部→腹部→四肢→神經(jīng)系統(tǒng)”順序記錄，陽性體征詳細描述（如“右下肺可聞及細濕啰音，范圍約2cm×3cm”），陰性體征需體現(xiàn)鑒別意義（如“Murphy征陰性，可排除急性膽囊炎”）。5.輔助檢查：結(jié)果與分析并重記錄檢查項目、時間、結(jié)果（如“____血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，NEUT%85%”），并結(jié)合臨床解讀（如“白細胞及中性粒比例升高，提示細菌感染可能”）。6.診斷與診療計劃：邏輯清晰、可操作診斷：按“主要診斷→次要診斷”排序，疑難病例可寫“待查：×××？（依據(jù)：×××）”；診療計劃：分點列出（如“①完善胸部CT明確肺部病變；②予莫西沙星抗感染治療；③監(jiān)測體溫、血常規(guī)變化”）。三、典型病歷模板示例（一）門診病歷模板（全科/內(nèi)科）患者信息：姓名×××，性別×，年齡××歲，職業(yè)××，就診時間____10:00。主訴：反復反酸、燒心2月，加重3天。現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)餐后反酸、燒心，平臥時明顯，自行服用“奧美拉唑”可緩解；3天前因進食火鍋后癥狀加重，伴胸骨后隱痛，無嘔血、黑便，遂來我院就診。既往史：否認高血壓、糖尿病史，青霉素過敏（皮試陽性）。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心肺無異常，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。輔助檢查：暫未完善。初步診斷：胃食管反流??？處理意見：①完善胃鏡檢查；②予雷貝拉唑10mgbid、鋁碳酸鎂1gtid；③避免高脂飲食、睡前2小時禁食。醫(yī)師簽名：×××（二）住院病歷·入院記錄模板（外科）入院記錄姓名：×××性別：男年齡：45歲民族：漢婚姻：已婚職業(yè)：司機入院時間：____15:00記錄時間：____16:30主訴：右下腹疼痛1天，加重伴發(fā)熱4小時。現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周隱痛，呈持續(xù)性，無放射，未予重視；4小時前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，為持續(xù)性脹痛，伴惡心、未嘔吐，體溫升至38.2℃，遂至我院急診，查血常規(guī)示W(wǎng)BC13.5×10?/L，NEUT%88%，腹部超聲提示“右下腹不均質(zhì)包塊（考慮闌尾周圍膿腫？）”，遂收入我科。既往史：否認慢性病史，3年前因“腹股溝疝”行修補術(shù)，無藥物過敏史。個人史：吸煙15年，每日15支，已戒煙1年；飲酒少量，否認疫區(qū)接觸史。家族史：父親患“冠心病”，健在；母親體健，家族中無類似疾病史。體格檢查：T38.3℃，P96次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。一般情況：神志清，痛苦面容，查體合作。腹部：右下腹麥氏點壓痛（+）、反跳痛（+），肌緊張（±），腸鳴音3次/分，未聞及氣過水聲。輔助檢查：血常規(guī)（____急診）：WBC13.5×10?/L，NEUT%88%，Hb130g/L，PLT220×10?/L；腹部超聲（____急診）：右下腹探及不均質(zhì)包塊，大小約4.5cm×3.0cm，邊界欠清，考慮闌尾周圍膿腫可能。初步診斷：1.急性闌尾炎伴周圍膿腫形成2.腹股溝疝修補術(shù)后（三）急診搶救病歷模板（簡化版）搶救記錄患者姓名：×××性別：女年齡：68歲就診時間：____08:30（搶救開始時間）主訴：突發(fā)意識不清、胸痛10分鐘?，F(xiàn)病史：患者10分鐘前在家中突發(fā)胸痛，為壓榨性，伴大汗、惡心，隨即意識不清，家屬呼叫120送入我院，途中予“阿司匹林300mg嚼服”。查體：T36.5℃，P50次/分，R18次/分，BP85/50mmHg，SpO?90%（未吸氧）?；杳裕p側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；心音低鈍，律齊，未聞及雜音；雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。輔助檢查：床旁心電圖示“Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.3mV”；指尖血糖6.2mmol/L。搶救措施：1.立即予心電監(jiān)護、吸氧（5L/min）、建立靜脈通路；2.予多巴胺升壓（5μg/kg·min），血壓升至95/60mmHg；3.聯(lián)系心內(nèi)科，擬行急診PCI；4.予替格瑞洛180mg口服，肝素鈉5000U靜推。搶救效果：患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，胸痛稍緩解，血壓維持在____/60-70mmHg，心率55次/分，SpO?95%（吸氧后）。記錄醫(yī)師：×××記錄時間：____09:00（搶救結(jié)束后1小時內(nèi)補記）四、常見問題與質(zhì)量提升策略（一）典型書寫誤區(qū)1.主訴冗長：如“反復咳嗽、咳痰，有時伴發(fā)熱、胸悶，持續(xù)約半年”（應(yīng)簡化為“咳嗽咳痰半年，伴發(fā)熱胸悶”）；2.現(xiàn)病史邏輯斷裂：癥狀發(fā)展時間線混亂（如“3天前腹痛，1周前腹瀉”，時間順序錯誤）；3.輔助檢查解讀缺失：僅記錄“血常規(guī)異?！?，未說明具體指標及臨床意義；4.簽名不規(guī)范：代簽、電子簽名未同步手寫確認。（二）質(zhì)量控制體系1.個人自查：書寫完成后核對“時間線、術(shù)語準確性、輔助檢查關(guān)聯(lián)性”；2.科室質(zhì)控：上級醫(yī)師查房時重點審核新入院病歷、疑難病歷；3.醫(yī)院督查：醫(yī)務(wù)科定期抽查，對問題病歷反饋整改（如錯別字、邏輯錯誤需3個工作日內(nèi)修正）。（三）電子病歷書寫注意事項避免“復制粘貼”導致的錯誤（如前患者的過敏史誤粘貼至現(xiàn)患者）；系統(tǒng)操作需留痕（如修改病歷需注明“修改原