2025年醫(yī)保政策知識培訓考試復習題庫(答案+解析)一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中參保繳費期原則上為（）。A.每年1-3月B.每年9月至次年2月底C.每年6-8月D.每年12月至次年1月答案：B解析：2025年《關于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》明確，集中參保繳費期原則上為每年9月至次年2月底，未在集中期參保的居民需補繳當年保費并設置3個月等待期（新生兒等特殊群體除外）。2.職工醫(yī)保參保人員退休時，累計繳費年限未達到當?shù)匾?guī)定年限的，可選擇（）。A.一次性補繳至規(guī)定年限B.轉為居民醫(yī)保繼續(xù)繳費C.停止享受醫(yī)保待遇D.由用人單位繼續(xù)繳納至規(guī)定年限答案：A解析：《職工基本醫(yī)療保險參保管理辦法（2025修訂）》規(guī)定，退休時繳費年限不足的，可選擇一次性補繳差額年限費用（繳費基數(shù)按退休當年標準執(zhí)行），或繼續(xù)按月繳納至滿年限，兩種方式均可享受退休人員醫(yī)保待遇。3.2025年起，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策中，一級及以下醫(yī)療機構支付比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C解析：《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（2025版）》要求，普通門診統(tǒng)籌支付比例向基層傾斜，一級及以下醫(yī)療機構不低于70%，二級醫(yī)療機構不低于60%，三級醫(yī)療機構不低于50%（退休人員在此基礎上提高5個百分點）。4.下列哪類藥品不納入2025年醫(yī)保藥品目錄？（）A.國家基本藥物B.急救搶救藥品C.主要起滋補作用的藥品D.兒童?？扑幤反鸢福篊解析：《2025年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄管理辦法》明確，主要起滋補作用的藥品、含國家珍貴瀕危野生動植物藥材的藥品、保健藥品等7類藥品不納入目錄。5.參保人員異地就醫(yī)直接結算時，住院費用的報銷比例按（）執(zhí)行。A.參保地政策B.就醫(yī)地政策C.全國統(tǒng)一標準D.就醫(yī)地和參保地協(xié)商標準答案：A解析：《異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程（2025）》規(guī)定，異地住院、普通門診、門診慢特病費用結算時，起付標準、支付比例、最高支付限額等按參保地政策執(zhí)行，藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍按就醫(yī)地規(guī)定。6.2025年醫(yī)?；鹂傤~預算管理中，對緊密型縣域醫(yī)共體實行（）。A.按項目付費B.按床日付費C.打包支付D.按病種分值付費（DIP）答案：C解析：《關于深化醫(yī)保支付方式改革的指導意見（2025）》提出，對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)保基金總額預算打包支付，結余留用、合理超支分擔，推動基層首診和分級診療。7.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診搶救住院，未辦理備案手續(xù)的，其報銷比例（）。A.降低10%B.正常報銷C.不予報銷D.降低20%答案：B解析：《異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程（2025）》明確，異地急診搶救人員視同已備案，無需額外手續(xù)，按參保地同級別醫(yī)療機構報銷比例正常結算。8.2025年大病保險起付標準原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的（）。A.30%B.50%C.100%D.150%答案：B解析：《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見（2025）》規(guī)定，大病保險起付標準原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%，并建立動態(tài)調整機制。9.定點零售藥店通過虛記藥品費用套取醫(yī)?；鸬?，醫(yī)保行政部門可處（）罰款。A.違法金額1倍以上2倍以下B.違法金額2倍以上5倍以下C.違法金額5倍以上10倍以下D.違法金額10倍以上答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2025修訂）第三十八條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構通過虛記費用等方式套取基金的，由醫(yī)保行政部門責令退回，處違法金額2倍以上5倍以下罰款；情節(jié)嚴重的，暫?；蚪獬t(yī)保協(xié)議。10.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費基數(shù)可在（）之間選擇。A.當?shù)厣缙焦べY的60%-300%B.當?shù)厣缙焦べY的50%-200%C.全國社平工資的60%-300%D.當?shù)刈畹凸べY標準答案：A解析：《靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險管理辦法（2025）》規(guī)定，靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)按統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%-300%自主選擇，繳費比例不低于8%（其中3%劃入個人賬戶）。11.2025年醫(yī)保藥品目錄調整中，新增藥品需經(jīng)過（）評審環(huán)節(jié)。A.形式審查、專家評審、談判/競價B.專家評審、行政確認C.企業(yè)申報、形式審查D.談判/競價、行政確認答案：A解析：《2025年國家醫(yī)保藥品目錄調整工作方案》明確，調整流程包括企業(yè)申報、形式審查、專家評審（包括藥物經(jīng)濟學和臨床價值評估）、談判/競價、結果公布等環(huán)節(jié)，確保新增藥品“?；?、強臨床”。12.參保人員因交通事故受傷，已確定第三方責任的，醫(yī)療費用（）。A.由醫(yī)?；鹣刃兄Ц禕.由第三方承擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禖.由醫(yī)保基金和第三方各承擔50%D.由大病保險支付答案：B解析：《社會保險法》（2025修正）第三十條規(guī)定，應當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶坏谌瞬恢Ц痘驘o法確定第三人的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?，再向第三人追償。13.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付（）。A.配偶的健身卡費用B.父母的門診掛號費C.本人的美容整形費用D.子女的購房貸款答案：B解析：《職工醫(yī)保個人賬戶使用管理辦法（2025）》規(guī)定，個人賬戶可支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，以及參加居民醫(yī)保、長期護理保險等的個人繳費，但不得用于健身、美容、非醫(yī)療消費等。14.2025年DRG（按病種分組付費）支付中，醫(yī)療機構實際發(fā)生費用低于DRG組支付標準的（）。A.由醫(yī)?；鹑~支付，結余歸醫(yī)療機構B.超出部分由醫(yī)療機構承擔C.按比例分擔D.不予支付答案：A解析：《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃（2025）》明確，DRG組內實行“結余留用、合理超支分擔”，醫(yī)療機構實際費用低于支付標準的，結余部分歸機構；超出部分由醫(yī)?；鸷蜋C構按協(xié)議比例分擔（一般不超過20%）。15.低保對象參加居民醫(yī)保，其個人繳費部分（）。A.全額由財政補貼B.個人承擔50%C.由慈善組織補貼D.按當?shù)厝司芍涫杖氡壤U納答案：A解析：《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見（2025）》規(guī)定，對低保對象、特困人員等醫(yī)療救助對象，實行居民醫(yī)保參保個人繳費全額資助；對低保邊緣家庭成員等，給予定額資助（不低于個人繳費標準的50%）。16.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期為（）。A.1個月B.6個月C.1年D.長期有效答案：D解析：《異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程（2025）》優(yōu)化備案管理，取消異地安置退休人員、異地長期居住人員備案有效期限制（長期有效）；異地轉診人員、臨時就醫(yī)人員備案有效期不少于6個月，可多次就醫(yī)使用。17.2025年醫(yī)保電子憑證的激活率目標為（）。A.50%B.70%C.90%D.100%答案：C解析：《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃（2025年重點任務）》提出，2025年底前，醫(yī)保電子憑證激活率達到90%以上，實現(xiàn)“一碼通辦”覆蓋所有定點醫(yī)藥機構。18.定點醫(yī)療機構重復收費、分解項目收費的，醫(yī)保經(jīng)辦機構可（）。A.暫停醫(yī)保結算3個月B.拒付違規(guī)費用并追回C.處違法金額1倍罰款D.直接解除醫(yī)保協(xié)議答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2025修訂）第三十七條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構重復收費、分解項目收費的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構拒付相關費用；已支付的，責令退回；造成基金損失的，處違法金額1倍以上2倍以下罰款。19.2025年居民醫(yī)保人均財政補助標準較2024年提高（）。A.10元B.30元C.50元D.100元答案：B解析：《關于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》明確，2025年居民醫(yī)保人均財政補助標準提高30元，達到每人每年670元；個人繳費標準同步提高30元，達到每人每年380元。20.參保人員申請門診慢特病待遇，需提供（）。A.單位證明B.二級及以上定點醫(yī)療機構診斷證明C.社區(qū)居委會證明D.體檢報告答案：B解析：《門診慢特病管理辦法（2025）》規(guī)定，參保人員申請高血壓、糖尿病等門診慢特病待遇，需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷資料（含檢查檢驗報告），經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后生效。二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.2025年醫(yī)保基金不予支付的情形包括（）。A.應當由公共衛(wèi)生負擔的費用B.在境外就醫(yī)的費用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費D.因本人吸毒導致的傷害答案：ABCD解析：《社會保險法》及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，應當由公共衛(wèi)生負擔、境外就醫(yī)、非醫(yī)療性消費（如健身、養(yǎng)生）、因故意犯罪（如吸毒）導致的傷害等費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?.職工醫(yī)保個人賬戶計入方式改革后，（）的計入比例會調整。A.在職職工B.退休人員C.靈活就業(yè)人員D.離休干部答案：AB解析：《關于建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的指導意見（2025版）》明確，在職職工個人賬戶由個人繳費部分（2%）全額計入，單位繳費部分不再劃入；退休人員個人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右定額劃入，實現(xiàn)“老人老辦法、新人新辦法”。3.2025年醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整的原則包括（）。A.?；綛.可持續(xù)C.強臨床D.控費用答案：ABCD解析：《2025年國家醫(yī)保藥品目錄調整工作方案》提出，調整遵循“?；?、可持續(xù)、強臨床、控費用”原則，優(yōu)先納入臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品，同時嚴格控制目錄總費用增長。4.異地就醫(yī)直接結算覆蓋的人群包括（）。A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.常駐異地工作人員D.異地轉診就醫(yī)人員答案：ABCD解析：《異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程（2025）》規(guī)定，四類人員可申請異地就醫(yī)直接結算：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診就醫(yī)人員（含急診搶救人員）。5.定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)保協(xié)議的行為包括（）。A.誘導參保人員住院B.虛傳藥品價格C.串換藥品編碼D.按規(guī)定使用醫(yī)保電子憑證答案：ABC解析：《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，誘導住院、虛傳價格、串換藥品（將目錄外藥品換成目錄內編碼）等屬于違規(guī)行為；按規(guī)定使用醫(yī)保電子憑證是合規(guī)要求。6.2025年居民醫(yī)保待遇保障重點包括（）。A.提高住院報銷比例B.強化門診保障C.擴大大病保險覆蓋范圍D.取消年度最高支付限額答案：ABC解析：《關于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》明確，居民醫(yī)保重點提升住院、門診（含“兩病”）、大病保險待遇，年度最高支付限額原則上不低于當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍，不取消限額。7.醫(yī)保基金監(jiān)管的主要方式包括（）。A.智能監(jiān)控B.飛行檢查C.社會監(jiān)督D.醫(yī)保醫(yī)師積分管理答案：ABCD解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2025修訂）規(guī)定，監(jiān)管方式包括智能監(jiān)控（大數(shù)據(jù)篩查）、飛行檢查（不預先通知）、社會監(jiān)督（舉報獎勵）、醫(yī)保醫(yī)師積分管理（對違規(guī)醫(yī)務人員扣分）等。8.下列屬于2025年醫(yī)保支付方式改革重點的有（）。A.全面推廣DRG/DIP付費B.探索門診按人頭付費C.對中醫(yī)特色服務實行中西醫(yī)同病同效同價D.取消按項目付費答案：ABC解析：《深化醫(yī)保支付方式改革的指導意見（2025）》提出，以DRG/DIP為主，門診按人頭、按病種付費為輔，保留必要的按項目付費（如復雜手術、新醫(yī)療技術）；對中醫(yī)特色服務，探索“中西醫(yī)同病同效同價”支付政策。9.參保人員可通過（）渠道辦理醫(yī)保參保登記。A.國家醫(yī)保服務平臺APPB.線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.支付寶“市民中心”D.微信“城市服務”答案：ABCD解析：《醫(yī)保參保管理便民服務措施（2025）》要求，推行“網(wǎng)上辦、掌上辦”，參保人員可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、支付寶、微信等線上渠道，或線下經(jīng)辦窗口辦理參保登記、信息變更等業(yè)務。10.2025年醫(yī)保電子憑證可實現(xiàn)的功能包括（）。A.掛號、繳費B.藥店購藥結算C.查詢醫(yī)保參保信息D.辦理異地就醫(yī)備案答案：ABCD解析：醫(yī)保電子憑證作為參保人員唯一標識，支持掛號、繳費、購藥結算等“一碼通”服務，同時可通過關聯(lián)的APP查詢參保、繳費、報銷記錄，并在線辦理異地就醫(yī)備案等業(yè)務。三、案例分析題（每題10分，共2題）1.張某，65歲，退休職工，參加甲市職工醫(yī)保（退休人員個人賬戶按上年度養(yǎng)老金2%劃入，2024年甲市養(yǎng)老金月均5000元）。2025年3月，張某因冠心病在乙市三級醫(yī)院住院治療（甲市職工醫(yī)保住院起付線：三級醫(yī)院1200元，支付比例85%；乙市三級醫(yī)院起付線1500元），總費用3萬元（其中目錄外費用2000元）。問題：（1）張某異地住院是否需要備案？備案后報銷比例如何計算？（2）計算張某本次住院需個人自付的