成人吸入性損傷臨床診療專家共識更新2025吸入性損傷（inhalationinjury，INI）是燒傷常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致燒傷患者病死率升高、燒傷后生存質(zhì)量降低的主要因素。2018年國內(nèi)首次發(fā)布INI專家共識，為INI的臨床診治提供了指導(dǎo)性意見，但仍有許多未能明確的問題。隨著當(dāng)今醫(yī)療服務(wù)需求的提高和相關(guān)學(xué)科部分高質(zhì)量臨床研究的涌現(xiàn)，基于新出現(xiàn)的臨床證據(jù)，該共識對INI診療過程中的部分決策和問題進(jìn)行補(bǔ)充與更新，旨在進(jìn)一步規(guī)范INI的管理，為其臨床診療決策提供支持。(1)該共識是在首版《吸入性損傷臨床診療全國專家共識（2018版）》的基礎(chǔ)上，適應(yīng)吸入性損傷診療知識的快速迭代，結(jié)合7年內(nèi)新出現(xiàn)的臨床證據(jù)，推出的國內(nèi)吸入性損傷專家共識更新。(2)該共識針對吸入性損傷的臨床管理，對高級氣道管理、機(jī)械通氣以及肺康復(fù)等進(jìn)行更新推薦，對優(yōu)化臨床決策的安全性與有效性以及跨學(xué)科協(xié)作具有重要意義。前

言吸入性損傷是導(dǎo)致燒傷患者病死率升高、住院時(shí)間延長、生存質(zhì)量差的主要因素。美國68家醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)顯示，INI患者的住院病死率為26%，若同時(shí)合并燒傷面積≥20%TBSA則病死率高達(dá)50%。在我國，近年INI發(fā)病率在5.17%~24.75%。2018年，由中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)燒創(chuàng)傷分會(huì)牽頭，組織專家從INI的病理生理改變、臨床診斷和評估以及臨床治療等3個(gè)方面，系統(tǒng)介紹了INI規(guī)范化的臨床處理措施，編寫了《吸入性損傷臨床診療全國專家共識（2018版）》（以下簡稱2018國內(nèi)共識），為INI的臨床診治提供了指導(dǎo)性的意見。2025年是2018國內(nèi)共識制訂后的第7年，隨著醫(yī)療服務(wù)需求的提高和相關(guān)學(xué)科的迅猛發(fā)展，出現(xiàn)了部分相對高質(zhì)量的臨床研究。因此，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)燒創(chuàng)傷分會(huì)認(rèn)為有必要對2018國內(nèi)共識進(jìn)行更新，補(bǔ)充部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，明確推薦意見，以更好地指導(dǎo)INI的臨床診治。一、共識制訂方法1.1共識注冊本共識已經(jīng)在國際實(shí)踐指南注冊與透明化平臺(tái)（http：//www.guidelines‐）進(jìn)行了中英文雙語注冊，讀者可聯(lián)系該注冊平臺(tái)索要本共識的計(jì)劃書。1.2共識編寫組及其職責(zé)本共識編寫組由燒傷外科、重癥醫(yī)學(xué)科、循證醫(yī)學(xué)等學(xué)科專家組成，設(shè)顧問、專家組、方法學(xué)專家、文獻(xiàn)整理組、證據(jù)評價(jià)組、執(zhí)筆組。顧問由解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室付小兵院士、海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院夏照帆院士以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院孫永華教授共同擔(dān)任。組長由南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院郭光華教授、南方科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院黃躍生教授共同擔(dān)任，主要職責(zé)為邀請多學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜也⒔M建其他幾個(gè)小組、制訂共識編寫日程、確定共識的主題和范圍、批準(zhǔn)共識計(jì)劃書、管理利益沖突聲明、組織召開共識研討會(huì)、批準(zhǔn)推薦意見和共識的發(fā)表、評估共識的更新需求。方法學(xué)專家的主要職責(zé)為方法學(xué)指導(dǎo)及質(zhì)量控制，監(jiān)督共識制訂流程。文獻(xiàn)整理組在接受方法學(xué)培訓(xùn)后，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、篩選、分類、整理與匯總，并將處理后的文獻(xiàn)移交證據(jù)評價(jià)組。證據(jù)評價(jià)組負(fù)責(zé)對各類證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性收集、評估與分級，由組內(nèi)成員獨(dú)立完成文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，包括初步評價(jià)及復(fù)評與分歧協(xié)調(diào)，確保決策的科學(xué)性與可靠性。執(zhí)筆組負(fù)責(zé)共識的注冊、計(jì)劃書起草、臨床問題提取與初步意見制訂，設(shè)計(jì)德爾菲法專家調(diào)查問卷，撰寫共識初稿，并根據(jù)專家反饋進(jìn)行修改。專家組負(fù)責(zé)審閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)完成德爾菲法專家調(diào)查問卷，對初步意見提出修改與增減建議，參與多輪討論與反饋，對推薦意見進(jìn)行逐條商討與確認(rèn)，最終形成共識終稿。1.3文獻(xiàn)檢索與證據(jù)評價(jià)本共識在2018國內(nèi)共識基礎(chǔ)上，遵照《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》，采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與證據(jù)評價(jià)。文獻(xiàn)整理組以“煙霧吸入”“吸入性損傷”為中文檢索詞，檢索萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)；以“inhalationinjury”“smokeinhalation”“burninhalation”“burnsinhalation”為英文檢索詞檢索WebofScience、PubMed、CochraneLibrary。檢索時(shí)限為2018年1月—2024年12月。納入研究類型包括回顧性研究、前瞻性研究、隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）、薈萃分析及系統(tǒng)評價(jià)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）針對INI纖維支氣管鏡（fiberopticbronchoscope，F(xiàn)OB）治療、霧化吸入肝素、機(jī)械通氣等診斷與治療相關(guān)研究；（2）研究類型為RCT、隊(duì)列研究、病例對照研究、系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析；（3）用英文或中文發(fā)表的研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非臨床研究；（2）未明確診斷INI的呼吸道損傷研究。證據(jù)評價(jià)組采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具評價(jià)RCT，采用非隨機(jī)試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具評價(jià)隊(duì)列研究與病例對照研究，采用AMSTAR2（AMeasurementTooltoAssessSystematicReviews2）評價(jià)薈萃分析與系統(tǒng)評價(jià)。證據(jù)質(zhì)量分級及推薦強(qiáng)度評定參考2023年蘭德公司/加州大學(xué)洛杉磯分校（ResearchandDevelopment/UniversityofCalifornia，LosAngeles）INI專家共識（后稱RAND/UCLA共識）及推薦意見分級的評估、制訂和評價(jià)（gradingofrecommendationsassessment，development，andevaluation）即GRADE系統(tǒng)。1.4共識推薦意見的形成共識更新圍繞INI的診斷與治療，依據(jù)PICO（P：人群/患者，I：干預(yù)措施，C：對照/比較，O：結(jié)局指標(biāo)）原則解構(gòu)臨床問題。證據(jù)評價(jià)組在方法學(xué)專家督導(dǎo)下開展系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索與證據(jù)總結(jié)，與核心成員通過會(huì)議討論，參照新出現(xiàn)的臨床證據(jù)及相關(guān)指南證據(jù)，同時(shí)考慮到不同層級醫(yī)院臨床診斷和治療現(xiàn)狀，初步擬定7個(gè)臨床問題和23條推薦意見。然后，通過德爾菲法以線上評議形式向共識專家組進(jìn)行第1輪意見征詢，專家對每條推薦意見反饋是否同意并提出修改建議。執(zhí)筆組整理意見后形成共識修改稿（含4個(gè)臨床問題和10條推薦意見）。第2輪以線上評議形式將共識修改稿提交專家組進(jìn)行問卷調(diào)查，設(shè)置“推薦”“較為推薦”“中立”“較不推薦”“不推薦”5個(gè)選項(xiàng)，并可補(bǔ)充文字意見。根據(jù)2輪調(diào)查反饋，執(zhí)筆組統(tǒng)計(jì)分析各推薦意見的同意率（“推薦”和“較為推薦”合計(jì)百分比），并對表述與證據(jù)引用進(jìn)行修改與完善。推薦等級綜合證據(jù)質(zhì)量和專家組意見考慮：同意率≥90%和/或臨床證據(jù)充分且普遍認(rèn)為該措施有效標(biāo)注為強(qiáng)推薦，同意率70%~89%和/或目前臨床證據(jù)尚不充分標(biāo)注為弱推薦，同意率<70%不予納入。第3輪意見征詢形式為召開線下共識會(huì)議，專家組逐條討論并審定推薦意見，經(jīng)全體成員審閱后發(fā)布終稿。二、臨床問題1：INI患者的氣道管理推薦意見1（強(qiáng)推薦）：FOB檢查是診斷INI的金標(biāo)準(zhǔn)，也是動(dòng)態(tài)評估和治療中-重度INI的重要措施。證據(jù)等級：高。證據(jù)與說明：INI的初步診斷通?；诨颊叩牟∈泛团R床特征，但FOB檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因篇幅有限，本更新共識不再贅述關(guān)于“病史、臨床癥狀體征、碳氧血紅蛋白等”的臨床診斷價(jià)值與意義，詳見2018國內(nèi)共識。對于有煙霧接觸史并符合INI臨床特征的患者，尤其是懷疑中-重度INI患者，建議在入院24h內(nèi)進(jìn)行FOB檢查，并基于美國燒傷協(xié)會(huì)（AmericanBurnAssociation，ABA）簡明損傷評分（abbreviatedinjuryscore，AIS）進(jìn)行分級。通過FOB可直接觀察到氣道內(nèi)的炭質(zhì)沉積、分泌物附著、氣道黏膜缺血壞死甚至脫落等典型表現(xiàn)；在傷后24~48h重復(fù)進(jìn)行FOB檢查可顯著降低INI的假陰性率，從而提高診斷準(zhǔn)確性。基于FOB的AIS不僅具有診斷價(jià)值，還可指導(dǎo)液體復(fù)蘇和是否進(jìn)行FOB灌洗、目標(biāo)治療等，也可以作為INI患者病死率的獨(dú)立預(yù)測因素。新臨床證據(jù)進(jìn)一步肯定了FOB檢查在診斷、評估和治療INI患者中的地位。一項(xiàng)針對ABA國家燒傷資料庫的回顧性研究顯示，入院時(shí)接受FOB檢查的INI患者，相較于沒有檢查者，肺炎發(fā)病率明顯升高（P<0.001）、病死率明顯升高（P=0.026）、住院時(shí)間（P=0.002）及住ICU時(shí)間（P<0.001）均明顯延長，需要更長時(shí)間的機(jī)械通氣（P=0.006）。然而，該研究是對FOB檢查確診的INI患者和通過病史、臨床體征確診的INI患者進(jìn)行配對分組的，這一結(jié)果可能反映了FOB檢查對INI診斷的高特異性，而非FOB檢查本身的負(fù)面影響。在Aung等的單中心、回顧性研究中對住ICU患者中疑似合并INI的燒傷患者在入院24h內(nèi)行FOB檢查并根據(jù)AIS劃分為輕度或無INI、中度INI、重度INI。在校正年齡、燒傷總面積和其他病情因素后，基于FOB診斷的中度INI與患者機(jī)械通氣時(shí)間延長相關(guān)，重度INI與患者病死率升高獨(dú)立相關(guān)。另一項(xiàng)為期3年針對INI患者預(yù)防性連續(xù)使用FOB進(jìn)行檢查及清理分泌物和沉積物的單中心RCT顯示，雖然短期指標(biāo)如肺炎發(fā)病率、機(jī)械通氣天數(shù)、住院時(shí)間均未見顯著差異，但均呈降低或縮短趨勢。通過FOB灌洗可清除氣道分泌物和壞死組織，改善氣道阻塞狀態(tài)，提升通氣功能。一項(xiàng)針對特重度燒傷合并重度INI患者的回顧性研究顯示，傷后48h內(nèi)開始行FOB灌洗，之后每2~3天重復(fù)直至氣道黏膜基本修復(fù)，可顯著改善患者的肺氧合功能。與未行FOB灌洗相比，接受FOB灌洗患者在傷后3、5、7、10d的pH值、PaO2、SaO2、氧合指數(shù)均明顯升高，PaCO2顯著降低；此外，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血乳酸及降鈣素原水平均明顯降低，表明肺部炎癥得到緩解；另外該組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間也明顯縮短。但目前的研究對于輕度INI患者行連續(xù)FOB灌洗是不支持的，也沒有數(shù)據(jù)支持FOB灌洗能改善合并INI的燒傷患者的預(yù)后。專家組對此條推薦意見，93.55%推薦、6.45%較為推薦。推薦意見2（強(qiáng)推薦）：針對存在INI而需要建立高級氣道者，首選方式為氣管切開。證據(jù)等級：中。證據(jù)與說明：2018國內(nèi)共識建議，非緊急狀態(tài)下不行氣管插管，而應(yīng)行氣管切開術(shù)，只有在緊急狀態(tài)下才考慮行經(jīng)口氣管插管術(shù)。但事實(shí)上，該推薦意見的循證證據(jù)幾乎為零，大多是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)所得。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念發(fā)展更新以及護(hù)理質(zhì)量得到提升之后，行早期預(yù)防性氣管切開、晚期氣管切開或者保留氣管插管對INI患者預(yù)后的影響是否有差異是值得關(guān)注的臨床問題。目前，國內(nèi)外尚缺乏針對INI患者的氣道管理規(guī)范，尤其是對伴有頭面頸部燒傷或者大面積燒傷患者的氣道管理規(guī)范。國外在建立高級氣道時(shí)傾向于氣管插管（內(nèi)徑≥8mm），并在2018年出臺(tái)了2項(xiàng)氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：ABA標(biāo)準(zhǔn)和丹佛標(biāo)準(zhǔn)（Denvercriteria）。盡管有插管標(biāo)準(zhǔn)，仍有一部分從未出現(xiàn)氣道威脅的患者可能會(huì)被插管（過度插管）。RAND/UCLA共識建議，對于需要手術(shù)的INI患者，在圍手術(shù)期反復(fù)拔管和再插管均不合適，插管后7d內(nèi)或7d后行氣管切開術(shù)均被認(rèn)為是合適的。對于必須進(jìn)行機(jī)械通氣改善低氧血癥的INI患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管插管的適應(yīng)證，并考量患者病程、耐受性、毒麻藥品的長期使用以及機(jī)械通氣高級氣道管理等因素，盡量避免反復(fù)插拔管。反復(fù)插管不僅會(huì)增加氣道損傷和感染風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致喉部損傷、聲門水腫和聲門下狹窄，每次重新插管都會(huì)使喉部損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加約1.5倍。綜上，結(jié)合國情和國內(nèi)從業(yè)者臨床診療習(xí)慣，經(jīng)過專家組討論，對于需要建立高級氣道的INI患者，仍建議首選氣管切開術(shù)。專家組對此條推薦意見，87.10%推薦、11.29%較為推薦、1.61%中立。推薦意見3（強(qiáng)推薦）：建議對合并或不合并ARDS的INI患者均實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略，其中氣道壓力釋放通氣（airwaypressurereleaseventilation，APRV）可做為首選通氣模式。證據(jù)等級：中。證據(jù)與說明：針對ARDS患者的機(jī)械通氣策略不僅要關(guān)注氧合和二氧化碳排出情況，更要關(guān)注呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（ventilator-inducedlunginjury，VILI）和血流動(dòng)力學(xué)變化。氧合和二氧化碳排出與呼吸頻率、平臺(tái)壓、驅(qū)動(dòng)壓、跨肺壓、機(jī)械能、呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）滴定等相關(guān)，而VILI和血流動(dòng)力學(xué)變化關(guān)系到心肺相互作用、肺血管損傷和撤機(jī)等一系列事件。機(jī)械通氣策略的選擇除了需考慮盡可能保持患者的自主呼吸，還需要在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與自戕性肺損傷之間尋求平衡。保護(hù)性肺通氣策略在非燒傷的ARDS患者中顯示出了較好的預(yù)后價(jià)值，因而被廣泛推薦和采納。盡管保護(hù)性肺通氣策略在非燒傷的ARDS患者中顯示出了較好的預(yù)后價(jià)值，但選擇低潮氣量通氣不符合INI患者的實(shí)際臨床需求：因?yàn)镮NI會(huì)導(dǎo)致黏膜脫落和出血、小支氣管和肺泡分泌物增多，需要更主動(dòng)的氣道廓清；且燒傷患者常規(guī)行液體復(fù)蘇，可能導(dǎo)致肺水腫或腹腔內(nèi)高壓；此外，廣泛燒傷造成的高代謝增加了二氧化碳的產(chǎn)生。因此，國際上仍未就INI患者的最佳通氣模式達(dá)成共識，沒有高質(zhì)量的臨床證據(jù)來支持INI通氣策略的治療方案（已有的臨床試驗(yàn)也沒有將幾種通氣模式進(jìn)行有效控制和比較）。然而，在2015—2017年進(jìn)行的一項(xiàng)國際多中心、前瞻性研究對燒傷患者機(jī)械通氣模式、參數(shù)等相關(guān)信息進(jìn)行采集分析，研究得出INI患者更多（74%）選用低潮氣量的保護(hù)性肺通氣策略，更多應(yīng)用更高的PEEP（無INI組與INI組分別為5、8cmH2O，1cmH2O=0.098kPa）。RAND/UCLA共識對于需要行機(jī)械通氣的合并或不合并ARDS的INI患者，推薦基于《國際燒傷協(xié)會(huì)燒傷救治實(shí)踐指南》循證的保護(hù)性肺通氣策略（包括限制潮氣量<6mL/kg、限制平臺(tái)壓力<30cmH2O等）。需要注意的是，ARDS網(wǎng)絡(luò)通氣策略（ARDSnetventilationstrategy）沒有納入嚴(yán)重?zé)齻颊?、INI患者，這限制了其在INI患者中應(yīng)用的普適性，并發(fā)癥VILI也是影響INI最佳通氣策略制訂的一個(gè)因素。APRV允許患者在預(yù)定的持續(xù)正壓通氣模式下進(jìn)行自主呼吸，以周期性的氣道壓力釋放來引發(fā)大呼氣，減少功能殘氣量，增加二氧化碳排出。APRV應(yīng)用于ARDS的優(yōu)勢包括：（1）通氣過程中始終存在連續(xù)氣道正壓，有利于保持肺泡開放；（2）氣道壓力釋放時(shí)誘發(fā)的大呼氣，有利于增加肺泡通氣；（3）保留自主呼吸，可避免深度鎮(zhèn)靜和應(yīng)用肌松劑；（4）潮氣量較少，氣道峰壓較低，可減少肺泡過度擴(kuò)張，從而降低VILI風(fēng)險(xiǎn)；（5）在低氣道峰壓和PEEP的情況下，改善通氣/血流灌注比，減少正壓通氣對心血管的抑制作用，有利于氧氣輸送。目前還缺乏在燒傷人群中使用APRV的證據(jù)。有趣的是，Batchinsky等研究得出，對采用APRV的豬進(jìn)行常規(guī)容量控制通氣，豬病情進(jìn)展得更快。但也有研究認(rèn)為APRV可改善肺泡穩(wěn)定性、通氣/血流灌注比，增加平均氣道壓力、最小化峰值和平臺(tái)壓力，使患者保持自主呼吸，并減少鎮(zhèn)靜需求。減少鎮(zhèn)靜可以保留氣道反射和咳嗽，在燒傷患者中有減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和提高康復(fù)性能的理論益處。APRV在美國陸軍燒傷中心經(jīng)常使用。因此，RAND/UCLA共識建議有ARDS的INI患者首選機(jī)械通氣模式，但對沒有ARDS的患者是否適合仍不確定。高頻振蕩通氣（high-frequencyoscillatoryventilation，HFOV）和高頻叩擊通氣（high-frequencypercussiveventilation，HFPV）用于INI患者治療始于20世紀(jì)80年代末，通過高氣道壓力、高通氣頻率和低潮氣量的方式，使肺泡處于充盈的狀態(tài)且肺內(nèi)壓力變化小，有助于促進(jìn)肺泡復(fù)張和維持氧合。近些年的臨床研究中關(guān)于HFOV和HFPV對INI患者的有效性結(jié)果不一致。雖然RAND/UCLA共識明確反對將HFPV和HFOV用于治療INI，但考慮到國情和國內(nèi)從業(yè)者早先應(yīng)用體驗(yàn)和效果，本共識保留2018國內(nèi)共識意見，不建議常規(guī)應(yīng)用HFPV和HFOV，此處不更新推薦意見。專家組對此條推薦意見，61.29%推薦、29.03%較為推薦、9.68%中立。三、臨床問題2：INI患者的頑固低氧血癥處理推薦意見4（弱推薦）：建議在INI患者合并頑固性低氧血癥時(shí)，對其實(shí)施俯臥位通氣（pronepositionventilation，PPV）以改善氧合與預(yù)后。證據(jù)等級：中。證據(jù)與說明：PPV可以增加肺功能殘氣量、使肺應(yīng)力與應(yīng)變分布更均勻，以防治VILI；改善重力依賴區(qū)的通氣/血流灌注比；減少縱隔和心臟對肺的壓迫；改善氧合，利于二氧化碳排出；利于分泌物引流；降低肺血管阻力及右心室后負(fù)荷等。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)PPV在改善氧合、呼吸力學(xué)以及預(yù)后方面有優(yōu)勢，是目前得到一致認(rèn)可的機(jī)械通氣手段之一，其在多個(gè)ARDS指南中被推薦。雖然PPV或俯臥位治療（pronepositiontherapy，PPT）是燒傷治療中較常用的重要措施，但仍存在循證證據(jù)不足、缺乏規(guī)范實(shí)施流程等問題。而且，與傳統(tǒng)意義上的PPV相比，燒傷患者的PPT不僅有通氣治療作用，還有利于燒傷清創(chuàng)、植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等相關(guān)手術(shù)及創(chuàng)面換藥的操作，兩者在適應(yīng)證、流程細(xì)節(jié)、注意事項(xiàng)等方面有顯著差異。為推動(dòng)PPV或PPT在燒傷治療中的同質(zhì)化管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)燒創(chuàng)傷分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)重癥學(xué)組發(fā)布了《成人燒傷俯臥位治療全國專家共識（2022版）》，這是國內(nèi)首部成人燒傷PPV或PPT專家共識。該共識指出，以改善氧合、排除二氧化碳為目的的燒傷后相關(guān)肺損傷治療，要嚴(yán)格把握臨床指征，充分考慮到相對禁忌證，嚴(yán)格遵守持續(xù)時(shí)間，聚焦實(shí)施過程中的監(jiān)測與評估，建立PPV中止和撤離規(guī)范和預(yù)案；僅以換藥、床旁手術(shù)為主要目的的PPT，要以短時(shí)間、較高頻次為要點(diǎn)，以清醒狀態(tài)下PPV結(jié)合輕度鎮(zhèn)痛為主要措施進(jìn)行干預(yù)。2023年RAND/UCLA共識也建議在INI患者合并頑固性低氧血癥時(shí)行PPV。一項(xiàng)關(guān)于PPV對清醒的低氧血癥型呼吸衰竭患者的潛在效用的薈萃分析顯示，目前尚無證據(jù)表明對低氧性呼吸衰竭患者行常規(guī)PPV能改善預(yù)后，且PPV具有一定風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要進(jìn)一步研究來對比PPV干預(yù)與常規(guī)方案對患者的安全性和有效性，在《成人燒傷俯臥位治療全國專家共識（2022版）》中也不推薦對清醒狀態(tài)或者未建立人工氣道成年燒傷患者常規(guī)、定期實(shí)施PPV。但本共識推薦PPV可以在INI患者合并頑固性低氧血癥時(shí)嘗試應(yīng)用，但不宜早期常規(guī)應(yīng)用，尤其是不應(yīng)用于未建立高級氣道者。專家組對此條推薦意見，54.84%推薦、22.58%較為推薦、17.74%中立、3.23%較不推薦、1.61%不推薦。推薦意見5（強(qiáng)推薦）：建議對INI伴頑固性低氧血癥患者實(shí)施肺復(fù)張策略。證據(jù)等級：中。證據(jù)與說明：肺復(fù)張技術(shù)是在機(jī)械通氣過程中，通過短暫施加高PEEP來重新開放塌陷的肺泡，并在整個(gè)通氣周期內(nèi)保持其開放狀態(tài)，從而避免肺泡反復(fù)塌陷。常用的肺復(fù)張技術(shù)包括持續(xù)氣道正壓通氣、壓力控制通氣等機(jī)械通氣方式，此外HFOV、PPV、保留自主呼吸等也能發(fā)揮肺復(fù)張作用。2019年，一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)納入了14項(xiàng)橫跨20年的ARDS患者使用肺復(fù)張策略的RCT，結(jié)果顯示，對照組和肺復(fù)張組患者的傷后28d病死率、住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間均無明顯差異（P>0.05）。然而，9項(xiàng)研究證實(shí)施行肺復(fù)張策略可在傷后第1天和第7天顯著改善患者氧合；4項(xiàng)研究報(bào)告了采用肺復(fù)張策略后ARDS患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)受損的情況。這表明肺復(fù)張策略雖然能在一定程度上改善氧合，但對患者病死率和住院時(shí)間等主要預(yù)后指標(biāo)的影響并不明顯。因此，是否對INI患者采用肺復(fù)張策略需要結(jié)合個(gè)體差異慎重考慮，尤其是對存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者。也有研究表明，根據(jù)最佳呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性滴定PEEP的過程會(huì)加劇INI豬的肺部炎癥，但肺復(fù)張本身不會(huì)加重肺部炎癥，反而能改善動(dòng)脈氧合。另一項(xiàng)多國家多中心大規(guī)模RCT納入了1010例ARDS患者，比較了PEEP滴定法和肺復(fù)張策略結(jié)合容量輔助控制通氣直至撤機(jī)（試驗(yàn)組）與傳統(tǒng)低PEEP治療（對照組）的效果。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組中-重度ARDS患者的28d病死率反而升高（分別為49.3%和55.3%），雖然機(jī)械通氣時(shí)間有所縮短（分別為6.4、5.3d），但肺復(fù)張?jiān)黾恿藲庑?、氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)研究結(jié)果表明，相比于低PEEP策略，高PEEP可能導(dǎo)致ARDS患者肺過度膨脹和血流動(dòng)力學(xué)異常，從而抵消了保持肺開放的潛在益處，但該研究在9個(gè)國家和120個(gè)ICU中心歷時(shí)6年完成，可能存在不同時(shí)間、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間肺復(fù)張策略實(shí)施的差異，以及ARDS其他治療方案本身的差異。采用適度、溫和的PEEP和肺復(fù)張策略可能有更大收益，如降低ARDS患者病死率和減少肺相關(guān)并發(fā)癥等。基于現(xiàn)有證據(jù)，對INI患者是否選用肺復(fù)張策略以及選擇何種肺復(fù)張策略仍存在爭議。部分研究肯定了肺復(fù)張策略在患者肺開放和改善氧合方面的優(yōu)勢，而另一些研究則指出肺復(fù)張策略可能引起一系列并發(fā)癥，且對主要預(yù)后指標(biāo)并無明顯改善。因此，在臨床中采用肺復(fù)張策略時(shí)，推薦首選適中PEEP（30~40cmH2O）或聯(lián)合PPV。同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和呼吸力學(xué)參數(shù)，以便及時(shí)調(diào)整策略。在2018國內(nèi)共識中，我們結(jié)合ARDS相關(guān)診療指南，明確指出，對中-重度INI患者應(yīng)實(shí)施肺復(fù)張術(shù)。在得到與2023年RAND/UCLA共識建議一致性推薦（無論是否合并ARDS，對伴有頑固性低氧血癥患者均建議實(shí)施肺復(fù)張策略）和臨床可觀察到的獲益后，我們繼續(xù)強(qiáng)烈推薦對INI伴頑固性低氧血癥患者實(shí)施肺復(fù)張策略。專家組對此條推薦意見，67.74%推薦、25.81%較為推薦、3.23%中立、3.23%較不推薦。推薦意見6（弱推薦）：對合并頑固性低氧血癥的INI患者可以考慮靜脈-靜脈體外膜肺氧合（veno-venous-extracorporealmembraneoxygenation，VV-ECMO）治療，并嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)目標(biāo)參數(shù)。證據(jù)等級：低。證據(jù)與說明：體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是一種維持生命的支持技術(shù)，可通過提供體外氧合和去除二氧化碳，減輕受損肺的壓力，從而促進(jìn)肺組織修復(fù)。通過為肺組織修復(fù)提供一個(gè)延長的窗口期，ECMO有可能改善氣體交換和減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，最終提高嚴(yán)重?zé)齻颊叩纳鏅C(jī)會(huì)。ECMO在ICU患者的呼吸管理中應(yīng)用較為廣泛，體外生命支持組織報(bào)告稱，在2009—2022年，因呼吸系統(tǒng)因素應(yīng)用ECMO的ICU患者生存率為57%。在燒傷患者中，ECMO的具體適應(yīng)證仍相對不清楚，大多數(shù)現(xiàn)有文獻(xiàn)為病例研究、病例報(bào)告和病例對照研究，應(yīng)用ECMO的燒傷患者病死率不一（43%~91%）。Asmussen等在2013年發(fā)表了第1篇關(guān)于燒傷患者使用ECMO的系統(tǒng)評價(jià)，認(rèn)為ECMO并不能提高并發(fā)ARDS的燒傷患者的生存率。2022年的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告稱，合并INI和改良Baux評分>90分的燒傷患者在接受ECMO后的病死率低于預(yù)期。最近，一項(xiàng)包含15項(xiàng)回顧性研究的系統(tǒng)評價(jià)顯示，67%的燒傷患者成功脫離ECMO，51%的燒傷患者最終存活，這與體外生命支持組織報(bào)告的一般ICU患者使用ECMO后的生存率大致相同。上述系統(tǒng)評價(jià)中大多數(shù)研究缺乏對照組，可能使得關(guān)于ECMO在燒傷人群中益處的結(jié)論可靠性不足。Szentgyorgyi等回顧性分析了5例INI后嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭需要行ECMO的患者的病歷資料，結(jié)果顯示平均18d成功脫機(jī)，其中1例患者在脫機(jī)后因MOF死亡，4例患者存活。Thompson等介紹了2例行ECMO的并發(fā)ARDS的燒傷患者，最終均存活。另一項(xiàng)涉及36例并發(fā)INI的嚴(yán)重?zé)齻純菏褂肊CMO的研究顯示，25例患兒存活直至拔管，19例患兒存活直至出院，總體存活率為53%。O'Toole等介紹了2例行ECMO的燒傷患兒（一例為單純INI患兒、另一例為合并體表燒傷的INI患兒），最終均完全康復(fù)。盡管缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，但ECMO在北美燒傷中心的使用也越來越普遍。最近的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告稱，近一半燒傷中心使用ECMO來管理與燒傷相關(guān)ARDS。燒傷人群的并發(fā)癥（如感染、出血和血栓形成等）風(fēng)險(xiǎn)高于一般ICU人群（分別為67.5%和40.2%）。因此，對INI患者行ECMO治療的決定必須個(gè)體化，并與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)一起做出。在考慮創(chuàng)面狀況的前提下，存在下列指征可以考慮行ECMO治療：（1）經(jīng)最佳醫(yī)療管理后氧合指數(shù)<80mmHg（1mmHg=0.133kPa）的低氧性呼吸衰竭；（2）高碳酸性呼吸衰竭，且pH值<7.25；（3）作為肺移植或肺移植后原發(fā)性移植物功能障礙的過渡。在INI患者出現(xiàn)難以挽救的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)，可考慮采用ECMO進(jìn)行搶救性治療。ECMO應(yīng)作為最后的選擇，僅在常規(guī)治療無效時(shí)使用。對INI患者實(shí)施VV-ECMO應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，且在實(shí)施過程中須將抗凝目標(biāo)、出血監(jiān)測、免疫監(jiān)測、機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置、氧合目標(biāo)、液體平衡、神經(jīng)監(jiān)測、體溫目標(biāo)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、手術(shù)、換藥等問題與患者的自身特點(diǎn)充分結(jié)合起來。嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)目標(biāo)參數(shù)，是INI患者ECMO管理的需要，也是減少并發(fā)癥，以及為這類患者治療提供循證推薦的過程。針對INI患者的VV-ECMO研究和實(shí)踐，若僅關(guān)注患者預(yù)后而不交代清楚上述管理目標(biāo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。專家組對此條推薦意見，48.39%推薦、25.81%較為推薦、16.13%中立、8.06%較不推薦、1.61%不推薦。四、臨床問題3：氣道廓清技術(shù)（airwayclearancetechnique，ACT）在INI患者中的應(yīng)用推薦意見7（強(qiáng)推薦）：建議對INI患者應(yīng)用ACT。證據(jù)等級：低。證據(jù)與說明：應(yīng)用藥物或非藥物的方法助力氣道分泌物的排出，如運(yùn)用ACT減少和控制相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生是呼吸康復(fù)物理治療技術(shù)的重要組成部分。呼吸康復(fù)物理治療可排出氣道內(nèi)的分泌物和異物、改善氣體交換、縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和住ICU時(shí)間，解決肺不張與肺實(shí)變的問題和/或改善肺呼吸。常用于廓清氣道的藥物有黏液溶解劑［N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）］、祛痰藥（高滲鹽水）、黏液促動(dòng)劑（特布他林和沙丁胺醇）以及黏液調(diào)節(jié)劑（布地奈德、氧托溴銨），用于廓清氣道的物理治療技術(shù)有肺膨脹技術(shù)（指導(dǎo)性咳嗽、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)、自體引流、無創(chuàng)正壓通氣）、氣道振蕩技術(shù)（胸部振蕩/叩擊、高頻胸壁振蕩、PEEP、肺內(nèi)叩擊通氣等）、其他技術(shù)（手法輔助咳嗽、機(jī)械式吸入呼出裝置的使用、FOB、主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等）。INI獨(dú)特的病理生理變化以及燒傷后氣道管理的特點(diǎn)，是應(yīng)用ACT的優(yōu)勢基礎(chǔ)。針對INI患者的氣道管理要重視小支氣管、終末支氣管的通暢，防治物理性阻塞。通過胸壁振蕩、引流或吸引等方式可使沉積在氣道內(nèi)的滲出液、壞死細(xì)胞黏膜、炭質(zhì)沉積等從終末支氣管和小支氣管清除排出體外。雖然目前缺乏ACT在INI患者中應(yīng)用的高質(zhì)量證據(jù)，但有一定量的證據(jù)支持氣道振蕩技術(shù)和其他ACT技術(shù)（FOB治療、聲門下吸引、PPV等）在INI治療中的應(yīng)用。目前，支持ACT在INI和燒傷治療中應(yīng)用的相關(guān)證據(jù)越來越多。體位引流是經(jīng)典而有效的一種ACT，具體為通過胸部X線或體格檢查確定肺內(nèi)分泌物或肺不張的位置，據(jù)此選擇適合引流的最佳體位，利用重力作用促進(jìn)特定肺葉或肺段的分泌物排出。一項(xiàng)單中心、回顧性研究顯示對47例INI患者進(jìn)行每天2次、每次20~40min的ACT康復(fù)計(jì)劃（包括體位引流、體外胸壁擠壓、咳嗽訓(xùn)練），顯著降低了肺炎的發(fā)病率。高頻胸壁振蕩技術(shù)，如背心式高頻胸壁振蕩技術(shù)是通過規(guī)律性地充放氣產(chǎn)生振蕩力傳導(dǎo)到胸壁以促進(jìn)排痰，對合并前胸部、背部等處燒傷的患者不適合，對需要機(jī)械通氣患者、大面積燒傷患者或存在意識障礙患者也不適用。此外，機(jī)械吸引、FOB治療和其他胸部康復(fù)運(yùn)動(dòng)如深呼吸、呼吸肌訓(xùn)練等也是有效廓清氣道的方法之一。在臨床實(shí)施ACT時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方案進(jìn)行組合，如需要考慮患者是否合并胸背部燒傷、是否合并全身性中毒、意識是否清晰、是否能進(jìn)行自主咳嗽排痰、氧合情況等。實(shí)施過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征和氧合狀況，及時(shí)調(diào)整治療策略；或選擇與其他治療措施，如藥物治療、機(jī)械通氣等協(xié)同進(jìn)行，以達(dá)到最佳的治療效果。專家組對此條推薦意見，56.45%推薦、35.48%較為推薦、4.84%中立、3.23%不推薦。推薦意見8（弱推薦）：建議采用肝素與NAC聯(lián)合霧化吸入治療INI患者。證據(jù)等級：高。證據(jù)與說明：在INI的病理生理過程中，煙霧吸入后，支氣管循環(huán)迅速增強(qiáng)，導(dǎo)致血漿外滲至氣道內(nèi)。外滲血漿中的促凝因子促進(jìn)纖維蛋白形成，與脫落的氣道黏膜、肺泡腔內(nèi)分泌液、炎癥細(xì)胞等共同形成管型，黏附在小氣道中造成氣道狹窄或完全阻塞。這會(huì)通過影響肺的正常通氣和氣體交換，從而減弱氧合功能；另外通過肺上皮損傷減弱纖毛功能，從而降低呼吸道對黏液的清除能力。針對這一病理過程，肝素與NAC聯(lián)合霧化吸入治療顯示出顯著的臨床效果，表明改善氣道管型阻塞能迅速而有效地改善患者的氧合。NAC作為一種強(qiáng)效的黏液溶解劑，可降低支氣管內(nèi)附著的分泌物的黏性，誘發(fā)支氣管平滑肌的痙攣以排出分泌物。在凝血級聯(lián)反應(yīng)中，肝素作為絲氨酸蛋白酶抑制劑與靶向凝血酶FⅡa和FⅩa發(fā)揮作用，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。NAC與肝素每4小時(shí)交替給藥，可以降低INI患者肺損傷評分和縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少氧化應(yīng)激和纖維蛋白管型，進(jìn)而廓清氣道、減少并發(fā)癥。一項(xiàng)針對新型冠狀病毒感染患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)證實(shí)，連續(xù)7d，每天霧化吸入400μgNAC可以顯著降低呼吸困難發(fā)病率，預(yù)防呼吸衰竭，提高患者生存率。新增的幾項(xiàng)評估霧化吸入肝素或肝素聯(lián)合NAC方案的臨床證據(jù)都支持肝素與NAC聯(lián)合適用于INI的治療：其能夠縮短INI患者的機(jī)械通氣時(shí)間，且都沒有報(bào)告相關(guān)的不良事件，使用小劑量肝素霧化對患者來說是安全的。McGinn等在回顧性研究中，建議對行機(jī)械通氣的INI患者采用每4小時(shí)霧化吸入1次5000IU肝素，連續(xù)5d或至拔管為止，聯(lián)合NAC和沙丁胺醇治療組（22例患者）與僅使用支氣管擴(kuò)張劑組（26例患者）比較，機(jī)械通氣時(shí)間（分別為3.0、6.5d）、住ICU時(shí)間（分別為5.5、13.0d）明顯縮短；2組患者總住院時(shí)長、住院病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。一項(xiàng)多中心研究和最近一項(xiàng)對9項(xiàng)試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)顯示，霧化吸入肝素（5000、10000IU）縮短了INI患者住院時(shí)間，提高了患者生存率，且沒有引發(fā)重大出血事件。據(jù)報(bào)道，與5000IU肝素相比，霧化吸入10000IU肝素可降低患者肺損傷評分和縮短機(jī)械通氣時(shí)間。Glas等進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、雙盲研究雖因樣本量不足而提前終止，但基于完成研究的7例肝素組和6例對照組患者的結(jié)果初步表明，霧化吸入高劑量（25000IU）肝素對INI患者是安全的，未觀察到顯著的活化部分凝血活酶時(shí)間延長或出血事件。基于現(xiàn)有證據(jù)，推薦對INI患者常規(guī)使用小劑量（10000IU以下）肝素與NAC聯(lián)合霧化吸入治療，具體方案為采用肝素5000IU與NAC300mg，每4小時(shí)霧化給藥1次，連續(xù)5~7d或至拔管為止，在給藥期間密切關(guān)注患者凝血功能、血常規(guī)等指標(biāo)，警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。專家組對此條推薦意見，56.45%推薦、27.42%較為推薦、16.13%中立。五、臨床問題4：INI患者的全身治療推薦意見9（弱推薦）：不建議對INI患者常規(guī)全身使用激素。證據(jù)等級：低。證據(jù)與說明：激素作為重要的內(nèi)源性炎癥抑制藥物，在INI早期可通過多種途徑抑制迅猛發(fā)生的肺部炎癥，短期內(nèi)快速改善肺部滲出和肺功能。然而，激素治療也可能引起高血糖、創(chuàng)面延遲愈合、胰腺炎、胃潰瘍出血、神經(jīng)肌肉并發(fā)癥等不良反應(yīng)。因此，對于INI患者是否常規(guī)使用激素治療一直存在爭議。Foncerrada等對16例7~19歲嚴(yán)重?zé)齻喜NI患者進(jìn)行了RCT，評估腎上腺素霧化治療的安全性。結(jié)果表明，腎上腺素使用是安全的，未報(bào)告任何不良事件（如心律失常、動(dòng)脈血壓異常、心電圖ST段變化和吸氣峰壓升高）或患者死亡。該研究也未觀察到消旋腎上腺素霧化治療明顯的優(yōu)勢，使用腎上腺素并未改善呼吸機(jī)使用天數(shù)、肺功能或住ICU時(shí)間。在另一項(xiàng)研究中，對嚴(yán)重?zé)齻颊邚膫蟮?天開始，每8小時(shí)靜脈注射1mg/kg的氫化可的松，持續(xù)7d。結(jié)果顯示，激素治療可顯著降低嚴(yán)重?zé)齻颊哐獫{中促炎性細(xì)胞因子（如傷后第3~7天的IL-6）水平，促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子（如傷后第3~7天的IL-10）表達(dá)，降低肺部感染和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率，且在治療過程中未出現(xiàn)任何不良事件。對于INI的治療，目前已有的臨床證據(jù)不足以支持常規(guī)使用激素治療，對于治療期間常規(guī)使用激素的安全性和有效性還存在爭議。RAND/UCLA共識中，不推薦對任何程度INI患者常規(guī)全身使用激素。但對治療過程中合并嚴(yán)重肺部感染、感染性休克等的INI患者，在充分評估患者并發(fā)癥（如胃腸道出血）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及是否合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病（如糖尿病等）的前提下，可考慮個(gè)體化全身激素治療。因此，兼顧激素使用的利弊，不建議對INI患者常規(guī)全身使用激素。專家組對此條推薦意見，51.61%推薦、22.58%較為推薦、19.35%中立、3.23%較不推薦、3.23%不推薦。推薦意見10（強(qiáng)推薦）：建議對INI患者早期行肺康復(fù)治療。證據(jù)等級：中。證據(jù)與說明：肺康復(fù)是在全面評估患者病情后制訂的個(gè)性化綜合干預(yù)療法，包括但又不限于對患者開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和健康教育以及改變不良行為習(xí)慣等，以減輕呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力；改善生活質(zhì)量，提高參與社會(huì)活動(dòng)度；改善身心狀態(tài)。由此可見，INI患者可以從肺康復(fù)中獲益。當(dāng)前肺康復(fù)的核心內(nèi)容被歸納為運(yùn)動(dòng)治療、健康教育、行為干預(yù)、心理支持和自我管理。肺康復(fù)常用技術(shù)包括（1）體位變換與管理；（2）ACT；（3）胸廓放松與松動(dòng)技術(shù)；（4）呼吸肌訓(xùn)練；（5）呼吸訓(xùn)練；（6）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；（7）咳嗽訓(xùn)練；（8）疼痛管理、姿勢控制、核心肌群訓(xùn)練；（9）神經(jīng)生理促進(jìn)療法；（10）中醫(yī)物理治療；（11）音樂療法、心理干預(yù)、康復(fù)宣傳教育。肺康復(fù)主要適用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病的治療。隨著燒傷救治水平的提高，針對大面積燒傷致長期制動(dòng)、老年燒傷或伴長期吸煙史等