CRRT?？谱o士培訓大綱演講人：日期:CATALOGUE目錄01理論基礎02設備操作03治療管理04監(jiān)測技能05應急處理06團隊協(xié)作01理論基礎CRRT原理與適應癥通過體外循環(huán)血液凈化技術，利用對流、彌散和吸附機制，緩慢、持續(xù)清除體內多余水分及代謝廢物（如尿素氮、肌酐等），模擬腎臟功能，適用于急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征等危重患者。連續(xù)性溶質清除原理包括但不限于嚴重電解質紊亂（如高鉀血癥）、急性肺水腫、膿毒癥伴急性腎損傷、藥物或毒物中毒，以及需穩(wěn)定血流動力學的慢性腎衰竭患者。適應癥范圍需掌握絕對禁忌癥（如無法建立血管通路）和相對禁忌癥（如嚴重凝血功能障礙），評估患者個體化風險收益比。禁忌癥識別血流動力學監(jiān)測要點掌握臨時性中心靜脈導管（如股靜脈、頸內靜脈置管）的維護技術，包括導管通暢性評估、感染預防及并發(fā)癥處理（如血栓形成）。血管通路管理抗凝策略選擇根據(jù)患者凝血狀態(tài)，合理選擇普通肝素、低分子肝素或枸櫞酸局部抗凝方案，平衡抗凝效果與出血風險。理解平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）等參數(shù)對CRRT治療的影響，確保治療期間患者循環(huán)穩(wěn)定，避免低血壓或容量負荷過重。血液動力學基礎通過跨膜壓梯度驅動水分及小分子溶質（如尿素、肌酐）的清除，強調超濾率設定與患者容量狀態(tài)的匹配。溶質清除機制對流清除（超濾）依賴濃度梯度擴散清除小分子溶質，需根據(jù)溶質分子量調整透析液流速及成分（如鈉、鉀濃度）。彌散清除（透析）特定濾器膜材料（如AN69膜）通過電荷吸附中大分子炎癥介質（如IL-6、TNF-α），適用于膿毒癥患者的炎癥調控。吸附清除02設備操作機型功能解析多模式支持功能數(shù)據(jù)記錄與分析安全監(jiān)測系統(tǒng)現(xiàn)代CRRT設備（如Prismaflex、Aquarius等）可支持CVVH、CVVHD、CVVHDF等多種治療模式，需掌握各模式差異及適應癥，如CVVH以對流清除為主，適用于中大分子溶質清除。設備集成空氣探測器、壓力監(jiān)測模塊及漏血報警功能，需熟悉報警閾值設置原理及臨床應對措施，例如跨膜壓（TMP）超過500mmHg時需排查濾器凝血或血流不足問題。設備具備治療參數(shù)自動記錄功能，護士需掌握趨勢圖解讀方法，如尿素清除率（URR）動態(tài)變化可評估溶質清除效率。管路安裝與預沖無菌操作規(guī)范管路安裝需嚴格遵循無菌原則，重點檢查濾器、動靜脈壺密封性，避免管路扭曲或接頭污染導致感染風險。預沖技術要點針對高凝狀態(tài)患者，需在預沖階段加入抗凝劑（如枸櫞酸鈉或低分子肝素），并監(jiān)測活化凝血時間（ACT）以確?？鼓Ч?。使用生理鹽水或肝素鹽水進行閉路循環(huán)預沖，排除管路氣泡并充分濕化濾器膜，預沖流速建議為100-150ml/min，時間不少于20分鐘?？鼓齽╊A充策略參數(shù)設定流程血流速與超濾率設定根據(jù)患者血流動力學狀態(tài)調整參數(shù)，血流速通常為100-200ml/min，超濾率初始值設為1-2ml/kg/h，再根據(jù)容量狀態(tài)動態(tài)調整。置換液配方選擇依據(jù)患者電解質水平選擇前/后稀釋模式及置換液成分（如碳酸氫鹽或乳酸鹽緩沖液），并嚴格核對配方與醫(yī)囑一致性。報警閾值管理設置動脈壓（-100至-250mmHg）、靜脈壓（50-150mmHg）等報警范圍，超出閾值時需立即排查導管功能或管路通暢性。03治療管理抗凝方案選擇無抗凝劑方案針對極高出血風險患者，采用高血流速、定時生理鹽水沖洗管路，但需頻繁監(jiān)測濾器凝血情況，可能增加治療中斷風險。枸櫞酸局部抗凝通過螯合鈣離子抑制體外循環(huán)凝血，需監(jiān)測離子鈣濃度和酸堿平衡，尤其適用于高出血風險患者，但需注意代謝性堿中毒或低鈣血癥風險。肝素抗凝適用于無出血風險患者，需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），調整劑量以維持目標抗凝水平，同時警惕肝素誘導的血小板減少癥（HIT）。根據(jù)患者血流動力學狀態(tài)及容量負荷，個體化調整每小時超濾量，避免過快脫水導致低血壓或器官灌注不足。目標超濾率設定結合中心靜脈壓（CVP）、血乳酸、尿量等指標動態(tài)評估容量狀態(tài)，必要時使用血流動力學監(jiān)測設備（如PiCCO）輔助決策。實時容量監(jiān)測針對電解質紊亂（如高鉀、低鈉）或酸堿失衡（如代謝性酸中毒），定制置換液成分，維持內環(huán)境穩(wěn)定。置換液配方調整010203液體平衡管控凝血功能異常持續(xù)監(jiān)測血壓、心率變化，警惕低血壓或心律失常，可能與超濾過量或電解質紊亂相關。血流動力學不穩(wěn)定感染風險嚴格無菌操作，關注導管相關血流感染（CRBSI）癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)），定期更換敷料并評估導管必要性。觀察濾器跨膜壓（TMP）升高、靜脈壺血栓形成等體外循環(huán)凝血征象，及時調整抗凝策略或更換管路。并發(fā)癥預警指標04監(jiān)測技能生命體征觀察要點持續(xù)血壓監(jiān)測CRRT治療過程中需每15-30分鐘記錄一次血壓，重點關注平均動脈壓（MAP）變化，避免因超濾率過高導致低血壓或血容量不足。心率與血氧飽和度監(jiān)測實時觀察患者心率是否穩(wěn)定（正常范圍60-100次/分），血氧飽和度（SpO?）需維持在95%以上，警惕心律失?；虻脱跹Y等并發(fā)癥。體溫異常預警體外循環(huán)可能導致體溫丟失，需每小時監(jiān)測核心體溫（目標36.5-37.5℃），使用加溫裝置或調整置換液溫度以維持恒溫。呼吸頻率與意識狀態(tài)記錄呼吸頻率（12-20次/分為宜）及患者意識變化，異常呼吸模式（如庫斯莫爾呼吸）可能提示酸中毒或電解質紊亂。濾器效能評估每小時監(jiān)測TMP（正常值<200mmHg），若持續(xù)升高提示濾器凝血或纖維蛋白沉積，需立即調整抗凝方案或更換濾器?？缒海═MP）分析記錄每小時超濾量（通常1-2L/h），若濾器使用時間短于48小時需排查抗凝不足或血流動力學不穩(wěn)定因素。超濾率與濾器壽命通過血尿素氮（BUN）前后濃度差評估溶質清除效率，目標Kt/V≥1.2/次，確保充分替代腎臟功能。尿素清除指數(shù)（Kt/V）計算010302定期檢測血漿纖維蛋白原（目標2-4g/L），過低時提示凝血風險，需調整肝素或枸櫞酸抗凝劑量。纖維蛋白原水平監(jiān)測04電解質動態(tài)監(jiān)測血鉀波動管理每4小時檢測血鉀（目標3.5-5.0mmol/L），CRRT治療初期易出現(xiàn)低鉀血癥，需在置換液中補充氯化鉀并避免糾正過快。02040301酸堿狀態(tài)與碳酸氫根每小時評估動脈血氣，維持pH7.35-7.45，HCO??22-26mmol/L，置換液碳酸氫鹽濃度需根據(jù)酸中毒程度個體化調整。鈣離子平衡調控使用枸櫞酸抗凝時需監(jiān)測離子鈣（1.1-1.3mmol/L），總鈣與離子鈣比值>2.5提示枸櫞酸蓄積，需調整輸注速度。血磷與鎂的補充長期CRRT可能導致低磷（<0.8mmol/L）和低鎂（<0.7mmol/L），需在置換液中添加磷酸鹽或硫酸鎂制劑。05應急處理凝血事件處理流程早期識別與評估密切監(jiān)測濾器及管路內血液顏色變化、跨膜壓（TMP）和靜脈壓（VP）的異常升高，結合患者凝血功能指標（如APTT、D-二聚體）綜合判斷凝血風險。01抗凝方案調整根據(jù)凝血狀態(tài)暫?；驕p少肝素/枸櫞酸抗凝劑量，必要時更換無抗凝劑模式，同時補充生理鹽水預沖管路以降低血栓形成風險。濾器及管路更換若凝血已發(fā)生，立即停止治療，按無菌操作更換濾器或整套體外循環(huán)管路，并記錄凝血事件發(fā)生時間及可能誘因。后續(xù)監(jiān)測與記錄重啟治療后需每30分鐘評估凝血參數(shù)，調整血流速和抗凝策略，并在護理記錄中詳細記錄事件處理過程及患者反應。020304管路破裂應對措施緊急停機與封閉發(fā)現(xiàn)管路破裂或滲漏時立即停止血泵，鉗夾破裂處近心端和遠心端管路，防止空氣進入或血液流失，同時檢查患者生命體征。污染控制與更換若破裂導致血液污染，需按感染控制標準更換全套管路和濾器，并對污染區(qū)域進行消毒處理，避免交叉感染。原因分析與上報檢查管路破損位置（如接頭處、泵段）是否為機械損傷或材質缺陷，上報不良事件至醫(yī)療安全管理部門并留存樣本?；颊甙踩u估監(jiān)測患者血紅蛋白、血壓等指標，評估失血量，必要時輸血或補液，并安撫患者情緒。實時容量監(jiān)測利用CRRT設備容量平衡系統(tǒng)，每小時核對超濾量、置換液及廢液量，結合患者中心靜脈壓（CVP）和血流動力學數(shù)據(jù)動態(tài)調整治療參數(shù)。分級干預措施輕度失衡（誤差<5%）可通過校準設備解決；中度失衡（5%-10%）需暫停治療排查管路連接或傳感器故障；重度失衡（>10%）應立即終止治療并啟動應急預案。電解質與酸堿管理容量失衡常伴隨電解質紊亂（如高鈉/低鉀），需根據(jù)血氣分析結果調整置換液配方，必要時靜脈補充電解質。團隊協(xié)作與記錄通知醫(yī)師、工程師等多學科團隊協(xié)同處理，記錄失衡發(fā)生時間、處理步驟及患者反應，完善后續(xù)質量改進措施。容量失衡糾正策略06團隊協(xié)作醫(yī)護溝通標準標準化術語使用在CRRT治療過程中，醫(yī)護團隊需統(tǒng)一使用專業(yè)術語（如“超濾率”“置換液配方”等），避免因表述差異導致誤解，確保治療參數(shù)傳遞的準確性。緊急情況上報流程明確CRRT治療中突發(fā)凝血、低血壓等事件的逐級上報路徑，包括責任醫(yī)師呼叫時效、護理應急措施執(zhí)行順序等，以縮短響應時間。實時信息共享機制通過電子病歷系統(tǒng)或床頭交接表記錄患者血流動力學、抗凝方案等關鍵數(shù)據(jù)，確保醫(yī)生、護士、技師能夠實時同步患者治療進展?？绨啻谓唤右?guī)范結構化交接清單交接內容需涵蓋機器參數(shù)（如血流量、超濾量）、患者生命體征、管路通暢性、抗凝劑使用量及剩余時間，確保信息無遺漏。雙人核查制度接班護士與交班護士需共同核對設備運行狀態(tài)（如壓力監(jiān)測值是否正常）及患者血管通路情況，并簽字確認，降低人為差錯風險。特殊情況重點標注對治療中出現(xiàn)的異常（如濾器凝血傾向、電解質波動）需用紅色標簽標記，并在交接班記錄中單獨列項說明后續(xù)處理建議。培訓質量評估