亞低溫治療的護(hù)理

定義亞低溫治療：

是使用冬眠藥物和物理降溫的方法，使患者體溫降低，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是大腦皮層與自主神經(jīng)系統(tǒng)受到全面良好的保護(hù)性阻滯，以減輕機(jī)體對(duì)外傷或其他病變所引起的不良反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體免受過(guò)多的消耗，以達(dá)到治療目的。

國(guó)際上將低溫分為輕度：33--35℃中度：28--32℃深度：17--27℃；超深度：≦16℃；其中輕度和中度低溫（28--35℃）統(tǒng)稱亞低溫。心肺復(fù)蘇后A重型顱腦損傷及術(shù)后

B大面積腦梗死腦出血C新生兒缺血缺氧性腦病D

適應(yīng)癥--以腦保護(hù)為主

亞低溫實(shí)施時(shí)機(jī)研究，文獻(xiàn)指出：越早越好*自主循環(huán)恢復(fù)后*CPR的同時(shí)（2min內(nèi)，持續(xù)24h,自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)優(yōu)于上一點(diǎn)）

亞低溫持續(xù)時(shí)間尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，受個(gè)體化因素影響。國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR)：恢復(fù)自主循環(huán)的心臟驟停患者，進(jìn)行12-24小時(shí)持續(xù)亞低溫治療；中重型顱腦損傷，建議72小時(shí)。

降溫方式1.全身體表降溫：以前擦浴，冰袋等；現(xiàn)在常用降溫毯（設(shè)定溫度，4-12h達(dá)到亞低溫的目標(biāo)溫度，但接觸面積占體表30%，時(shí)間較長(zhǎng)，易寒顫，快速誘導(dǎo)亞低溫的疾病不能立即顯效。）

降溫方式2.體內(nèi)降溫：a.靜脈注射低溫液體：外周大靜脈，4℃0.9%NS

或林格液，30-40ml/kg,目標(biāo)劑量，250-300mmHg加壓輸注，快速誘導(dǎo)降溫。b.血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)：新型技術(shù)，采用介入方法，將閉合的水循環(huán)導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入到下腔靜脈，使導(dǎo)管內(nèi)的低溫液體與周圍血液發(fā)生熱交換，達(dá)到降溫目的。（有效維持和控溫，價(jià)格，技術(shù)高而受限）

降溫方式2.體內(nèi)降溫：c.體腔降溫：（不常用）

鼻咽部噴射法（顱底骨折的顱腦創(chuàng)傷禁忌）腹腔冷灌注法（誘發(fā)心律失常）

3.體外血液降溫：（不常用）

血液經(jīng)股靜脈引出體外，冷卻后回輸（要求高，侵襲性強(qiáng)，價(jià)格貴）

降溫方式4.藥物降溫：

常用冬眠?號(hào)，（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，派替啶100mg）,作用在于消除低溫引起的寒顫，血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注。

復(fù)溫緩慢進(jìn)行，先停物理降溫，再停藥物降溫；目前臨床多采用：自然復(fù)溫a.平均每4h，升溫1℃，整個(gè)過(guò)程持續(xù)12小時(shí)以上；b.平均每5h，升溫0.5℃,35-36℃時(shí)，停留12-24h；均復(fù)溫至中心體溫不超過(guò)37℃。（復(fù)溫過(guò)快，顱內(nèi)壓反跳性增高---腦疝）若體溫不能自然恢復(fù)，可調(diào)節(jié)室溫，增加蓋被等。有研究證明：控制復(fù)溫優(yōu)于自然復(fù)溫。

護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：a.肛溫反應(yīng)直腸溫度，較腦溫低0.33℃，臨床廣泛采用；（另鼻咽部，食管，膀胱等）。b.妥善安放體溫探頭，避免脫落移位（肛溫探頭插入直腸6-10cm)。c.降溫速度1-1.5℃/h為宜，4h內(nèi)肛溫降至32--35℃，達(dá)到目標(biāo)溫度后，維持，禁忌忽高忽低。d.30min巡視記錄，穩(wěn)定后可改1h，根據(jù)降溫效果調(diào)節(jié)預(yù)置溫度。

護(hù)理2.神經(jīng)系統(tǒng)觀察與護(hù)理：

密切觀察患者體溫，心率，呼吸，血壓，血氧飽和度及神志，瞳孔的變化；進(jìn)行GCS或RASS評(píng)分。觀察有無(wú)抽搐情況發(fā)生；抽搐時(shí)，減少一切刺激，護(hù)理動(dòng)作要輕；鎮(zhèn)靜藥物，冬眠合劑藥物使用控制。

黃紅霞等，一例心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇后壓低溫治療的實(shí)施與護(hù)理，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22），214-215

護(hù)理3.呼吸系統(tǒng)觀察與護(hù)理：a.低溫引起呼吸頻率，潮氣量下降，同時(shí)鎮(zhèn)靜，冬眠合劑的使用，呼吸受到抑制

---密切觀察呼吸頻率，深度，節(jié)律變化。b.低溫使呼吸減慢，分泌物粘稠

---及時(shí)清除氣道分泌物，保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，吸痰注意無(wú)菌操作。c.肺部感染時(shí)，選用敏感抗生素。

護(hù)理4.循環(huán)系統(tǒng)觀察與護(hù)理：

最常見并發(fā)癥：竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性心動(dòng)過(guò)速；溫度過(guò)低或復(fù)溫過(guò)快，甚至導(dǎo)致室顫；

---嚴(yán)密觀察心電圖改變及血壓，心率，心律變化，

備好搶救藥物和儀器。

護(hù)理5.消化系統(tǒng)觀察與護(hù)理：

低溫可使胃腸蠕動(dòng)減慢，胃儲(chǔ)留及腹脹；胃腸道應(yīng)激性改變，易消化道出血。

---早期留置胃管，觀察胃液性狀，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但注意溫度，速度等。

護(hù)理6.泌尿系統(tǒng)觀察與護(hù)理：

低溫可增加感染的發(fā)生率。

---做好會(huì)陰護(hù)理；嚴(yán)密觀察尿色，性狀，尿常規(guī)送檢；盡可能縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，保持通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.心律失常2.電解質(zhì)紊亂：

低溫期間，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可發(fā)生低鉀血癥，復(fù)溫后迅速回升易致高鉀血癥。---準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察尿液性狀，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及觀察臨床癥狀。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理3.監(jiān)測(cè)凝血功能低溫時(shí)，可使血小板減少，凝血因子的酶活性降低和血小板凝血功能減弱，導(dǎo)致凝血功能障礙。---監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，血常規(guī)，皮膚黏膜有無(wú)出血表現(xiàn)。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理4.血糖監(jiān)測(cè)：

低溫時(shí)，胰島素分泌減少，組織對(duì)胰島素敏感性降低，易出現(xiàn)高血糖；同時(shí)組織無(wú)氧代謝增加，使乳酸堆積發(fā)生代謝性酸中毒。---密切監(jiān)測(cè)血糖，防止血糖過(guò)高。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理5.壓瘡和凍傷的預(yù)防：

低溫使皮膚肌肉血管收縮，血液循環(huán)差；降溫毯上墊中單，避免皮膚直接接觸；

1-2h翻身拍背一次，觀察肢體溫度，顏色和末梢循環(huán)，避免凍傷。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理6.感染：

如肺部感染，預(yù)防VAP等。感謝聆聽!

贈(zèng)送以下課件9短詩(shī)三首導(dǎo)入一導(dǎo)入二說(shuō)一說(shuō)：你看到了什么？想到了什么？導(dǎo)入一返回唐代詩(shī)人白居易這樣評(píng)論詩(shī)：詩(shī)。綺美，瑰奇。明月夜，落花時(shí)。能助歡笑，亦傷別離。

調(diào)清金石怨，吟苦鬼神悲。天下只應(yīng)我愛(ài)，世間唯有君知。

自從都尉別蘇句，便到司空送白辭。返回導(dǎo)入二冰心（1900—1999），原名謝婉瑩，福建長(zhǎng)樂(lè)人，中國(guó)女作家、詩(shī)人、翻譯家、兒童文學(xué)作家。其詩(shī)歌作品大多短小精悍，以歌頌?zāi)笎?ài)、童年和自然為主。主要作品：詩(shī)集《繁星》《春水》，散文集《寄小讀者》《櫻花贊》，小說(shuō)集《超人》等。作者簡(jiǎn)介初讀課文自由朗讀課文，疏通生字詞，思考：這三首短詩(shī)分別描繪了哪些事物？《繁星》（七一）《繁星》（一三一）《繁星》（一五九）園中、葉下、膝上星、花、波濤鳥巢、母親的懷抱繁星漫滅藤蘿膝上波濤躲避繁星漫滅

藤蘿膝上波濤

躲避字詞學(xué)習(xí)我會(huì)讀倦鳥歸巢漫濤繁漫滅藤蘿膝濤躲我會(huì)寫重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)繁

fán結(jié)構(gòu)：上下部首：糸書寫指導(dǎo)：“”下不出頭，“攵”撇收捺伸。躲

duǒ結(jié)構(gòu)：左右部首：身書寫指導(dǎo)：左部第七筆撇不穿過(guò)橫折鉤；“朵”的橫稍長(zhǎng)。詞語(yǔ)解釋漫滅：藤蘿：思潮：清響：磨滅，模糊不清。指紫藤，一種藤本植物，花多為紫色。接二連三的思想活動(dòng)。清脆的響聲。再讀課文反復(fù)朗讀這三首短詩(shī)，思考下面的問(wèn)題：從每首短詩(shī)中，你體會(huì)到了詩(shī)人怎樣的思想感情？《繁星》（七一）課文精講這些事——是永不漫滅的回憶：月明的園中，藤蘿的葉下，母親的膝上。這些事——是永不漫滅的回憶：月明的園中，藤蘿的葉下，母親的膝上。幼時(shí)與母親在一起的舊事。強(qiáng)調(diào)印象十分深刻。對(duì)童年的深深懷念、對(duì)母親的深情。這首短詩(shī)是如何表現(xiàn)母愛(ài)的？月明的園中，藤蘿的葉下，母親的膝上。排比詩(shī)人沒(méi)有正面描寫母親的形象，而是列舉了生活中的幾個(gè)場(chǎng)景，抒發(fā)了詩(shī)人對(duì)母親的深深眷戀之情。對(duì)詩(shī)人來(lái)說(shuō)，這些情景是值得回味一生的?！霸旅鞯膱@中，藤蘿的葉下，母親的膝上”讓你聯(lián)想到了什么？我牽著母親的手，同她一起在月下散步；坐在藤蘿的葉下，和她一起乘涼；趴在母親的膝頭，聽她講故事……從這首短詩(shī)中你體會(huì)到了詩(shī)人怎樣的思想感情？對(duì)母親的懷念。《繁星》（一三一）大海??！哪一顆星沒(méi)有光？哪一朵花沒(méi)有香？哪一次我的思潮里沒(méi)有你波濤的清響？大海??！哪一顆星沒(méi)有光？哪一朵花沒(méi)有香？哪一次我的思潮里沒(méi)有你波濤的清響？韻腳xiānɡxiǎnɡɡuānɡ大海?。∧囊活w星沒(méi)有光？哪一朵花沒(méi)有香？哪一次我的思潮里沒(méi)有你波濤的清響？大海?。∧囊活w星沒(méi)有光？哪一朵花沒(méi)有香？哪一次我的思潮里沒(méi)有你波濤的清響？聯(lián)想夜空熠熠生輝花香沁人心脾令人陶醉這首短詩(shī)運(yùn)用了哪些修辭手法來(lái)抒發(fā)感情？使感情顯得格外強(qiáng)烈、深沉。哪一顆星沒(méi)有光？哪一朵花沒(méi)有香？哪一次我的思潮里沒(méi)有你波濤的清響？哪一哪一哪一排比？？？反問(wèn)反問(wèn)句比起陳述句來(lái)，感情的抒發(fā)無(wú)疑要有力得多。而排比、反問(wèn)兩種修辭手法的綜合運(yùn)用，更增強(qiáng)了感情的力度。從這首短詩(shī)中你體會(huì)到了詩(shī)人怎樣的思想感情？對(duì)大海的熱愛(ài)?！斗毙恰罚ㄒ晃寰牛┠赣H??！天上的風(fēng)雨來(lái)了，鳥兒躲到它的巢里；心中的風(fēng)雨來(lái)了，我只躲到你的懷里。鳥兒我比作比作想象奇妙，生動(dòng)貼切。母親巢懷里母親啊！天上的風(fēng)雨來(lái)了，鳥兒躲到它的巢里；心中的風(fēng)雨來(lái)了，我只躲到你的懷里。母親??！天上的風(fēng)雨來(lái)了，鳥兒躲到它的巢里；心中的風(fēng)雨來(lái)了，我只躲到你的懷里。煩惱、憂愁、苦痛?！靶闹械娘L(fēng)雨”指什么？對(duì)孩子來(lái)說(shuō)，母親的懷抱是最安全的，“心中的風(fēng)雨”來(lái)臨，孩子便會(huì)躲進(jìn)母親的懷抱里，就像鳥兒躲進(jìn)鳥巢里一樣。鳥兒的“巢”和母親的愛(ài)有什么關(guān)系？詩(shī)人選取了“巢”這樣一個(gè)意象，用比興的手法，將自己比作鳥兒，將母親的懷抱比作安全的“巢”。這是對(duì)母愛(ài)的深情贊頌，歌頌了母愛(ài)的偉大。從這首短詩(shī)中你體會(huì)到了詩(shī)人怎樣的思想感情？對(duì)母親懷抱的依戀。學(xué)習(xí)了這三首短詩(shī)，你了解了現(xiàn)代詩(shī)的哪些特點(diǎn)？分行排列。不按自然段，而是分行來(lái)寫，且沒(méi)有按整齊的格式排列。格式自由。沒(méi)有字?jǐn)?shù)和句數(shù)的限制。節(jié)奏感強(qiáng)。富有鮮明的節(jié)奏感，朗朗上口。不拘泥韻律。可押韻，也可不押韻。星—光花—香我的思潮—大海波濤結(jié)構(gòu)梳理短詩(shī)三首《繁星》（七一）——回憶《繁星》（一三一）《繁星》（一五九）園中葉下膝上懷念母親鳥巢母親的懷抱熱愛(ài)自然依戀母親這三首小詩(shī)用優(yōu)美、清新的語(yǔ)言，創(chuàng)設(shè)了一個(gè)個(gè)生動(dòng)形象的情境，分別表達(dá)了詩(shī)人對(duì)母親的懷念，對(duì)大海的熱愛(ài)和對(duì)母親懷抱的依戀。主旨概括拓展一拓展二拓展延伸動(dòng)畫欣賞：《畫荻教子》拓展一返回拓展二《繁星