慢性腎病腹膜透析護(hù)理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02腹膜透析原理03護(hù)理前評(píng)估04日常護(hù)理操作05并發(fā)癥管理06長期支持與隨訪01慢性腎病概述01慢性腎病概述PART指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過3個(gè)月，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）下降（<60ml/min/1.73m2）和/或腎臟損傷標(biāo)志物（如蛋白尿、血尿、影像學(xué)異常）。根據(jù)GFR分為5期（G1-G5），其中G5期為終末期腎?。‥SRD）。疾病定義與分類慢性腎?。–KD）定義原發(fā)性包括慢性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)疾病等；繼發(fā)性常見于糖尿病腎病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病累及腎臟。原發(fā)與繼發(fā)性腎病分類可分為局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）、膜性腎?。∕N）、IgA腎病等，需通過腎活檢明確病理類型以指導(dǎo)治療。病理形態(tài)學(xué)分類病因與病理機(jī)制代謝紊亂連鎖反應(yīng)腎功能下降引發(fā)水鈉潴留、酸中毒、高磷血癥、繼發(fā)性甲旁亢等代謝異常，進(jìn)一步加速腎功能惡化。進(jìn)行性纖維化機(jī)制慢性炎癥狀態(tài)下，TGF-β等細(xì)胞因子激活導(dǎo)致腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，最終形成不可逆的瘢痕組織。主要病因分析糖尿?。s占40%）、高血壓（約28%）、腎小球腎炎是三大主要病因。其他包括多囊腎、梗阻性腎病、藥物性腎損傷等。臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)典型癥狀譜早期可無癥狀，進(jìn)展期出現(xiàn)水腫（眼瞼/下肢）、乏力、食欲減退；晚期表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血、皮膚瘙癢、呼吸困難等尿毒癥癥狀。鑒別診斷要點(diǎn)需與急性腎損傷（AKI）鑒別，后者病程短、常有明確誘因（如脫水、腎毒性藥物），且腎臟體積通常正?；蛟龃?。關(guān)鍵診斷指標(biāo)①GFR持續(xù)<60ml/min；②尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g；③腎臟影像學(xué)異常（如萎縮腎）；④病理活檢異常。符合任一項(xiàng)持續(xù)3個(gè)月即可診斷。02腹膜透析原理PART透析機(jī)制與類型彌散與超濾作用自動(dòng)化腹膜透析（APD）間歇性與持續(xù)性透析腹膜透析利用腹膜作為半透膜，通過彌散作用清除血液中的小分子毒素（如尿素、肌酐），同時(shí)依賴滲透壓梯度產(chǎn)生的超濾作用移除體內(nèi)多余水分。間歇性腹膜透析（IPD）適用于急性腎衰竭或殘余腎功能較好的患者，每日多次短時(shí)透析；持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）為長期治療方案，患者每日自行更換透析液3-5次，維持持續(xù)凈化。通過夜間循環(huán)機(jī)自動(dòng)完成透析液交換，減少白天操作負(fù)擔(dān)，適合兒童或需白天工作的患者，可定制化調(diào)整透析參數(shù)。適應(yīng)癥范圍腹膜功能喪失（如廣泛粘連、纖維化）、嚴(yán)重腹腔感染（如腹膜炎活動(dòng)期）、無法自行或家庭協(xié)助完成操作者（如認(rèn)知障礙）。絕對禁忌癥相對禁忌癥肥胖（BMI>35可能影響透析效果）、多次腹部手術(shù)史、慢性肺部疾?。ㄒ蚋箟涸龈呖赡芗又匕Y狀），需個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比。終末期腎病患者（eGFR<15ml/min）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（如心功能不全）、兒童或老年患者等優(yōu)先選擇腹膜透析；亦適用于血管通路建立困難或偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)備與材料介紹透析液成分含葡萄糖（1.5%-4.25%濃度調(diào)節(jié)超濾率）、電解質(zhì)（鈉、鈣、鎂、氯）及緩沖劑（乳酸或碳酸氫鹽），需根據(jù)患者酸堿平衡及血糖情況選擇配方。導(dǎo)管系統(tǒng)Tenckhoff導(dǎo)管為常用植入式硅膠管，含滌綸套以減少感染風(fēng)險(xiǎn)；連接系統(tǒng)采用“雙袋Y型”設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)無菌化操作，降低腹膜炎發(fā)生率。輔助設(shè)備包括透析液加熱袋（維持37℃恒溫減少不適）、紫外線消毒裝置（用于APD機(jī)器管路消毒）、電子稱重儀（精確記錄超濾量），確保治療安全性與舒適性。03護(hù)理前評(píng)估PART營養(yǎng)狀態(tài)分析通過血清白蛋白、前白蛋白等生化指標(biāo)及飲食記錄，評(píng)估患者蛋白質(zhì)-能量消耗狀態(tài)，針對性調(diào)整膳食計(jì)劃以改善營養(yǎng)狀況。生理指標(biāo)監(jiān)測全面評(píng)估患者血壓、心率、體重、水腫程度等基礎(chǔ)生理指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注尿量變化及電解質(zhì)平衡情況，為制定個(gè)性化透析方案提供依據(jù)。并發(fā)癥篩查系統(tǒng)檢查是否存在貧血、高血壓、心血管疾病等慢性腎病常見并發(fā)癥，評(píng)估其對透析治療的影響，并制定相應(yīng)干預(yù)措施?；颊呓】禒顩r評(píng)估居家環(huán)境適宜性檢查操作空間合規(guī)性確?；颊呒彝ゾ邆洫?dú)立、清潔的操作區(qū)域，滿足無菌操作要求，包括紫外線消毒設(shè)備、專用操作臺(tái)及通風(fēng)條件等硬件設(shè)施。透析用品儲(chǔ)存條件檢查透析液、導(dǎo)管護(hù)理包等耗材的存放環(huán)境是否符合避光、防潮、恒溫標(biāo)準(zhǔn)，避免因儲(chǔ)存不當(dāng)導(dǎo)致產(chǎn)品失效或污染風(fēng)險(xiǎn)。緊急處理能力評(píng)估核實(shí)家庭是否配備急救藥品、血壓計(jì)等應(yīng)急物資，并評(píng)估家屬或照護(hù)者能否熟練掌握導(dǎo)管感染、腹膜炎等緊急情況的識(shí)別與初步處理流程。心理與社會(huì)支持評(píng)估通過結(jié)構(gòu)化訪談了解患者對腹膜透析的認(rèn)知程度及治療意愿，識(shí)別潛在抵觸情緒或認(rèn)知誤區(qū)，針對性開展健康教育。評(píng)估家庭成員、親友參與照護(hù)的可行性及能力，必要時(shí)建議引入社區(qū)護(hù)理資源或志愿者服務(wù)以彌補(bǔ)支持缺口。采用標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估患者焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，對存在顯著心理障礙者轉(zhuǎn)介專業(yè)心理咨詢或精神科干預(yù)。治療依從性評(píng)估社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)調(diào)查心理健康篩查04日常護(hù)理操作PART導(dǎo)管護(hù)理與消毒導(dǎo)管出口處清潔使用無菌生理鹽水或指定消毒液輕柔擦拭導(dǎo)管出口周圍皮膚，保持干燥，避免細(xì)菌滋生。操作時(shí)需戴無菌手套，遵循單向擦拭原則（從出口向外周螺旋式清潔）。030201導(dǎo)管固定與保護(hù)采用醫(yī)用膠布或?qū)Ｓ霉潭ㄑb置妥善固定導(dǎo)管，防止?fàn)坷蚺で?。日?；顒?dòng)時(shí)建議使用腹帶包裹導(dǎo)管，減少摩擦和意外脫落風(fēng)險(xiǎn)。敷料更換頻率根據(jù)患者出汗情況或敷料污染程度，每1-3天更換一次透明敷料。若出現(xiàn)滲液、紅腫等異常，需立即更換并評(píng)估感染可能。操作前關(guān)閉門窗，避免空氣流動(dòng)，并用抗菌洗手液徹底清潔雙手。透析液加溫至體溫范圍（37℃左右），避免冷刺激引發(fā)腹痛。透析液更換步驟環(huán)境與手部消毒先開放引流閥將腹腔內(nèi)廢液排入廢液袋，觀察引流液性狀（如渾濁、血性需記錄）。隨后連接新透析液袋，緩慢灌注并確保無氣泡進(jìn)入腹腔。引流與灌注流程每次更換后記錄引流液量、超濾量及患者主觀感受（如腹脹、疼痛）。若引流不暢，可調(diào)整體位或檢查導(dǎo)管是否受壓。記錄與觀察無菌操作規(guī)范所有接觸透析液或?qū)Ч艿奈锲繁仨殶o菌，包括夾子、碘伏帽等。禁止重復(fù)使用一次性耗材，操作中避免觸碰接口內(nèi)部。感染預(yù)防措施癥狀監(jiān)測與上報(bào)每日檢查導(dǎo)管出口有無紅腫、滲液或壓痛，監(jiān)測體溫變化。若出現(xiàn)發(fā)熱、引流液渾濁或腹痛，需立即聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素治療?；颊呓逃笇?dǎo)患者識(shí)別早期感染征象，強(qiáng)調(diào)洗澡時(shí)使用防水敷料保護(hù)導(dǎo)管。避免寵物接觸透析用品，并定期進(jìn)行居家環(huán)境消毒。05并發(fā)癥管理PART腹膜感染處理規(guī)范化抗感染治療采用腹腔內(nèi)聯(lián)合靜脈抗生素治療，確保藥物濃度達(dá)到有效殺菌水平。治療周期需完整，避免過早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性感染。透析液調(diào)整與引流感染期間可暫時(shí)改用低滲透析液減輕腹膜刺激，同時(shí)增加透析液交換頻率以清除炎性介質(zhì)和細(xì)菌毒素。早期識(shí)別與診斷密切觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、透析液渾濁、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)進(jìn)行透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)以確診感染類型。根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇敏感抗生素，避免盲目用藥導(dǎo)致耐藥性。030201每日檢查出口處有無紅腫、滲液，使用無菌敷料覆蓋并定期消毒。若感染持續(xù)不愈，需考慮導(dǎo)管拔除并重新置管。導(dǎo)管出口感染護(hù)理定期沖洗導(dǎo)管防止纖維蛋白沉積，若發(fā)生堵塞可采用尿激酶溶栓或手法調(diào)整導(dǎo)管位置。避免過度牽拉導(dǎo)管導(dǎo)致移位或破損。導(dǎo)管堵塞預(yù)防與處理深部隧道感染需影像學(xué)確認(rèn)范圍，嚴(yán)重者需手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合長期抗生素治療，必要時(shí)更換導(dǎo)管。隧道感染管理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥蛋白質(zhì)補(bǔ)充策略限制高鉀食物（如香蕉、土豆）攝入以防高鉀血癥，定期檢測血磷水平并使用磷結(jié)合劑控制高磷血癥。電解質(zhì)平衡調(diào)控?zé)崃颗c維生素管理透析液葡萄糖吸收易導(dǎo)致肥胖，需計(jì)算總熱量需求。補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D以糾正代謝異常。腹膜透析會(huì)導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)流失，建議每日攝入1.2-1.3g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋清），同時(shí)監(jiān)測血清白蛋白水平。營養(yǎng)與代謝問題06長期支持與隨訪PART透析操作規(guī)范培訓(xùn)并發(fā)癥識(shí)別與應(yīng)對指導(dǎo)患者熟練掌握腹膜透析換液操作流程，包括無菌技術(shù)、導(dǎo)管護(hù)理及透析液溫度控制，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。教育患者識(shí)別腹膜炎、導(dǎo)管堵塞等常見并發(fā)癥的早期癥狀（如腹痛、透析液渾濁），并掌握緊急處理措施（如立即就醫(yī)、保留渾濁透析液送檢）?；颊咦晕夜芾斫逃嬍撑c液體管理制定個(gè)性化飲食方案，強(qiáng)調(diào)低磷、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，控制水分平衡以避免容量負(fù)荷過重，同時(shí)定期監(jiān)測體重變化。心理調(diào)適與家庭支持提供心理疏導(dǎo)資源，幫助患者應(yīng)對長期治療的壓力，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理以增強(qiáng)患者依從性。定期監(jiān)測指標(biāo)通過尿量及尿生化檢查判斷殘余腎功能，指導(dǎo)透析處方調(diào)整以保護(hù)殘余腎功能。殘余腎功能評(píng)估關(guān)注C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)潛在感染。炎癥與感染指標(biāo)通過測定腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析方案，確保溶質(zhì)清除率和超濾量達(dá)標(biāo)。腹膜平衡試驗(yàn)（PET）定期檢測血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）及血紅蛋白水平，評(píng)估透析充分性和營養(yǎng)狀態(tài)。生化指標(biāo)監(jiān)測隨訪計(jì)劃與資源鏈接多學(xué)科團(tuán)隊(duì)隨訪協(xié)調(diào)腎內(nèi)