小腸憩室病不伴有穿孔或膿腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，退休教師，因“反復臍周隱痛3月余，加重伴腹脹1周”于2025年6月10日入院?；颊咦允?個月前無明顯誘因出現(xiàn)臍周隱痛，呈間歇性，疼痛程度較輕，VAS評分2-3分，未予重視。1周前上述癥狀加重，疼痛頻率增加，VAS評分升至4-5分，伴腹脹，進食后癥狀明顯，偶有惡心，無嘔吐、腹瀉、便秘，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無便血、黑便。為求進一步診治來我院就診，門診以“腹痛查因”收入消化內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者3個月前出現(xiàn)臍周隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，與體位無關(guān)，進食后疼痛無明顯緩解，空腹時略有減輕。近1周來，腹痛頻率由原來的每日1-2次增至每日3-4次，每次持續(xù)時間約30-60分鐘，VAS評分4-5分，同時出現(xiàn)腹脹，腹部膨隆不明顯，但自覺腹部脹滿不適，進食后加重，偶有惡心，無嘔吐物。近3天來，食欲較前下降約1/3，睡眠受腹痛影響，每晚睡眠約5小時。大小便正常，體重近1個月無明顯變化。（三）既往史既往高血壓病史8年，最高血壓150/90mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認手術(shù)史、外傷史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（四）身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)235×10?/L；糞常規(guī)+潛血：外觀黃色軟便，潛血試驗陰性；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；C反應蛋白8.5mg/L；淀粉酶55U/L。2.影像學檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。腹部CT平掃+增強：小腸系膜區(qū)可見多發(fā)小囊袋狀突起，最大直徑約0.8-，邊界清，增強掃描囊壁輕度強化，囊內(nèi)未見造影劑充盈，腸壁無明顯增厚，腹腔內(nèi)未見游離氣體及積液，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。3.內(nèi)鏡檢查：膠囊內(nèi)鏡檢查：于空腸上段及回腸末端可見多發(fā)憩室，最大約0.9-×0.7-，憩室黏膜光滑，無充血、水腫、糜爛及出血，余小腸黏膜未見明顯異常。（六）護理評估1.生理評估：患者目前主要存在臍周隱痛、腹脹癥狀，VAS評分4-5分，食欲下降，睡眠受影響。生命體征平穩(wěn)，腹部體征較輕，無腹膜炎表現(xiàn)。實驗室檢查及影像學檢查提示小腸憩室病，無穿孔或膿腫等并發(fā)癥。2.心理評估：患者因反復腹痛、腹脹癥狀困擾，擔心病情嚴重程度及預后，存在焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮。3.社會評估：患者退休前為教師，文化程度較高，能夠理解醫(yī)護人員的健康指導。家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及子女對其關(guān)心照顧到位，經(jīng)濟條件尚可，無醫(yī)療費用負擔。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，VAS評分降至2分以下；食欲改善，進食量恢復至正常水平的80%以上；睡眠質(zhì)量提高，每晚睡眠時長達到6-7小時；焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下。2.長期目標（出院時及出院后1個月內(nèi)）：患者腹痛、腹脹癥狀基本消失；掌握小腸憩室病的飲食管理、生活方式調(diào)整及自我監(jiān)測知識；能夠正確識別病情變化，及時就醫(yī)；無并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量提高。（二）護理問題與護理計劃1.急性疼痛：與小腸憩室炎癥刺激有關(guān)。護理計劃：①密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；②遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應；③指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解疼痛；④創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。2.腹脹：與腸道功能紊亂、氣體積聚有關(guān)。護理計劃：①評估患者腹脹程度，觀察腹部體征變化；②指導患者合理飲食，避免食用易產(chǎn)氣食物；③鼓勵患者適當活動，促進腸道蠕動；④必要時遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥物或肛管排氣。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與食欲下降、進食減少有關(guān)。護理計劃：①評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重變化；②制定合理的飲食計劃，給予高熱量、易消化的食物；③創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，促進患者食欲；④必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。4.睡眠形態(tài)紊亂：與腹痛、焦慮有關(guān)。護理計劃：①評估患者睡眠狀況，分析影響睡眠的因素；②改善睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和；③指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免濃茶、咖啡；④緩解患者焦慮情緒，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。5.焦慮：與擔心病情及預后有關(guān)。護理計劃：①與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴；②向患者講解小腸憩室病的相關(guān)知識、治療方案及預后，減輕患者的顧慮；③鼓勵患者家屬給予心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。6.知識缺乏：與對小腸憩室病的疾病知識、飲食管理及自我護理知識不了解有關(guān)。護理計劃：①采用多種方式向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，如發(fā)放健康手冊、一對一講解等；②指導患者掌握飲食管理要點，避免誘發(fā)因素；③告知患者病情變化的觀察要點及就醫(yī)指征；④定期評估患者知識掌握情況，及時調(diào)整健康指導內(nèi)容。三、護理過程與干預措施（一）入院當天護理干預1.病情觀察與評估：入院后立即為患者測量生命體征，T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，生命體征平穩(wěn)。詳細詢問患者腹痛、腹脹情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度（VAS評分5分）及持續(xù)時間。進行腹部查體，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。查看輔助檢查結(jié)果，明確診斷為小腸憩室病不伴有穿孔或膿腫。2.疼痛護理：向患者解釋腹痛的原因，指導患者采用深呼吸放松法，取舒適體位。遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘評估患者疼痛情況，VAS評分降至3分，腹痛癥狀有所緩解。3.飲食護理：給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，告知患者避免食用辛辣、油膩、產(chǎn)氣食物。協(xié)助患者準備飲食，觀察患者進食情況，患者進食量約200ml，無不適。4.心理護理：與患者進行溝通交流，了解其焦慮情緒的原因，向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護士，講解疾病的治療方案及預后，減輕患者的陌生感和顧慮?；颊弑硎緦膊∮辛顺醪搅私?，焦慮情緒略有緩解。5.基礎護理：協(xié)助患者整理床單位，保持病房整潔、安靜。指導患者臥床休息，避免劇烈活動。（二）入院第2天護理干預1.病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。腹痛癥狀較前緩解，VAS評分2分，腹脹癥狀減輕。食欲略有改善，進食流質(zhì)飲食約300ml。睡眠時長約6小時。2.用藥護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，每日1次。觀察藥物不良反應，患者未出現(xiàn)口干、面紅、視物模糊等不適。同時，患者繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓，監(jiān)測血壓波動在130-135/80-82mmHg，血壓控制良好。3.飲食護理：根據(jù)患者病情，將飲食由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等。指導患者少量多餐，每餐進食量約200-250ml，每日5-6餐。觀察患者進食后有無腹痛、腹脹加重情況，患者進食后無明顯不適。4.活動指導：鼓勵患者在床上進行適當活動，如翻身、四肢伸展運動，指導患者床邊站立、緩慢行走，每次活動時間約10-15分鐘，每日2-3次，促進腸道蠕動，緩解腹脹。5.健康指導：向患者發(fā)放小腸憩室病健康手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護理要點。重點指導患者飲食管理知識，告知患者避免食用粗纖維、辛辣刺激、產(chǎn)氣食物，如芹菜、韭菜、豆類、碳酸飲料等。（三）入院第3-5天護理干預1.病情觀察：患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，腹痛癥狀基本消失，VAS評分降至1分以下，腹脹癥狀完全緩解。食欲明顯改善，進食半流質(zhì)飲食量恢復至正常水平的80%以上，每餐進食約300-350ml。睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠時長達到6-7小時。2.用藥護理：遵醫(yī)囑停用山莨菪堿注射液，繼續(xù)觀察患者腹痛情況。患者血壓控制穩(wěn)定，繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片。3.飲食護理：將飲食由半流質(zhì)飲食過渡到軟食，如軟米飯、清蒸魚、煮軟的蔬菜等。指導患者合理搭配膳食，保證營養(yǎng)均衡。觀察患者進食后有無不適，患者進食后無腹痛、腹脹等癥狀。4.活動指導：逐漸增加患者的活動量，指導患者在病房內(nèi)行走，每次活動時間約20-30分鐘，每日3-4次。鼓勵患者進行簡單的日常活動，如自行洗漱、整理衣物等，提高患者的自理能力。5.心理護理：患者焦慮情緒明顯減輕，SAS評分降至45分。與患者進一步溝通，了解其對疾病知識的掌握情況，患者能夠說出飲食管理的要點及自我監(jiān)測的方法。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，配合治療和護理。6.病情監(jiān)測：每日監(jiān)測患者的血常規(guī)、電解質(zhì)等指標，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。觀察患者大便性狀及次數(shù)，患者大便正常，每日1次，黃色軟便。（四）入院第6-7天護理干預1.病情觀察：患者腹痛、腹脹癥狀完全消失，無惡心、嘔吐等不適。食欲恢復正常，進食軟食量正常，營養(yǎng)狀況良好。睡眠質(zhì)量佳，每晚睡眠時長7-8小時。生命體征平穩(wěn)，血壓控制在125-135/75-85mmHg。2.飲食護理：繼續(xù)給予軟食，指導患者逐漸向普通飲食過渡，但仍需避免食用粗纖維、辛辣刺激、產(chǎn)氣食物。告知患者飲食要規(guī)律，避免暴飲暴食。3.健康指導：進一步強化患者的健康指導，內(nèi)容包括：①生活方式調(diào)整：保持規(guī)律作息，避免熬夜；適當運動，如散步、太極拳等，每周3-5次，每次30分鐘左右，避免劇烈運動；保持心情舒暢，避免情緒緊張和焦慮。②自我監(jiān)測：指導患者觀察腹痛、腹脹等癥狀的變化，如出現(xiàn)腹痛加重、頻繁嘔吐、便血、發(fā)熱等情況，應及時就醫(yī)。③用藥指導：告知患者繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期監(jiān)測血壓。④復查指導：囑咐患者出院后1個月復查腹部CT或膠囊內(nèi)鏡，了解病情變化。4.出院準備：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷資料，告知患者出院后注意事項。患者及家屬對護理工作表示滿意，感謝醫(yī)護人員的關(guān)心和照顧。（五）出院后隨訪護理1.出院后1周電hua隨訪：患者訴無腹痛、腹脹等不適癥狀，飲食、睡眠良好，血壓控制穩(wěn)定。已掌握飲食管理及自我監(jiān)測知識，能夠按照健康指導進行生活方式調(diào)整。告知患者如有不適及時聯(lián)系。2.出院后1個月門診隨訪：患者按時復查腹部CT，結(jié)果顯示小腸憩室無明顯變化，未見并發(fā)癥?；颊呔駹顟B(tài)良好，營養(yǎng)狀況佳，SAS評分降至40分，無焦慮情緒。對護理工作給予高度評價，認為出院后的健康指導對其疾病康復幫助很大。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.病情觀察細致：入院后密切觀察患者的腹痛、腹脹癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)病情動態(tài)，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準確依據(jù)。通過有效的疼痛評估和干預，患者腹痛癥狀在短時間內(nèi)得到明顯緩解。2.飲食護理循序漸進：根據(jù)患者病情恢復情況，合理調(diào)整飲食種類和進食量，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后向普通飲食過渡，避免了飲食不當導致病情加重。同時，詳細的飲食指導幫助患者掌握了飲食管理要點，為出院后的長期飲食控制奠定了基礎。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，采取了有效的心理干預措施，通過與患者溝通交流、講解疾病知識、鼓勵家屬支持等方式，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康指導全面：在患者住院期間及出院前，進行了系統(tǒng)的健康指導，包括疾病知識、飲食管理、生活方式調(diào)整、自我監(jiān)測及用藥指導等方面，使患者能夠全面了解疾病，掌握自我護理技能，降低了疾病復發(fā)的風險。5.隨訪護理及時：出院后通過電hua隨訪和門診隨訪，及時了解患者的病情恢復情況和生活質(zhì)量，為患者提供了持續(xù)的護理支持，確保了護理的連續(xù)性和有效性。（二）護理不足之處1.護理評估的全面性有待提高：在入院初期，對患者的營養(yǎng)狀況評估不夠深入，僅關(guān)注了患者的食欲和進食量，未進行詳細的營養(yǎng)風險篩查。雖然患者在住院期間營養(yǎng)狀況逐漸改善，但仍存在營養(yǎng)評估不全面的問題。2.健康指導的深度和廣度有待加強：雖然對患者進行了全面的健康指導，但在指導過程中，對一些細節(jié)問題的講解不夠深入，如具體哪些蔬菜屬于粗纖維食物、如何根據(jù)自身情況調(diào)整運動量等。同時，健康指導的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放健康手冊為主，缺乏互動性和趣味性，可能影響患者的接受程度。3.多學科協(xié)作不夠緊密：小腸憩室病的治療和護理涉及消化內(nèi)科、營養(yǎng)科等多個學科，但在本次護理過程中，與營養(yǎng)科的協(xié)作不夠緊密，未及時請營養(yǎng)科醫(yī)生為患者制定個性化的營養(yǎng)方案，可能影響患者的營養(yǎng)支持效果。