消化性潰瘍伴出血的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，48歲，個(gè)體經(jīng)營者，因“反復(fù)上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天，嘔血1次”于2025年6月15日急診入院?；颊咂剿仫嬍巢灰?guī)律，經(jīng)常熬夜，有吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每周飲酒3-4次，每次飲用白酒約250ml。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈周期性發(fā)作，以冬春季節(jié)為主，疼痛多在空腹時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)食后可緩解，未予正規(guī)診治。2天前患者因生意應(yīng)酬飲酒后出現(xiàn)上腹部疼痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、反酸，隨后解柏油樣黑便3次，總量約600g，成形，無黏液及膿血，未就診。今日凌晨3時(shí)許，患者突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，混有食物殘?jiān)?，量約300ml，伴頭暈、乏力、心慌，家屬遂急送我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板計(jì)數(shù)205×10?/L；糞便潛血試驗(yàn)（++++）；急診胃鏡示：十二指腸球部前壁可見一約0.8-×1.0-潰瘍，表面覆白苔，周邊黏膜充血水腫，可見活動(dòng)性滲血。急診以“消化性潰瘍伴出血（十二指腸球部潰瘍）”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。10年前曾因“急性胃腸炎”住院治療，治愈出院。個(gè)人史：生于本地，無長期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史。婚姻史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，體重62kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，查體合作。皮膚黏膜蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-6-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，淋巴細(xì)胞百分比25%，單核細(xì)胞百分比5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞壓積23%，血小板計(jì)數(shù)205×10?/L；血生化（2025-6-15急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；糞便常規(guī)+潛血：黑色軟便，白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞未見，潛血試驗(yàn)（++++）。2.影像學(xué)檢查：腹部B超（2025-6-15）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.胃鏡檢查（2025-6-15急診）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，賁門開閉好。胃底、胃體黏膜充血水腫，黏液湖清亮。胃角形態(tài)正常，黏膜光滑。胃竇黏膜充血水腫，散在糜爛點(diǎn)。十二指腸球部前壁可見一約0.8-×1.0-潰瘍，表面覆白苔，周邊黏膜充血水腫，可見活動(dòng)性滲血，予去甲腎上腺素冰鹽水噴灑止血后，滲血停止。十二指腸降部黏膜光滑，未見異常。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者為個(gè)體經(jīng)營者，平時(shí)工作壓力較大，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，發(fā)病后因出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀，擔(dān)心病情嚴(yán)重，害怕危及生命，表現(xiàn)出明顯的焦慮、緊張情緒。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，但缺乏相關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。（七）護(hù)理診斷1.體液不足與消化性潰瘍出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與潰瘍出血致禁食、消化吸收障礙有關(guān)。3.疼痛：上腹部疼痛與十二指腸球部潰瘍黏膜受損有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、嘔血黑便引起的恐懼有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏消化性潰瘍伴出血的疾病知識(shí)、飲食及用藥注意事項(xiàng)。6.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與出血導(dǎo)致頭暈、乏力引起跌倒有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：再出血、穿孔、幽門梗阻。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體液不足護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克；準(zhǔn)確記錄出入量，觀察嘔吐物及糞便的性質(zhì)、量、顏色；遵醫(yī)囑使用止血藥物及抑酸藥物。2.護(hù)理目標(biāo)：患者24小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)，血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在60-100次/分，尿量≥30ml/h，血紅蛋白水平逐漸回升，無再次嘔血、黑便發(fā)生。（二）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者出血情況決定禁食時(shí)間，出血停止后逐漸過渡飲食，從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食；遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持，保證患者營養(yǎng)攝入；監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化。2.護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，住院期間體重?zé)o明顯下降，白蛋白水平恢復(fù)至正常范圍（35-50g/L），能夠耐受正常飲食。（三）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免劇烈活動(dòng)；遵醫(yī)囑使用抑酸、保護(hù)胃黏膜藥物緩解疼痛；避免進(jìn)食刺激性食物，減少疼痛誘發(fā)因素。2.護(hù)理目標(biāo)：患者上腹部疼痛明顯緩解或消失，疼痛評(píng)分（NRS）≤3分。（四）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持；向患者及家屬講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，減輕患者的恐懼心理；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，及時(shí)給予安慰和疏導(dǎo)；創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。2.護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬普及消化性潰瘍伴出血的疾病知識(shí)；指導(dǎo)患者正確用藥，包括藥物的劑量、用法、作用及不良反應(yīng)；告知患者飲食注意事項(xiàng)，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒；講解疾病復(fù)發(fā)的誘因及預(yù)防措施。2.護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能夠掌握消化性潰瘍伴出血的相關(guān)知識(shí)，正確說出藥物的用法及注意事項(xiàng)，了解飲食及生活習(xí)慣的調(diào)整方法。（六）有受傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者頭暈、乏力的程度，告知患者臥床休息，避免突然改變體位；在患者床旁設(shè)置護(hù)欄，防止跌倒；呼叫器放在患者伸手可及的位置，告知患者有需要及時(shí)呼叫護(hù)士；加強(qiáng)病房巡視，尤其是夜間巡視，確保患者安全。2.護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無跌倒、墜床等受傷事件發(fā)生。（七）潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征、腹痛情況、嘔吐物及糞便性狀；遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用藥物，避免藥物不良反應(yīng)；告知患者如出現(xiàn)腹痛加劇、嘔血增多、黑便次數(shù)頻繁等癥狀及時(shí)報(bào)告；定期復(fù)查血常規(guī)、胃鏡等檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象。2.護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無再出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測患者入院后立即置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，定時(shí)呼喚患者，判斷意識(shí)是否清晰。觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，如為鮮紅色血液提示新鮮出血，暗紅色或咖啡色提示陳舊性出血；觀察黑便的次數(shù)、量、性狀，準(zhǔn)確稱量糞便重量，判斷出血量。記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、輸液量、嘔吐量、糞便量、尿量等，確保出入量平衡。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿素氮等變化，評(píng)估出血情況及治療效果。6月15日6時(shí)，患者血壓升至105/70mmHg，脈搏95次/分；10時(shí)復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L，血紅蛋白80g/L，病情較前穩(wěn)定。（二）急救護(hù)理與血容量補(bǔ)充患者入院時(shí)存在輕度休克表現(xiàn)，立即協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。給予吸氧，氧流量3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液、輸血，另一條用于輸注止血藥物及抑酸藥物。遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，隨后輸注濃縮紅細(xì)胞2U，輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑靜脈滴注注射用奧美拉唑40mg，每12小時(shí)一次，抑制胃酸分泌；靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液0.5g，每日一次，止血治療。6月15日12時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，血壓110/75mmHg，脈搏88次/分，未再出現(xiàn)嘔血。（三）用藥護(hù)理1.抑酸藥物：奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，能強(qiáng)效抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。用藥前告知患者藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭痛、腹瀉、惡心等。靜脈輸注時(shí)嚴(yán)格控制滴速，避免過快引起不適。觀察患者用藥后腹痛、反酸等癥狀是否緩解，定期監(jiān)測肝腎功能。2.止血藥物：氨甲環(huán)酸能抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血效果。用藥過程中觀察患者有無血栓形成的跡象，如肢體腫脹、疼痛等，定期復(fù)查凝血功能。3.胃黏膜保護(hù)劑：出血停止后，遵醫(yī)囑給予硫糖鋁混懸液10ml口服，每日三次，保護(hù)胃黏膜。指導(dǎo)患者在餐前1小時(shí)服用，服用后避免立即飲水，以保證藥物在胃黏膜表面形成保護(hù)膜。4.抗幽門螺桿菌藥物：胃鏡檢查提示患者幽門螺桿菌陽性，出血停止后遵醫(yī)囑給予四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌，即奧美拉唑40mg口服，每日兩次；阿莫西林膠囊1.0g口服，每日兩次；克拉霉素緩釋片0.5g口服，每日兩次；枸櫞酸鉍鉀膠囊220mg口服，每日兩次，療程14天。告知患者各藥物的服用時(shí)間及注意事項(xiàng)，如阿莫西林可能引起過敏反應(yīng)，克拉霉素可能引起胃腸道不適，枸櫞酸鉍鉀可能導(dǎo)致大便發(fā)黑等，讓患者了解并做好心理準(zhǔn)備。（四）飲食護(hù)理患者入院后因存在活動(dòng)性出血，遵醫(yī)囑給予禁食禁飲，通過靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。禁食期間做好口腔護(hù)理，每日兩次，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。6月16日患者未再嘔血，黑便次數(shù)減少，復(fù)查糞便潛血試驗(yàn)（++），遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次，觀察患者進(jìn)食后有無腹痛、腹脹、惡心等不適。6月17日患者解黃色軟便，糞便潛血試驗(yàn)（+），改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，逐漸增加食量。6月19日糞便潛血試驗(yàn)陰性，過渡到軟食，如軟米飯、清蒸魚、煮軟的蔬菜等，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷、過硬及刺激性食物，戒煙戒酒。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食，養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣。（五）疼痛護(hù)理評(píng)估患者疼痛情況，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度，入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為6分。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。避免患者劇烈活動(dòng)，保證充足的休息。遵醫(yī)囑使用抑酸藥物后，患者疼痛逐漸緩解，6月16日疼痛評(píng)分降至3分，6月18日疼痛基本消失。告知患者如疼痛再次出現(xiàn)或加劇，及時(shí)報(bào)告護(hù)士，以便及時(shí)處理。（六）心理護(hù)理患者入院時(shí)因嘔血、黑便表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后及護(hù)理措施，讓患者了解疾病的可治性，減輕恐懼心理。介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。在護(hù)理過程中，及時(shí)向患者反饋病情變化，讓患者感受到被關(guān)注和重視。保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，減少不良刺激。家屬探視時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過一系列心理護(hù)理措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（七）安全護(hù)理患者因出血導(dǎo)致頭暈、乏力，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。入院后在床旁設(shè)置“防跌倒”標(biāo)識(shí)，告知患者臥床休息，避免突然改變體位，起床時(shí)先在床上坐片刻，再緩慢站起。將呼叫器、水杯等物品放在患者伸手可及的位置，方便患者取用。加強(qiáng)病房巡視，每30分鐘巡視一次，尤其是夜間，確?；颊甙踩?。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、如廁等，避免患者自行活動(dòng)時(shí)發(fā)生意外?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒、墜床等受傷事件。（八）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解消化性潰瘍伴出血的病因，如幽門螺桿菌感染、飲食不規(guī)律、吸煙、飲酒、精神壓力大等，讓患者了解疾病的誘發(fā)因素，以便更好地預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者出院后需服用的藥物名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者按時(shí)服用抗幽門螺桿菌藥物，完成整個(gè)療程。告知患者如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食。飲食以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物為主，如軟米飯、面條、魚肉、蔬菜等，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷、過硬、過甜、過咸及刺激性食物，戒煙戒酒。4.生活習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免熬夜，保證充足的睡眠。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持心情舒暢，學(xué)會(huì)緩解精神壓力，避免情緒緊張、焦慮。5.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查胃鏡，觀察潰瘍愈合情況。如出現(xiàn)上腹部疼痛加劇、嘔血、黑便、頭暈、乏力等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者經(jīng)過10天的治療和護(hù)理，病情得到有效控制。出院時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg。無嘔血、黑便，糞便潛血試驗(yàn)陰性。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，恢復(fù)正常。上腹部疼痛消失，焦慮情緒緩解，能夠掌握消化性潰瘍伴出血的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法。營養(yǎng)狀況改善，體重較入院時(shí)增加1kg，白蛋白水平恢復(fù)至36g/L。住院期間無并發(fā)癥及安全事件發(fā)生，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院后密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的出血情況，為搶救贏得了時(shí)間。通過準(zhǔn)確記錄嘔吐物及黑便的性質(zhì)、量，動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)指標(biāo)變化，能夠及時(shí)評(píng)估出血是否停止及治療效果。2.急救護(hù)理及時(shí)：迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑使用止血及抑酸藥物，有效控制了出血，糾正了休克，改善了患者的病情。3.飲食護(hù)理個(gè)性化：根據(jù)患者出血情況及病情恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)地調(diào)整飲食，從禁食到流質(zhì)、半流質(zhì)再到軟食，保證了患者的營養(yǎng)攝入，同時(shí)避免了飲食不當(dāng)引起的病情反復(fù)。4.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了有效的心理疏導(dǎo)措施，與患者及家屬建立了良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（三）護(hù)理存在的問題1.健康指導(dǎo)深度不足：在健康指導(dǎo)過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病知識(shí)、用藥及飲食