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特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請表姓名性別(照片)通信地址學(xué)歷郵政編碼身份證號(hào)聯(lián)系電話申請考核作業(yè)種類申請考核作業(yè)項(xiàng)目代號(hào)）是否委托考試機(jī)構(gòu)申請辦理領(lǐng)證手續(xù)：□是□否工作簡歷安全教育培訓(xùn)和實(shí)習(xí)情況安全教育培訓(xùn)單位：申請項(xiàng)目實(shí)習(xí)單位：申請人安全教育培訓(xùn)和實(shí)習(xí)情況：□合格/□不合格相關(guān)材料□身份證明(復(fù)印件，1份)□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，1張）□學(xué)歷證明（畢業(yè)證復(fù)印件，1份）□安全教育和培訓(xùn)證明（1份）□實(shí)習(xí)證明（1份）□體檢報(bào)告（1份）聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請人(簽字)：年月日實(shí)習(xí)和身體健康情況證明申請人姓名性別公民身份證號(hào)從事作業(yè)種類作業(yè)項(xiàng)目（代碼）作業(yè)項(xiàng)目實(shí)習(xí)日期實(shí)習(xí)期(按考試大綱要求)具體實(shí)習(xí)情況實(shí)習(xí)科目實(shí)習(xí)項(xiàng)目和具體日期指導(dǎo)老師身體健康情況：申請人身體健康,沒有妨礙從事所申請考核作業(yè)項(xiàng)目操作的疾病和生理缺陷。聲明：本單位愿對(duì)申請人上述實(shí)習(xí)情況和身體健康情況的真實(shí)性負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)單位（蓋章）年月日特種設(shè)備作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)證明申請人姓名性別公民身份證號(hào)從事作業(yè)種類作業(yè)項(xiàng)目（代碼）安全教育培訓(xùn)日期總學(xué)時(shí)(按考試大綱要求)安全教育和培訓(xùn)內(nèi)容授課內(nèi)容授課日期（時(shí)間）授課人聲明：本單位愿對(duì)申請人上述安全教育和培訓(xùn)證明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。培訓(xùn)單位（蓋章

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