演講人：日期:內(nèi)科急性腎功能損傷處理指南目錄CATALOGUE01概述與診斷基礎(chǔ)02病因識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估03急性期管理原則04治療干預(yù)策略05監(jiān)測(cè)與進(jìn)展追蹤06預(yù)后與長(zhǎng)期管理PART01概述與診斷基礎(chǔ)AKI定義與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血肌酐升高幅度（48小時(shí)內(nèi)≥0.3mg/dL或7天內(nèi)≥1.5倍基線值）和尿量減少（<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)）進(jìn)行分期，分為1-3期，指導(dǎo)臨床嚴(yán)重程度評(píng)估。KDIGO標(biāo)準(zhǔn)RIFLE分級(jí)（Risk、Injury、Failure、Loss、ESKD）和AKIN標(biāo)準(zhǔn)（48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dL）為早期診斷提供依據(jù)，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能變化。RIFLE與AKIN標(biāo)準(zhǔn)分為腎前性（低血容量、心衰）、腎性（急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎）和腎后性（尿路梗阻），需結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查明確病因。病因分類(lèi)核心診斷指標(biāo)影像學(xué)檢查超聲排除梗阻（如腎積水），CT/MRI評(píng)估腎血管病變或占位性病變，必要時(shí)行腎活檢明確病理類(lèi)型。尿量與電解質(zhì)少尿（<400mL/24h）或無(wú)尿（<100mL/24h）是重要標(biāo)志，尿鈉>40mmol/L提示腎小管損傷，F(xiàn)ENa>2%支持腎性AKI。血肌酐與尿素氮血肌酐敏感性高但滯后，尿素氮受蛋白攝入和代謝影響，需聯(lián)合分析；快速升高提示腎前性或腎性AKI。重點(diǎn)詢問(wèn)低血壓、藥物（如NSAIDs、造影劑）、感染史；查體關(guān)注容量狀態(tài)（皮膚彈性、頸靜脈充盈）及腎區(qū)叩痛。病史采集與體格檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估酸中毒）、肌酸激酶（排除橫紋肌溶解），尿常規(guī)（管型、蛋白尿提示腎實(shí)質(zhì)病變）。實(shí)驗(yàn)室緊急檢測(cè)通過(guò)中心靜脈壓（CVP）或被動(dòng)抬腿試驗(yàn)判斷容量反應(yīng)性，指導(dǎo)補(bǔ)液或利尿治療，避免過(guò)度擴(kuò)容加重腎損傷。容量狀態(tài)評(píng)估初步評(píng)估流程PART02病因識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常見(jiàn)病因分析腎前性因素包括有效循環(huán)血容量不足（如脫水、失血、心輸出量降低）、全身血管擴(kuò)張（如膿毒癥、過(guò)敏反應(yīng)）或腎血管收縮（如非甾體抗炎藥、造影劑使用），導(dǎo)致腎灌注不足。腎性因素腎后性因素涉及腎實(shí)質(zhì)損傷，如急性腎小管壞死（缺血、毒素、藥物）、腎小球疾?。边M(jìn)性腎炎）、間質(zhì)性腎炎（藥物過(guò)敏、感染）或血管病變（血栓、血管炎）。由尿路梗阻引起，如結(jié)石、腫瘤、前列腺增生或神經(jīng)源性膀胱，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力升高及腎功能受損。123高危人群篩查慢性基礎(chǔ)疾病患者糖尿病、高血壓、慢性腎病、心力衰竭或肝硬化患者，因腎臟儲(chǔ)備功能下降更易發(fā)生急性損傷。圍術(shù)期及重癥患者大手術(shù)、休克、膿毒癥或多器官功能障礙綜合征患者，因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或炎癥反應(yīng)易誘發(fā)腎損傷。近期使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素、化療藥物、非甾體抗炎藥）或造影劑者需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)腎功能。藥物暴露史KDIGO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基于血肌酐升高幅度和尿量變化，將急性腎損傷分為1-3級(jí)，用于評(píng)估嚴(yán)重程度及預(yù)后。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具生物標(biāo)志物檢測(cè)如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、腎損傷分子-1（KIM-1）等，可早期預(yù)測(cè)腎小管損傷。臨床預(yù)測(cè)模型整合年齡、基礎(chǔ)腎功能、合并癥及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血乳酸、血小板計(jì)數(shù)），量化患者進(jìn)展為重癥腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。PART03急性期管理原則液體平衡控制精確監(jiān)測(cè)出入量利尿劑合理應(yīng)用限制性補(bǔ)液策略通過(guò)記錄患者每日液體攝入與排出量（包括尿量、引流液、嘔吐物等），結(jié)合體重變化評(píng)估液體狀態(tài)，避免容量超負(fù)荷或脫水。根據(jù)中心靜脈壓（CVP）或超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估調(diào)整補(bǔ)液速度，優(yōu)先選擇等滲晶體液，避免膠體液加重腎小管損傷。在容量超負(fù)荷且無(wú)低血壓時(shí)，可謹(jǐn)慎使用袢利尿劑（如呋塞米），需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能變化，避免過(guò)度利尿?qū)е履I灌注不足。維持有效循環(huán)血量對(duì)合并心功能不全者，采用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如PiCCO）優(yōu)化心臟前負(fù)荷與后負(fù)荷，必要時(shí)聯(lián)合正性肌力藥物改善腎血流。心輸出量監(jiān)測(cè)避免腎毒性因素停用非甾體抗炎藥、造影劑等腎毒性藥物，控制感染、出血等導(dǎo)致低灌注的原發(fā)病因。通過(guò)血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，確保腎臟灌注壓，同時(shí)避免大劑量血管收縮藥物加重腎缺血。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化并發(fā)癥初步處理高鉀血癥緊急處理對(duì)于血鉀>6.0mmol/L者，立即靜脈注射鈣劑穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，聯(lián)合胰島素-葡萄糖、β2受體激動(dòng)劑或陽(yáng)離子交換樹(shù)脂降鉀，必要時(shí)透析治療。容量超負(fù)荷干預(yù)對(duì)肺水腫或嚴(yán)重水腫患者，采用超濾或早期RRT清除多余水分，避免液體潴留加重心肺負(fù)擔(dān)。代謝性酸中毒糾正當(dāng)pH<7.2或HCO3-<15mmol/L時(shí)，給予碳酸氫鈉緩慢靜脈滴注，同時(shí)評(píng)估是否需要腎臟替代治療（RRT）。PART04治療干預(yù)策略在容量負(fù)荷過(guò)重的情況下，可謹(jǐn)慎使用袢利尿劑如呋塞米，以促進(jìn)液體排出并減輕心臟負(fù)荷，但需密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及腎功能變化。對(duì)于合并低血壓或休克的患者，需采用去甲腎上腺素等血管收縮劑維持灌注壓，同時(shí)避免腎血管過(guò)度收縮導(dǎo)致腎臟缺血加重。靜脈輸注碳酸氫鈉可緩解嚴(yán)重酸中毒，但需注意鈉負(fù)荷及容量狀態(tài)，防止加重水腫或心力衰竭。針對(duì)高鉀血癥，可聯(lián)合使用葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖及聚磺苯乙烯鈉等藥物，以穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜并促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移或排泄。藥物治療方案利尿劑的應(yīng)用血管活性藥物選擇糾正代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂管理腎臟替代治療時(shí)機(jī)絕對(duì)指征的識(shí)別當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）、頑固性代謝性酸中毒（pH<7.15）或容量超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫時(shí)，需立即啟動(dòng)腎臟替代治療。動(dòng)態(tài)評(píng)估腎功能即使未達(dá)絕對(duì)指征，若患者存在持續(xù)少尿、氮質(zhì)血癥快速進(jìn)展或合并多器官功能障礙，也應(yīng)考慮早期干預(yù)以改善預(yù)后。治療模式選擇根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析（IHD），血流不穩(wěn)定者優(yōu)先選用CRRT以減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。支持性護(hù)理措施容量管理精細(xì)化通過(guò)嚴(yán)格記錄出入量、每日體重監(jiān)測(cè)及中心靜脈壓評(píng)估，精準(zhǔn)調(diào)整輸液速度與利尿劑劑量，避免容量不足或過(guò)負(fù)荷。營(yíng)養(yǎng)支持策略提供低蛋白、高熱量飲食以減少氮質(zhì)血癥，必要時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸類(lèi)似物，同時(shí)限制鉀、磷攝入以預(yù)防電解質(zhì)紊亂。感染預(yù)防與控制加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理、口腔衛(wèi)生及皮膚清潔，對(duì)留置導(dǎo)尿管或透析導(dǎo)管患者定期消毒，降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。心理與社會(huì)支持向患者及家屬詳細(xì)解釋病情與治療計(jì)劃，緩解焦慮情緒，必要時(shí)引入專(zhuān)業(yè)心理咨詢或社會(huì)工作者協(xié)助應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期治療壓力。PART05監(jiān)測(cè)與進(jìn)展追蹤嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，結(jié)合血鉀、血鈉、血鈣等電解質(zhì)水平，識(shí)別少尿或無(wú)尿狀態(tài)及潛在電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。尿量與電解質(zhì)平衡通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)pH值、碳酸氫根濃度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒或呼吸代償異常，指導(dǎo)糾正治療。酸堿狀態(tài)與血?dú)夥治?1020304動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清肌酐和尿素氮水平，評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能變化，肌酐升高幅度是判斷急性腎損傷分期的核心指標(biāo)。血清肌酐與尿素氮C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥標(biāo)志物輔助鑒別感染性病因，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫變化提示全身感染風(fēng)險(xiǎn)。炎癥標(biāo)志物與感染指標(biāo)關(guān)鍵參數(shù)監(jiān)測(cè)通過(guò)肌酐下降速率、尿量恢復(fù)趨勢(shì)及腎小管功能標(biāo)志物（如NGAL）判斷腎實(shí)質(zhì)修復(fù)進(jìn)展。腎功能恢復(fù)標(biāo)志監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等指標(biāo)，確保腎臟灌注改善，避免因治療導(dǎo)致低血壓或容量過(guò)負(fù)荷。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性療效評(píng)估方法評(píng)估RRT后溶質(zhì)清除率（如Kt/V值）、超濾量及液體平衡狀態(tài)，優(yōu)化治療劑量與頻率。腎臟替代治療（RRT）參數(shù)結(jié)合SOFA或APACHEII評(píng)分系統(tǒng)，綜合評(píng)估腎外器官功能變化對(duì)預(yù)后的影響。多器官功能評(píng)分1234病情進(jìn)展預(yù)警急性腎損傷分級(jí)惡化參照KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，若患者從1期進(jìn)展至2/3期，需警惕高鉀血癥、肺水腫等危急并發(fā)癥。尿沉渣與蛋白尿動(dòng)態(tài)變化鏡下血尿、顆粒管型或蛋白尿加重提示腎小管損傷持續(xù)進(jìn)展，可能需調(diào)整免疫抑制或抗炎方案。藥物毒性反應(yīng)信號(hào)如使用造影劑或腎毒性藥物后肌酐持續(xù)上升，應(yīng)立即停藥并啟動(dòng)保護(hù)性措施。容量超負(fù)荷與心衰征兆頸靜脈怒張、肺部濕啰音或氧合惡化提示容量管理失敗，需緊急干預(yù)以避免多器官衰竭。PART06預(yù)后與長(zhǎng)期管理預(yù)后評(píng)估指標(biāo)腎功能恢復(fù)程度通過(guò)血清肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）等指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，評(píng)估腎臟功能是否完全或部分恢復(fù)，需結(jié)合尿量變化及電解質(zhì)平衡綜合分析。01并發(fā)癥發(fā)生情況重點(diǎn)關(guān)注心血管事件（如心力衰竭、心律失常）、感染風(fēng)險(xiǎn)及代謝紊亂（如高鉀血癥、代謝性酸中毒）對(duì)預(yù)后的影響。基礎(chǔ)疾病控制狀態(tài)若急性腎功能損傷由糖尿病、高血壓或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性病引發(fā)，需評(píng)估原發(fā)病的穩(wěn)定性及其對(duì)腎臟的遠(yuǎn)期損害。病理學(xué)檢查結(jié)果腎活檢可明確腎小管壞死、間質(zhì)纖維化等病理改變程度，為預(yù)后提供組織學(xué)依據(jù)。020304出院后隨訪計(jì)劃出院后1周內(nèi)復(fù)查腎功能、電解質(zhì)及尿常規(guī)，隨后根據(jù)病情調(diào)整隨訪頻率，穩(wěn)定期可延長(zhǎng)至每月1次，持續(xù)至少6個(gè)月。定期實(shí)驗(yàn)室檢查指導(dǎo)患者規(guī)范使用腎毒性藥物（如NSAIDs、造影劑），強(qiáng)調(diào)按時(shí)服用免疫抑制劑或RAS抑制劑的重要性。藥物調(diào)整與依從性教育每日監(jiān)測(cè)血壓并記錄尿量，限制鈉鹽攝入，必要時(shí)使用利尿劑或降壓藥物，避免容量超負(fù)荷導(dǎo)致腎功能惡化。血壓與容量管理010302聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定低蛋白飲食方案，心理科干預(yù)焦慮抑郁情緒，減少非醫(yī)學(xué)因素對(duì)康復(fù)的影響。多學(xué)科協(xié)作隨訪04復(fù)發(fā)預(yù)防策略避免腎