消化內(nèi)科急性胰腺炎診療規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)01疾病概述03診斷標(biāo)準(zhǔn)04治療原則05并發(fā)癥管理06預(yù)后與隨訪疾病概述01定義與分類標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎是指胰腺因胰酶異常激活導(dǎo)致的自身消化性炎癥，以突發(fā)上腹痛、血清胰酶升高及影像學(xué)異常為特征。需與慢性胰腺炎、消化道穿孔等疾病鑒別。臨床定義根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕癥（無器官衰竭或局部并發(fā)癥）、中重癥（短暫器官衰竭<48小時(shí)或局部并發(fā)癥）和重癥（持續(xù)器官衰竭>48小時(shí)），該標(biāo)準(zhǔn)為全球診療核心依據(jù)。亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估器官衰竭（如呼吸、循環(huán)、腎功能）及感染性壞死等并發(fā)癥，需結(jié)合APACHE-II評(píng)分、CRP等指標(biāo)綜合判斷。修訂版分類系統(tǒng)占40%-70%，膽石癥、膽道微結(jié)石或蛔蟲阻塞胰膽管共同通道，導(dǎo)致胰液引流障礙。需關(guān)注膽囊收縮素（CCK）介導(dǎo)的胰酶過度分泌機(jī)制。病因與風(fēng)險(xiǎn)因素分析膽源性病因長期酗酒誘發(fā)氧化應(yīng)激和胰管蛋白栓形成；高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）通過游離脂肪酸毒性直接損傷腺泡細(xì)胞。酒精與代謝因素ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）發(fā)生率約3%-10%，與導(dǎo)管插管創(chuàng)傷相關(guān)；約15%-20%病例病因不明，需考慮基因突變（如PRSS1、SPINK1）或自身免疫性胰腺炎。醫(yī)源性及特發(fā)性因素發(fā)病率與地域差異男性多于女性（2:1），酒精性胰腺炎好發(fā)于30-50歲青壯年；膽源性患者中女性占比60%，與雌激素促進(jìn)膽固醇結(jié)石形成有關(guān)。人群分布特點(diǎn)預(yù)后與疾病負(fù)擔(dān)輕癥病死率<1%，重癥可達(dá)20%-30%；住院費(fèi)用中位數(shù)超2萬美元，重癥患者ICU停留時(shí)間長，遠(yuǎn)期可繼發(fā)糖尿病或胰腺外分泌功能不全。全球年發(fā)病率約13-45/10萬，發(fā)達(dá)國家以膽源性和酒精性為主，發(fā)展中國家膽道寄生蟲感染占比更高。中國發(fā)病率呈上升趨勢，與高脂飲食及肥胖率增加相關(guān)。流行病學(xué)特征簡述臨床表現(xiàn)02典型癥狀識(shí)別持續(xù)性上腹痛疼痛多位于中上腹或左上腹，呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣或絞痛，常向腰背部放射，彎腰抱膝位可部分緩解。惡心與嘔吐90%以上患者伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或膽汁，嘔吐后腹痛無緩解，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血或咖啡樣物。發(fā)熱與全身癥狀輕癥患者可無發(fā)熱，重癥者體溫可達(dá)38-39℃，伴寒戰(zhàn)、乏力、脫水及電解質(zhì)紊亂，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。腹脹與腸麻痹因胰腺周圍滲出及炎癥刺激，患者可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，嚴(yán)重者發(fā)展為麻痹性腸梗阻。體征評(píng)估要點(diǎn)上腹或全腹壓痛明顯，重癥者出現(xiàn)反跳痛及肌緊張，提示腹膜刺激征，需警惕胰腺壞死或感染。腹部壓痛與肌緊張部分患者因膈肌受刺激出現(xiàn)呼吸困難，聽診可聞及肺底濕啰音，需警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。呼吸系統(tǒng)體征腰部皮膚青紫（Grey-Turner征）或臍周瘀斑（Cullen征），提示胰酶外滲導(dǎo)致皮下脂肪壞死，多見于重癥胰腺炎。Grey-Turner征與Cullen征010302重癥患者可出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓甚至休克，與大量體液丟失、血管通透性增加及心肌抑制因子釋放相關(guān)。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)04早期預(yù)警信號(hào)管理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)心率＞120次/分、收縮壓＜90mmHg或尿量＜0.5mL/kg/h，提示休克風(fēng)險(xiǎn)，需立即擴(kuò)容并監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。01器官功能障礙血氧飽和度＜90%、血肌酐＞1.5mg/dL或意識(shí)改變，需評(píng)估多器官功能衰竭（MODS）并啟動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化血鈣＜1.87mmol/L、乳酸＞2mmol/L或C反應(yīng)蛋白（CRP）＞150mg/L，提示病情進(jìn)展為重癥胰腺炎。影像學(xué)進(jìn)展CT顯示胰腺壞死范圍＞30%或出現(xiàn)氣泡征，提示感染性壞死可能，需考慮穿刺引流或手術(shù)干預(yù)。020304診斷標(biāo)準(zhǔn)03實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵指標(biāo)血清淀粉酶和脂肪酶01急性胰腺炎診斷的核心指標(biāo)，血清淀粉酶超過正常值上限3倍以上或脂肪酶顯著升高（>3倍正常值）具有高度特異性，需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷。C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）02用于評(píng)估炎癥嚴(yán)重程度和預(yù)測并發(fā)癥，CRP>150mg/L或PCT>0.5ng/mL提示重癥胰腺炎可能。肝功能與膽紅素03膽源性胰腺炎患者常伴ALT、AST升高及直接膽紅素異常，需排查膽道梗阻。血鈣與血糖04低鈣血癥（<2.0mmol/L）和高血糖（>11.1mmol/L）是重癥胰腺炎的早期預(yù)警指標(biāo)。作為初篩工具，可檢測膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張及胰腺周圍積液，但受腸氣干擾可能影響胰腺顯影。診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示胰腺壞死范圍、胰周滲出及血管并發(fā)癥（如假性動(dòng)脈瘤），建議發(fā)病48-72小時(shí)后進(jìn)行以準(zhǔn)確評(píng)估壞死程度。適用于腎功能不全患者，能鑒別膽總管微結(jié)石及胰管破裂，同時(shí)評(píng)估胰周積液性質(zhì)。對(duì)不明原因胰腺炎可探查膽管微結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙或胰腺占位性病變。影像學(xué)評(píng)估方法腹部超聲增強(qiáng)CT（CECT）MRI/MRCP內(nèi)鏡超聲（EUS）分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用修訂亞特蘭大分類（2012）將急性胰腺炎分為輕癥（無器官衰竭和局部并發(fā)癥）、中重癥（短暫器官衰竭<48小時(shí)或局部并發(fā)癥）和重癥（持續(xù)器官衰竭>48小時(shí)），指導(dǎo)治療策略選擇。BISAP評(píng)分包含BUN>25mg/dL、意識(shí)障礙、SIRS、年齡>60歲、胸腔積液5項(xiàng)指標(biāo)，用于入院24小時(shí)內(nèi)預(yù)測病死率，評(píng)分≥3分需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）基于胰腺壞死范圍和胰外炎癥程度評(píng)分（0-10分），≥6分提示高死亡風(fēng)險(xiǎn)，需多學(xué)科干預(yù)。床旁APACHEII評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估全身炎癥反應(yīng)及器官功能，適用于ICU患者病情監(jiān)測。治療原則04快速評(píng)估與分級(jí)根據(jù)Ranson標(biāo)準(zhǔn)或APACHEII評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，區(qū)分輕癥與重癥胰腺炎，制定個(gè)體化治療方案。液體復(fù)蘇與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測早期積極補(bǔ)液（晶體液為主），維持尿量＞0.5mL/kg/h，必要時(shí)通過中心靜脈壓監(jiān)測調(diào)整補(bǔ)液速度，避免器官灌注不足。疼痛控制與禁食管理靜脈注射阿片類藥物（如哌替啶）緩解疼痛，嚴(yán)格禁食以減少胰液分泌，待癥狀緩解后逐步恢復(fù)飲食。并發(fā)癥篩查與干預(yù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測胰腺壞死、感染及多器官功能障礙（如ARDS、急性腎損傷），及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查（CT/MRI）或穿刺引流。急性期處理流程蛋白酶抑制劑早期使用烏司他丁或加貝酯抑制胰酶活化，減輕胰腺自身消化損傷，療程通常為5-7天?？股仡A(yù)防性使用僅針對(duì)重癥胰腺炎或疑似感染性壞死患者，選擇碳青霉烯類或喹諾酮類覆蓋腸道菌群，避免濫用導(dǎo)致耐藥性。生長抑素及其類似物奧曲肽可減少胰液分泌，降低胰管壓力，適用于胰瘺或高輸出量瘺患者，需持續(xù)靜脈泵入?？寡趸c抗炎治療補(bǔ)充谷胱甘肽或N-乙酰半胱氨酸以中和氧自由基，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。藥物治療方案營養(yǎng)支持策略早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）輕癥患者癥狀緩解后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)（短肽或整蛋白配方），重癥患者需在入院后72小時(shí)內(nèi)實(shí)施，保護(hù)腸黏膜屏障功能。腸外營養(yǎng)（PN）的指征僅用于腸梗阻、腸瘺等無法耐受EN者，需控制葡萄糖輸注速度（＜5mg/kg/min）并補(bǔ)充ω-3魚油脂肪乳以調(diào)節(jié)免疫。微量元素與維生素補(bǔ)充重點(diǎn)監(jiān)測血鈣、鎂、維生素D水平，糾正低鈣血癥（＜1.9mmol/L）以預(yù)防抽搐及心律失常。過渡至口服飲食的階梯方案從清流質(zhì)（米湯、藕粉）逐步過渡至低脂半流質(zhì)，避免高脂、高蛋白飲食刺激胰酶分泌。并發(fā)癥管理05常見并發(fā)癥類型胰腺假性囊腫由于胰液外滲被纖維組織包裹形成，需通過影像學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測其大小變化，若持續(xù)增大或壓迫周圍器官需穿刺引流或手術(shù)干預(yù)。01感染性胰腺壞死表現(xiàn)為持續(xù)高熱、白細(xì)胞升高及膿毒癥癥狀，需聯(lián)合抗生素治療并考慮經(jīng)皮引流或壞死組織清創(chuàng)術(shù)。02全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）因大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致多器官功能障礙，需早期液體復(fù)蘇、器官功能支持及抑制炎癥反應(yīng)治療。03消化道出血多因胰周血管侵蝕或應(yīng)激性潰瘍引起，需內(nèi)鏡下止血或血管介入治療，同時(shí)糾正凝血功能障礙。04血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測呼吸支持管理通過中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓等指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，避免容量過負(fù)荷或不足，維持組織灌注。對(duì)合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者采用保護(hù)性肺通氣策略，必要時(shí)行俯臥位通氣或ECMO支持。重癥監(jiān)護(hù)規(guī)范營養(yǎng)支持方案早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少腸道菌群移位，若腸功能未恢復(fù)則選擇腸外營養(yǎng)，需監(jiān)測電解質(zhì)及肝功能。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜策略優(yōu)先使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，避免阿片類藥物導(dǎo)致的腸麻痹，鎮(zhèn)靜深度需兼顧患者舒適度與呼吸功能。手術(shù)干預(yù)指征持續(xù)性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）失敗或存在膽總管梗阻時(shí)，需手術(shù)解除梗阻并處理膽囊病變。胰瘺或腸瘺并發(fā)癥保守治療無效且瘺口持續(xù)引流量大時(shí)，需手術(shù)修補(bǔ)或轉(zhuǎn)流術(shù)，同時(shí)優(yōu)化營養(yǎng)支持方案。感染性壞死合并膿毒癥經(jīng)抗生素及引流無效時(shí)需手術(shù)清創(chuàng)，推薦微創(chuàng)階梯式治療（如視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)）。腹腔間隔室綜合征當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)升高導(dǎo)致腎、呼吸功能惡化時(shí)，需急診開腹減壓并臨時(shí)關(guān)腹處理。預(yù)后與隨訪06預(yù)后影響因素分析輕癥與重癥胰腺炎的預(yù)后差異顯著，重癥患者可能并發(fā)多器官功能障礙，需密切監(jiān)測生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。病情嚴(yán)重程度合并糖尿病、高脂血癥等代謝性疾病患者需同步優(yōu)化原發(fā)病管理，否則可能加重胰腺炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)疾病控制如胰腺壞死、感染、假性囊腫等并發(fā)癥會(huì)顯著延長恢復(fù)周期，需通過影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估并干預(yù)。并發(fā)癥發(fā)生情況010302患者對(duì)禁食、藥物使用及生活方式調(diào)整的依從性直接影響預(yù)后，需強(qiáng)化健康教育。治療依從性04隨訪計(jì)劃制定短期隨訪每3個(gè)月監(jiān)測血糖、血脂及腹部超聲，重點(diǎn)關(guān)注胰腺功能恢復(fù)及潛在并發(fā)癥。中期隨訪長期隨訪個(gè)性化隨訪出院后1周內(nèi)需復(fù)查血常規(guī)、淀粉酶及影像學(xué)，評(píng)估炎癥消退情況，調(diào)整飲食方案。每年進(jìn)行胰腺CT或MRI檢查，評(píng)估胰腺結(jié)構(gòu)變化，篩查慢性胰腺