消化器官繼發(fā)性惡性腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，65歲，農(nóng)民，因“胃癌術(shù)后2年余，右上腹疼痛伴食欲減退1月”于2025年3月10日入院?；颊?022年11月因“胃竇腺癌”在外院行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2根治術(shù)）”，術(shù)后病理提示：胃竇低分化腺癌，侵及漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/15），HER-2陰性，術(shù)后行“奧沙利鉑+ka培他濱”方案輔助化療6周期，化療結(jié)束后定期復(fù)查，未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性隱痛，呈脹痛感，夜間明顯，NRS評(píng)分4-5分，伴食欲減退，每日進(jìn)食量約為術(shù)前的1/2，體重1月內(nèi)下降5kg，無惡心嘔吐、黃疸、發(fā)熱等癥狀。為求進(jìn)一步診治來我院，門診查腹部增強(qiáng)CT提示：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，最大約3.5-×2.8-，腹腔淋巴結(jié)未見明顯腫大，門診以“胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移”收入我科。（二）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg，身高158-，體重48kg，BMI19.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素23.5μmol/L（參考值3.4-20μmol/L），直接膽紅素8.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（參考值35-50g/L）；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/mL（參考值0-5ng/mL），糖類抗原19-9（CA19-9）120U/mL（參考值0-37U/mL）；凝血功能、腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT（2025年3月8日）：胃癌術(shù)后改變，胃壁吻合口未見明顯增厚；肝內(nèi)多發(fā)類圓形低密度灶，邊界欠清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度下降，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，最大病灶位于肝右葉，大小約3.5-×2.8-；肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，膽囊不大，壁不厚；胰腺、脾臟未見明顯異常；腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)；未見腹水征。胸部CT未見明顯異常。3.病理檢查：外院術(shù)后病理切片會(huì)診：胃竇低分化腺癌，侵及漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/15），免疫組化：CK7（+），CK20（-），HER-2（-），Ki-67x約60%。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者小學(xué)文化程度，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，育有1子1女，子女均在外地工作，平時(shí)與老伴共同生活?；颊咧獣宰陨聿∏闉槟[瘤轉(zhuǎn)移，情緒低落，常獨(dú)自流淚，對(duì)治療缺乏信心，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用。夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。老伴及子女對(duì)患者關(guān)心程度高，但因缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，存在焦慮情緒，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。（五）營養(yǎng)評(píng)估采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)估患者營養(yǎng)狀況：患者近1月食欲明顯減退，體重下降5kg，占原體重的9.4%（原體重約52kg），BMI19.2kg/m2，白蛋白32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與肝轉(zhuǎn)移灶壓迫周圍組織及腫瘤細(xì)胞浸潤有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。3.焦慮：與疾病x、擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、骨髓抑制、肝腎功能損害等）、感染、出血。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分降至≤3分，睡眠質(zhì)量改善。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上，BMI維持在18.5-23.9kg/m2。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理技能。5.患者化療期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，分別于晨起、午餐后、晚餐后及睡前各評(píng)估1次，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素。入院時(shí)患者NRS評(píng)分4-5分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予“鹽酸羥考酮緩釋片”10mg口服，每12小時(shí)1次。用藥前向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)（如便秘、惡心、頭暈等）。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。用藥3天后，患者疼痛NRS評(píng)分降至2-3分，夜間睡眠改善，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、緩慢腹式呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等，每日3次，每次15-20分鐘。創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜、光線柔和，減少外界刺激。鼓勵(lì)患者聽舒緩的音樂、看喜歡的書籍，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。4.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位，如半坐臥位、右側(cè)臥位，避免壓迫右上腹，減輕疼痛。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的飲食習(xí)慣及病情，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚肉粥、蔬菜粥、果汁等。少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜過多，避免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)食物消化吸收。避免食用辛辣、油膩、生冷、過硬的食物，戒煙戒酒。2.營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體重，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。記錄患者每日進(jìn)食量、飲水量，觀察有無惡心嘔吐、腹脹腹瀉等消化道癥狀。3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：患者經(jīng)口進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予“腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（整蛋白型）”500ml，每日2次，通過鼻飼管輸注。輸注前檢查鼻飼管位置是否正確，輸注時(shí)控制輸注速度，初始速度為20-30ml/h，逐漸增加至50-60ml/h，輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。輸注完畢后用溫開水沖洗鼻飼管，防止堵管。4.靜脈營養(yǎng)支持：患者白蛋白水平較低，遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用3天。同時(shí)給予維生素、電解質(zhì)等靜脈補(bǔ)充，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（三）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的需求和擔(dān)憂，給予情感上的支持和安慰。尊重患者的隱私和意愿，對(duì)患者的疑問及時(shí)給予解答，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。2.心理疏導(dǎo)：向患者講解胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的治療x和成功案例，幫助患者樹立治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，引導(dǎo)其以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病。對(duì)于患者的負(fù)面情緒，給予理解和接納，避免批評(píng)和指責(zé)。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧。向家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家屬如何幫助患者緩解焦慮情緒，共同營造溫馨和諧的家庭氛圍。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、冥想等放松療法，每日2次，每次20-30分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（四）睡眠護(hù)理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜，避免噪音干擾；調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至22-24℃，濕度50%-60%；拉上窗簾，保持室內(nèi)光線柔和。2.建立規(guī)律的作息時(shí)間：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定時(shí)間上床睡覺和起床，避免白天長時(shí)間臥床休息。3.睡前護(hù)理：睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疲勞；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，避免睡前情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)和飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品。4.疼痛管理：確?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，避免因疼痛影響睡眠。如患者夜間疼痛加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整止痛藥物劑量。（五）疾病知識(shí)宣教1.疾病知識(shí)講解：向患者及家屬講解胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的了解。2.治療方案宣教：詳細(xì)介紹化療藥物的名稱、用法、劑量、作用及可能的不良反應(yīng)，告知患者化療期間的注意事項(xiàng)，如定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3.自我護(hù)理技能指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬如何進(jìn)行疼痛評(píng)估、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等自我護(hù)理技能。教會(huì)患者如何正確服用止痛藥物，如何觀察藥物不良反應(yīng)。4.康復(fù)指導(dǎo)：告知患者化療結(jié)束后注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。指導(dǎo)患者合理飲食，保持良好的心態(tài)，定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。（六）化療期間護(hù)理患者入院后完善相關(guān)檢查，排除化療禁忌證，于2025年3月15日開始行“伊立替康+替吉奧”方案化療，具體方案：伊立替康180mg/m2靜脈滴注，第1天；替吉奧40mg口服，每日2次，第1-14天，21天為1周期。1.化療前護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)介紹化療方案、化療藥物的作用及可能的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書?；熐白襻t(yī)囑給予止吐藥物（如帕洛諾司瓊0.25mg靜脈滴注）、抗過敏藥物（如地塞米松5mg靜脈注射），預(yù)防化療藥物引起的惡心嘔吐和過敏反應(yīng)。2.化療中護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑配置化療藥物，注意藥物的配伍禁忌和輸注速度。伊立替康輸注時(shí)間不少于30分鐘，輸注過程中密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹痛腹瀉、頭暈、心慌等不良反應(yīng)。如患者出現(xiàn)惡心嘔吐，及時(shí)給予止吐藥物對(duì)癥處理；如出現(xiàn)腹痛腹瀉，記錄腹瀉的次數(shù)、性質(zhì)和量，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散口服或洛哌丁胺口服。3.化療后護(hù)理：（1）骨髓抑制護(hù)理：化療后第3天、第7天、第14天復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)變化。如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.0×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射；如血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L，囑患者臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止出血，必要時(shí)給予重組人血小板生成素皮下注射。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔清潔，勤洗手，避免去人群密集的場(chǎng)所，預(yù)防感染。（2）胃腸道反應(yīng)護(hù)理：化療后密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹腹瀉、食欲不振等胃腸道反應(yīng)。給予清淡、易消化的飲食，少食多餐。如患者出現(xiàn)惡心嘔吐，遵醫(yī)囑給予止吐藥物；如出現(xiàn)腹瀉，給予蒙脫石散口服，同時(shí)注意補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。（3）肝功能損害護(hù)理：化療后每周復(fù)查肝功能，觀察ALT、AST、膽紅素等指標(biāo)變化。如肝功能異常，遵醫(yī)囑給予保肝藥物（如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿）靜脈滴注，指導(dǎo)患者避免服用損害肝臟的藥物和食物。（4）皮膚黏膜護(hù)理：觀察患者皮膚有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，口腔黏膜有無潰瘍、炎癥等。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚；飯后用溫開水漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛。通過定時(shí)評(píng)估疼痛、及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量，患者疼痛NRS評(píng)分從4-5分降至2-3分，睡眠質(zhì)量得到明顯改善。同時(shí)，指導(dǎo)患者采用放松療法和轉(zhuǎn)移注意力等非藥物方法，減少了止痛藥物的用量，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.營養(yǎng)支持方面：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定了個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案，采用經(jīng)口飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)相結(jié)合的方式，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況?；颊呷朐簳r(shí)白蛋白32g/L，BMI19.2kg/m2，經(jīng)過2周的護(hù)理干預(yù)后，白蛋白升至35g/L，BMI升至19.8kg/m2，體重穩(wěn)定，食欲有所改善。3.心理護(hù)理方面：注重與患者及家屬的溝通交流，給予情感上的支持和安慰。通過心理疏導(dǎo)、家庭支持和放松訓(xùn)練等方法，緩解了患者的焦慮情緒，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.化療不良反應(yīng)觀察不夠細(xì)致：在患者化療后第5天出現(xiàn)腹瀉，每日3-4次，糊狀便，雖然及時(shí)給予了蒙脫石散口服，但未及時(shí)記錄腹瀉的詳細(xì)情況（如腹瀉開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、糞便的性狀和量等），也未及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕度低鉀血癥（血鉀3.3mmol/L），經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀后恢復(fù)正常。2.患者及家屬疾病知識(shí)掌握程度不夠：在出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)考核時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者及家屬對(duì)化療藥物不良反應(yīng)的觀察要點(diǎn)和自我護(hù)理技能掌握不夠熟練，如對(duì)骨髓抑制的預(yù)防措施、腹瀉的處理方法等了解不深入。3.營養(yǎng)指導(dǎo)的針對(duì)性不夠強(qiáng)：雖然為患者制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，對(duì)患者飲食的具體情況了解不夠全面，如患者對(duì)某些食物的耐受性、飲食的口味和質(zhì)地等，導(dǎo)致患者的進(jìn)食量有時(shí)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)化療不良反應(yīng)的觀察和記錄：建立化療不良反應(yīng)觀察記錄表，詳細(xì)記錄患者化療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)的類型、開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、處理措施及效果。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通協(xié)作，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，共同制定處理方案。2.強(qiáng)化疾病知識(shí)宣教：采用多種形式進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，如發(fā)放健康教育手冊(cè)、觀看視頻、現(xiàn)場(chǎng)演示等，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和積極性。針對(duì)患者及家屬掌握不夠熟練的知識(shí)點(diǎn)，進(jìn)行反復(fù)講解和演示，直到患者及家屬完全掌握。在出院前，對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)和自我護(hù)理技能考核，確保患者及家屬能夠獨(dú)立完成自我護(hù)