破傷風(fēng)診療進展完整版破傷風(fēng)是一種以肌肉痙攣和鎖頜為特征的感染，也稱為牙關(guān)緊閉癥。由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的毒素是造成這種特征性表現(xiàn)的原因。疾病最常見于未接種疫苗的個體或免疫力下降的老年患者。疫苗接種運動降低了全世界破傷風(fēng)的發(fā)病率。本活動回顧了最常見的破傷風(fēng)傳播方式、臨床表現(xiàn)，并根據(jù)當(dāng)前證據(jù)說明治療方法。破傷風(fēng)是一種感染，其特征是全身性高張力狀態(tài)，表現(xiàn)為下巴和頸部疼痛的肌肉痙攣。這種疾病最常發(fā)生在未接種疫苗的人或免疫力下降的老年人身上。目前，疫苗接種運動已經(jīng)降低了全世界破傷風(fēng)的發(fā)病率和流行率。破傷風(fēng)的痙攣可能會持續(xù)幾分鐘到幾周，痙攣從面部開始，然后下降到身體的其他部位。癥狀是由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的毒素引起的。根據(jù)臨床特征，有四種主要類型的破傷風(fēng)。全身性破傷風(fēng)，新生兒破傷風(fēng)，局部破傷風(fēng)，腦破傷風(fēng)。破傷風(fēng)是一種臨床診斷，沒有特定的實驗室檢查來確認診斷。治療包括破傷風(fēng)免疫球蛋白、抗生素治療、神經(jīng)肌肉阻滯，以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、自主神經(jīng)不穩(wěn)定和肌肉痙攣的支持治療。從疾病中恢復(fù)后，需要進行全面破傷風(fēng)免疫接種。幸存者報告長期后遺癥。病因?qū)W破傷風(fēng)是由細菌、

破傷風(fēng)梭菌感染引起的，這種細菌存在于土壤、灰塵或動物糞便中。它是一種革蘭氏陽性、孢子形成、專性厭氧桿菌。這種細菌及其孢子遍布世界各地，然而，它更常見于土壤富含有機物的炎熱潮濕氣候中。C.tetani可能通過傷口穿刺、撕裂、皮膚破損或感染注射器或昆蟲叮咬而進入人體。最常見的感染源是傷口，通常是微不足道的，可能會被忽視，例如木頭或金屬碎片或荊棘的輕微裂傷。高危人群包括未接種疫苗的人群、靜脈吸毒者和免疫抑制人群。其他感染原因已通過外科手術(shù)、肌肉注射、復(fù)合骨折、牙齒感染和狗咬傷記錄在案。破傷風(fēng)孢子很耐用，可以在某些環(huán)境中存活很長時間。在大多數(shù)情況下，感染源是傷口，通常是輕微受傷。破傷風(fēng)的非常常見的原因是缺乏免疫接種。即使是接種疫苗的人也會隨著年齡的增長而失去免疫力。破傷風(fēng)也可能是膿腫和壞疽等慢性疾病的結(jié)果。此外，燒傷患者和接受手術(shù)的患者也可能感染。破傷風(fēng)通常發(fā)生在未免疫、部分免疫或完全免疫但缺乏足夠加強劑量的人身上。新生兒破傷風(fēng)的危險因素包括：未接種疫苗的母親，臍帶的化膿性切割，前新生兒破傷風(fēng)病史，應(yīng)用于臍帶殘端的傳染性物質(zhì)，如動物糞便、泥土或材料。流行病學(xué)盡管破傷風(fēng)影響所有年齡段的人；然而，新生兒和年輕人的患病率最高。世界衛(wèi)生組織

(WHO)報告了破傷風(fēng)死亡率的提高，這與近年來積極的疫苗接種運動有關(guān)。世界衛(wèi)生組織估計1997年全球破傷風(fēng)死亡人數(shù)約為275,000人，2011年的死亡率為14,132人。然而，在這些病例中，資源匱乏地區(qū)的破傷風(fēng)流行率仍然高出不成比例（一些研究顯示高出135倍），而發(fā)達國家的感染死亡率為20%至45%。死亡率因資源的可用性而異，特別是機械通氣、有創(chuàng)血壓監(jiān)測和早期治療。由于世界范圍內(nèi)的常規(guī)疫苗接種與其他疫苗、百日咳和白喉(DPT)相結(jié)合，新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率正在下降。新生兒破傷風(fēng)的發(fā)生多是由于嬰兒疫苗接種不完全所致。2013年，全球約84%的12個月以下兒童接種破傷風(fēng)。在美國等資源豐富的國家，破傷風(fēng)病例發(fā)生在未接種疫苗的人群或隨著時間推移免疫力下降的老年人身上。由于針頭或藥物被污染，靜脈吸毒者也面臨風(fēng)險。破傷風(fēng)是一種不發(fā)達世界的疾病。它更常見于土壤耕種的地區(qū)、溫暖的氣候和男性中。在沒有免疫計劃的國家，新生兒和兒童也更常見。病理生理學(xué)C.tetani分泌毒素、破傷風(fēng)痙攣和破傷風(fēng)溶菌素，引起特征性的“強直性痙攣”，即激動劑和拮抗肌的全身收縮。具體而言，破傷風(fēng)痙攣影響神經(jīng)和肌肉運動終板的相互作用，導(dǎo)致強直、肌肉痙攣和自主神經(jīng)不穩(wěn)定的臨床綜合征。另一方面，破傷風(fēng)溶菌素會損害組織。在接種部位，破傷風(fēng)孢子進入人體并在傷口中發(fā)芽。發(fā)芽需要特定的厭氧條件，例如氧化還原電位低的死亡和失活組織。發(fā)芽后，它們將破傷風(fēng)痙攣釋放到血液中。這種毒素進入運動神經(jīng)元神經(jīng)肌肉終板的突觸前末端并破壞囊泡突觸膜蛋白，導(dǎo)致通常抑制運動神經(jīng)元和肌肉活動的抑制性神經(jīng)傳遞失活。這會使肌肉纖維癱瘓。隨后，這種毒素通過逆行軸突運輸，傳播到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元，在那里它還抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；這發(fā)生在接種后大約2到14天。由于甘氨酸和GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，因此細胞無法抑制對感覺刺激的運動反射反應(yīng)，從而導(dǎo)致強直性痙攣。這會導(dǎo)致如此強大的無對抗肌肉活動和收縮，以至于可能發(fā)生骨折和肌肉撕裂。潛伏期可持續(xù)1至60天，但平均約為7至10天。癥狀的嚴重程度取決于與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的距離，更嚴重的癥狀與更短的潛伏期相關(guān)。一旦神經(jīng)毒素進入腦干，就會出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，通常在癥狀發(fā)作的第二周。隨著自主神經(jīng)控制的喪失，患者可能出現(xiàn)不穩(wěn)定的血壓和心率、出汗、心動過緩和心臟驟停。癥狀可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，感染者的死亡率為10%；在沒有事先接種疫苗的人中甚至更高。幸存者經(jīng)常出現(xiàn)運動和長期神經(jīng)精神并發(fā)癥；然而，許多人完全康復(fù)。美國的大多數(shù)破傷風(fēng)病例發(fā)生在未免疫或部分免疫的患者身上。潛伏期中位數(shù)為7天，大多數(shù)病例為4至14天。患者有時會回憶起受傷的情況，但更常見的是受傷被忽視。破傷風(fēng)的臨床特征包括咬合、鬼臉表情（risussardonicus）、與劇烈疼痛相關(guān)的全身性肌肉痙攣、流口水、不受控制的排尿和排便，以及可能導(dǎo)致呼吸窘迫的背部弓形痙攣（角弓反張）。最常見的是，牙關(guān)緊閉作為第一個癥狀出現(xiàn)，伴隨著身體其他部位的痙攣進展。大多數(shù)患者都會出現(xiàn)反射性痙攣，并且可以由名義上的外部刺激（例如噪音、觸摸或光）觸發(fā)。根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)，有四種形式的破傷風(fēng)：全身性破傷風(fēng)、新生兒破傷風(fēng)、局限性破傷風(fēng)和腦性破傷風(fēng)。全身性破傷風(fēng)是最常見的破傷風(fēng)形式，發(fā)生在大約80%的病例中?；颊弑憩F(xiàn)為肌肉痙攣的遞減模式，首先表現(xiàn)為鎖頜和risussardonicus（由于面部肌肉組織持續(xù)收縮而僵硬的微笑）。這可能會發(fā)展為頸部僵硬、吞咽困難以及胸肌和小腿肌肉僵硬。這些痙攣可能會持續(xù)長達4周，完全恢復(fù)需要幾個月的時間。這些患者也可出現(xiàn)自主神經(jīng)不穩(wěn)定，伴有發(fā)熱、心律失常、血壓和心率不穩(wěn)定、呼吸困難、兒茶酚胺排泄，甚至早逝。新生兒破傷風(fēng)是一種普遍形式的破傷風(fēng)，發(fā)生在未接種疫苗的母親的新生兒中，或在切割臍帶時通過受污染的器械感染。由于母親的被動免疫，免疫母親的嬰兒通常不會感染破傷風(fēng)。那些被感染的人會表現(xiàn)出易怒、喂養(yǎng)不良、面部鬼臉、僵硬和由觸摸引發(fā)的嚴重痙攣性收縮。有病例報告稱，神經(jīng)發(fā)育障礙、行為問題以及粗大運動、言語和語言發(fā)育缺陷的幸存者會產(chǎn)生長期后果。局部破傷風(fēng)和頭部破傷風(fēng)是最罕見的破傷風(fēng)形式。局部破傷風(fēng)是受傷部位肌肉的持續(xù)收縮，可持續(xù)數(shù)周。這種類型通常是致命的；然而，它可能會發(fā)展為更普遍的破傷風(fēng)形式，更危及生命。頭部或腦部破傷風(fēng)僅限于頭部的肌肉和神經(jīng)。頭部破傷風(fēng)最常發(fā)生在頭部外傷后，例如顱骨骨折、頭部撕裂傷、眼部損傷、牙科手術(shù)、中耳炎或其他損傷部位。它表現(xiàn)為頸部僵硬、吞咽困難、牙關(guān)緊閉、凝視和諷刺。面神經(jīng)最常受累。然而，其他顱神經(jīng)也可能受到影響。這些發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致進一步的并發(fā)癥，例如支氣管誤吸，呼吸和喉部肌肉麻痹和呼吸衰竭。這種類型也可以發(fā)展為全身性破傷風(fēng)。體格檢查結(jié)果可能因一位患者而異。刮刀測試是可以為診斷提供線索的檢查技術(shù)之一。它包括刺激咽后壁，引起咬肌反射性痙攣，導(dǎo)致患者咬下而不是嘔吐。自主神經(jīng)受累導(dǎo)致高血壓和心動過速與低血壓和心動過緩交替出現(xiàn)。在極端情況下，也可能發(fā)生心臟驟停?；颊哌€可能出現(xiàn)腹部壓痛，這可能被提供者誤認為是急腹癥。從歷史上看，在做出正確診斷之前已經(jīng)進行了剖腹探查。頭部破傷風(fēng)雖然是一種罕見的破傷風(fēng)形式，但可能會出現(xiàn)各種顱神經(jīng)麻痹。最常受累的神經(jīng)是第8對腦神經(jīng)。評估破傷風(fēng)的診斷是臨床的，沒有特殊的實驗室檢查。提供者可能會發(fā)現(xiàn)陽性傷口培養(yǎng)和生物體分離；然而，這種情況僅發(fā)生在

30%的情況下。診斷破傷風(fēng)時需要注意的主要特征包括急性發(fā)作和肌肉攣縮伴全身性痙攣而沒有任何其他醫(yī)學(xué)原因。一些患者可以回憶起受傷史，但不是全部?？苟舅厮降臏y定雖然不容易獲得，但可能有助于排除破傷風(fēng)的可能性。0.01IU/mL或更高的血清抗毒素水平通常被認為具有保護作用，從而降低了破傷風(fēng)的可能性。之前已經(jīng)描述過的刮刀試驗對破傷風(fēng)的臨床診斷顯示出高度的特異性和敏感性。這涉及使用軟頭器械觸摸咽后壁。如果這引起下巴不自主收縮而不是正常的嘔吐反射，則表明測試呈陽性。值得注意的是，感染發(fā)生在沒有免疫力或血清抗破傷風(fēng)抗體水平低的人身上。破傷風(fēng)可能會出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，包括吸入繼發(fā)性肺炎、喉痙攣、橫紋肌溶解癥、上消化道出血、心血管不穩(wěn)定（如短暫的心臟驟停、心動過速或心動過緩）、心律失常、高血壓、急性腎功能衰竭和繼發(fā)性傷口感染。感染導(dǎo)致的死亡發(fā)生在與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的呼吸衰竭和心血管衰竭。治療破傷風(fēng)的治療取決于疾病的嚴重程度。但是，所有患者都必須有以下治療目標(biāo)：早期傷口清創(chuàng)，支持性治療，抗生素治療，人破傷風(fēng)免疫球蛋白

(HTIG)的早期肌內(nèi)或靜脈內(nèi)給藥，神經(jīng)肌肉阻滯，控制并發(fā)癥。一線治療包括HTIG，它可以去除釋放的破傷風(fēng)毒素；但是，它不會影響已經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)合的毒素。HTIG還可以縮短病程，并可能有助于減輕嚴重程度。500U的劑量，無論是肌肉注射還是靜脈注射，都與大劑量一樣有效。HTIG是鞘內(nèi)注射的，特別是在腦破傷風(fēng)的情況下。對于全身性破傷風(fēng)，推薦治療劑量（3000-6000U）。傷口的清創(chuàng)將控制毒素產(chǎn)生的來源。雖然毒素是疾病的主要原因，但甲硝唑已被證明可以減緩疾病的進展。甲硝唑也被證明可以降低死亡率。過去曾用于治療的青霉素，在發(fā)現(xiàn)它可能與破傷風(fēng)胺有協(xié)同作用后，不再推薦使用。已根據(jù)臨床情況使用苯二氮卓類、巴氯芬、維庫溴銨、泮庫溴銨和丙泊酚等解痙藥。巴氯芬也可以鞘內(nèi)給藥，被發(fā)現(xiàn)可有效控制肌肉僵硬。對于更嚴重的破傷風(fēng)，患者可能會在重癥病房(ICU)接受鎮(zhèn)靜和機械通氣，這可能會影響死亡率和長期后遺癥。首選氣管切開術(shù)，因為氣管導(dǎo)管可能會刺激肌肉痙攣。在需要插管超過10天的情況下，也需要進行氣管切開術(shù)。苯二氮卓類藥物被認為是破傷風(fēng)表現(xiàn)的基石療法，而地西泮是這方面研究和使用最頻繁的藥物。它不僅可以減少焦慮，還可以引起鎮(zhèn)靜和放松肌肉，從而預(yù)防致命的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。靜脈注射鎂已被證明可以預(yù)防肌肉痙攣。地西泮或咪達唑侖、GABA激動劑苯二氮卓類藥物作為連續(xù)輸注給藥，以預(yù)防呼吸系統(tǒng)或心血管并發(fā)癥。為防止持續(xù)超過5-10秒的痙攣，應(yīng)靜脈注射地西泮，每1-8小時10-40毫克。咪達唑侖的劑量為5-15mg/小時IV。提供者還必須提供支持性護理，特別是對于自主神經(jīng)不穩(wěn)定（血壓不穩(wěn)定、高熱、體溫過低）的患者。鎂通常與苯二氮卓類藥物聯(lián)合使用以控制這些并發(fā)癥。應(yīng)以5g的推注形式進行靜脈注射，然后以2-3g/小時的速度連續(xù)輸注，直至達到痙攣控制。[21]在鎂輸注期間，需要監(jiān)測髕骨反射；如果出現(xiàn)反射消失，應(yīng)減少劑量。嗎啡常用于控制高血壓。β-受體阻滯劑可導(dǎo)致低血壓和死亡。小劑量艾司洛爾可在嚴格監(jiān)測下使用。提供高熱量飲食以補償因肌肉收縮而增加的代謝消耗也很重要。呼吸狀態(tài)、心血管并發(fā)癥和自主神經(jīng)功能障礙的管理對于生存至關(guān)重要。此外，所有患者在康復(fù)時都需要進行全面的破傷風(fēng)類毒素免疫；感染不會產(chǎn)生未來的免疫力。鑒別診斷唯一與破傷風(fēng)最相似的情況是士的寧中毒。破傷風(fēng)的典型癥狀之一是牙關(guān)緊閉，它可能出現(xiàn)在許多其他情況下。這些條件如下所述：局部感染，歇斯底里，腫瘤，惡性高熱，興奮劑，急腹癥，肌張力障礙藥物作用，血清素綜合征，黑寡婦蜘蛛毒液。預(yù)后破傷風(fēng)后的預(yù)后取決于從第一個癥狀到第一次痙攣的時間。一般來說，癥狀出現(xiàn)時間短，預(yù)后較差。破傷風(fēng)后的恢復(fù)很慢，可能需要幾個月的時間。新生兒和頭部破傷風(fēng)的預(yù)后都很差。一些患者出現(xiàn)持續(xù)數(shù)月或數(shù)年的肌張力減退和自主神經(jīng)功能障礙。即使是那些幸存下來的人，也需要破傷風(fēng)類毒素，因為感染不會產(chǎn)生免疫力。通常，患者在這種疾病中存活下來，盡管恢復(fù)緩慢并且一些患者可能保持低滲狀態(tài)。已建立的量表可用于預(yù)測破傷風(fēng)的預(yù)后。以下每一項都得一分：前驅(qū)少于7天，發(fā)病-少于48小時，破傷風(fēng)的原因-燒傷、手術(shù)傷口、化膿性流產(chǎn)、臍帶殘端、復(fù)合骨折或肌肉注射，毒品成癮，全身性破傷風(fēng)，溫度-超過104F(40℃)，心動過速-超過120次/分鐘（新生兒為150次/分鐘）?？偡直硎炯膊乐爻潭龋?-1-死亡率低于10%，2-3-10-20%的死亡率，4-20-40%的死亡率，5-6——死亡率超過50%。并發(fā)癥并發(fā)癥包括呼吸肌、聲帶和身體其他關(guān)鍵部位的收縮。交感神經(jīng)過度活躍是危重患者破傷風(fēng)相關(guān)死亡的最重要原因。其他并發(fā)癥包括：聲帶麻痹導(dǎo)致呼吸窘迫，自主神經(jīng)功能障礙——導(dǎo)致高血壓，窒息，長骨骨折，麻痹性腸梗阻，關(guān)節(jié)脫位，吸入性肺炎，褥瘡，壓力性潰瘍，昏迷，神經(jīng)麻痹，尿潴留，癲癇發(fā)作。咨詢主要提供者應(yīng)該是重癥醫(yī)生，因為這是一種需要重癥監(jiān)護和嚴格監(jiān)測的疾病。但是，降低發(fā)病率和死亡率，應(yīng)咨詢以下?？疲簜魅拘约膊?，毒理學(xué)——排除士的寧中毒，神經(jīng)病學(xué)-排除癲癇發(fā)作的其他原因，肺內(nèi)科-用于呼吸損害和機械通氣，麻醉學(xué)-用于鞘內(nèi)給