甲狀腺腺瘤合并甲狀腺功能亢進(jìn)的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，48歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為教師。因“發(fā)現(xiàn)頸前腫物3年，心悸、多汗、體重下降半年”于2025年5月10日收入我院甲狀腺外科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)家族性甲狀腺疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無意中發(fā)現(xiàn)頸前正中線偏右側(cè)有一約“黃豆”大小腫物，無明顯疼痛、吞咽困難及聲音嘶啞，未予重視。半年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、多汗癥狀，活動后加重，伴雙手細(xì)微震顫，怕熱、煩躁易怒，夜間睡眠差，食欲亢進(jìn)但體重較前下降約5kg（由62kg降至57kg），大便次數(shù)增多，由每日1次增至每日2-3次，為成形軟便。自行服用“谷維素”調(diào)節(jié)神經(jīng)，癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診行甲狀腺超聲檢查提示：甲狀腺右葉可見一大小約2.5-×1.8-×1.5-的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見少許血流信號；甲狀腺左葉未見明顯異常。甲狀腺功能檢查示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）8.7pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）25.3pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L）。門診以“甲狀腺腺瘤（右葉）、甲狀腺功能亢進(jìn)”收入院。（三）體格檢查體溫37.2℃，脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高162-，體重57kg，體重x（BMI）21.7kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮膚濕潤。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。甲狀腺右葉可觸及一約2.5-×2.0-大小腫物，質(zhì)韌，邊界清，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下活動度可，未聞及血管雜音。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，雙手細(xì)震顫陽性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。甲狀腺功能：FT38.7pmol/L，F(xiàn)T425.3pmol/L，TSH0.02mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）120IU/mL（正常參考值0-115IU/mL），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）80IU/mL（正常參考值0-34IU/mL）。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）2.5IU/L（正常參考值0-1.75IU/L）。2.影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲：甲狀腺右葉見2.5-×1.8-×1.5-低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI示內(nèi)可見少許血流信號；左葉大小形態(tài)正常，回聲均勻，未見明顯結(jié)節(jié)；峽部厚度正常。頸部淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。心電圖：竇性心動過速，心率108次/分，ST-T段未見明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.其他檢查：喉鏡檢查：雙側(cè)聲帶活動正常，閉合良好。（五）診斷與分型根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.甲狀腺腺瘤（右葉）；2.甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves病可能性大）。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致代謝率增高有關(guān)。2.活動無耐力與代謝率增高、心悸有關(guān)。3.焦慮與對疾病認(rèn)識不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。4.有受傷的風(fēng)險與雙手震顫有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)前：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加；心悸癥狀緩解，活動耐力提高；焦慮情緒減輕；未發(fā)生因雙手震顫導(dǎo)致的受傷事件；甲狀腺功能控制在適宜手術(shù)的范圍，未發(fā)生甲狀腺危象等并發(fā)癥。2.術(shù)后：患者傷口愈合良好，無出血、感染等并發(fā)癥；未發(fā)生喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥；疼痛得到有效控制；掌握術(shù)后康復(fù)知識及自我護(hù)理方法。3.出院前：患者身心狀態(tài)良好，能夠正確復(fù)述出院后注意事項，按時復(fù)查。（三）護(hù)理計劃要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理計劃：（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、血壓等生命體征，觀察心悸、多汗、震顫等癥狀變化。（2）飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物及含碘豐富的食物。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑）、β受體阻滯劑（如普萘洛爾），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）心理護(hù)理：與患者溝通交流，講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)流程，緩解患者焦慮情緒。（5）安全護(hù)理：加強(qiáng)防護(hù)，防止患者因雙手震顫發(fā)生跌倒、燙傷等意外。2.術(shù)后護(hù)理計劃：（1）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征，觀察傷口有無滲血、滲液，頸部有無腫脹，患者有無呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。（2）體位護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6小時后改為半坐臥位，利于呼吸及引流。（3）傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，妥善固定引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。（4）疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。（5）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，避免過熱、過硬食物。（6）并發(fā)癥護(hù)理：密切觀察有無甲狀腺危象、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)并處理。3.出院護(hù)理計劃：（1）健康宣教：向患者及家屬講解出院后飲食、休息、用藥、傷口護(hù)理等注意事項。（2）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者復(fù)查時間及項目，強(qiáng)調(diào)按時復(fù)查的重要性。（3）心理支持：鼓勵患者保持良好心態(tài)，積極面對生活。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，并記錄。入院時患者脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，體溫37.2℃。每日觀察患者心悸、多汗、雙手震顫的程度，記錄大便次數(shù)及性狀。5月11日患者訴心悸較前略有減輕，脈搏98次/分；5月13日復(fù)查甲狀腺功能：FT36.5pmol/L，F(xiàn)T420.1pmol/L，TSH0.05mIU/L，較入院時有所改善。2.飲食護(hù)理：與營養(yǎng)科溝通，為患者制定個性化飲食方案。每日給予熱量約1800-2000kcal，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg，增加蔬菜、水果攝入，保證維生素供應(yīng)。指導(dǎo)患者避免食用海帶、紫菜、海魚等含碘豐富的食物，避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品。每日監(jiān)測患者體重，入院時體重57kg，5月15日體重增至58kg，營養(yǎng)狀況逐漸改善。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲巰咪唑10mg口服，每日3次；普萘洛爾10mg口服，每日3次。向患者講解藥物的作用、用法、劑量及注意事項，告知患者不可自行增減藥量或停藥。觀察藥物不良反應(yīng)，甲巰咪唑可能引起白細(xì)胞減少、肝功能損害等，每周復(fù)查血常規(guī)及肝功能，結(jié)果均正常；普萘洛爾可能引起心率減慢、血壓下降等，監(jiān)測患者心率、血壓，確保心率維持在60-80次/分，血壓穩(wěn)定。5月16日患者脈搏85次/分，血壓130/80mmHg，甲狀腺功能：FT35.8pmol/L，F(xiàn)T418.5pmol/L，TSH0.1mIU/L，達(dá)到手術(shù)前甲狀腺功能控制標(biāo)準(zhǔn)。4.心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，存在明顯焦慮情緒，SAS評分65分（中度焦慮）。護(hù)理人員主動與患者溝通，采用傾聽、共情等技巧，了解患者的擔(dān)憂。向患者詳細(xì)講解甲狀腺腺瘤合并甲亢的疾病知識、手術(shù)方法、手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)情況，展示同類手術(shù)成功案例，增強(qiáng)患者信心。鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴、關(guān)心患者。5月14日再次評估SAS評分降至50分（輕度焦慮），患者焦慮情緒明顯減輕。5.安全護(hù)理：患者雙手震顫陽性，為防止發(fā)生意外，病房內(nèi)物品擺放整齊，避免障礙物；將熱水瓶、玻璃杯等易碎物品放置在患者不易觸及的地方；協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動，如進(jìn)食、洗漱等；告知患者起床、改變體位時動作緩慢，防止跌倒。住院期間患者未發(fā)生任何受傷事件。6.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1日為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍上至下頜，下至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣。告知患者術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲，術(shù)晨給予留置導(dǎo)尿。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助患者睡眠。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者于5月17日在全麻下行“甲狀腺右葉腺瘤切除術(shù)+甲狀腺部分切除術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時1次，24小時后改為每4小時1次。術(shù)后患者體溫37.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、口唇有無發(fā)紺，呼吸道是否通暢。2.體位與引流管護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后協(xié)助患者改為半坐臥位，以利于呼吸和傷口引流。傷口處放置引流管1根，接負(fù)壓引流瓶，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后1-2小時引流液為鮮紅色，量約20ml；術(shù)后6小時引流液顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，量約15ml；術(shù)后24小時引流液量約5ml，于5月18日上午拔除引流管。3.傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液。術(shù)后第一天傷口敷料有少量淡紅色滲液，及時更換敷料。告知患者避免劇烈咳嗽、頸部過度活動，防止傷口出血。術(shù)后3天傷口敷料無滲液，傷口周圍無紅腫、疼痛，愈合良好。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴傷口疼痛，VAS評分4分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解，VAS評分降至2分。告知患者疼痛時可深呼吸、聽音樂等分散注意力，必要時及時告知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后第二天患者疼痛明顯減輕，VAS評分1分，未再使用止痛藥物。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。告知患者避免過熱食物，防止傷口血管擴(kuò)張引起出血。術(shù)后第一天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術(shù)后第二天過渡到軟食，如饅頭、雞蛋羹等?；颊哌M(jìn)食過程中無嗆咳、吞咽困難等不適。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）甲狀腺危象：術(shù)后密切觀察患者有無高熱、大汗、心動過速、煩躁不安等甲狀腺危象表現(xiàn)。術(shù)后患者體溫最高37.8℃，給予物理降溫后降至正常，未發(fā)生甲狀腺危象。（2）喉返神經(jīng)損傷：觀察患者聲音有無嘶啞、飲水有無嗆咳。術(shù)后第一天患者訴聲音輕微嘶啞，告知患者可能與手術(shù)牽拉有關(guān)，囑其少說話、多休息，避免過度用嗓。術(shù)后第三天聲音嘶啞癥狀明顯減輕，術(shù)后一周恢復(fù)正常。（3）甲狀旁腺功能減退：觀察患者有無手足抽搐、麻木等癥狀，監(jiān)測血鈣水平。術(shù)后第一天查血鈣2.1mmol/L（正常參考值2.0-2.75mmol/L），患者無手足抽搐等不適。術(shù)后每日給予高鈣飲食，如牛奶、豆制品等，未發(fā)生甲狀旁腺功能減退。7.活動指導(dǎo)：術(shù)后第一天協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢活動，如屈伸四肢、翻身等；術(shù)后第二天鼓勵患者下床活動，從床邊站立開始，逐漸增加活動量和活動時間。告知患者避免頸部過度后仰或左右轉(zhuǎn)動，防止傷口牽拉。（三）出院前護(hù)理干預(yù)1.健康宣教：（1）飲食：告知患者繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免含碘豐富的食物，逐漸恢復(fù)正常飲食。（2）休息與活動：保證充足睡眠，避免勞累，術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動及頸部過度活動，3個月內(nèi)避免重體力勞動。（3）傷口護(hù)理：傷口愈合后可洗澡，避免揉搓傷口，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等異常及時就醫(yī)。（4）用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用左甲狀腺素鈉片50μg口服，每日1次，告知患者不可自行停藥或增減藥量，定期復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量。（5）癥狀觀察：告知患者若出現(xiàn)心悸、多汗、體重明顯變化、聲音嘶啞、手足抽搐等癥狀，及時就診。2.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個月、3個月、6個月分別到醫(yī)院復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺超聲，了解甲狀腺功能恢復(fù)情況及傷口愈合情況。為患者發(fā)放復(fù)查預(yù)約ka，注明復(fù)查時間及項目。3.心理支持：鼓勵患者保持樂觀心態(tài)，術(shù)后身體會逐漸恢復(fù)，可正常工作和生活。解答患者及家屬的疑問，給予心理安慰，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)的信心。患者于5月24日出院，出院時生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，無明顯不適癥狀?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化飲食護(hù)理：針對患者營養(yǎng)失調(diào)的問題，與營養(yǎng)科協(xié)作制定個性化飲食方案，每日監(jiān)測體重，及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，患者術(shù)前體重穩(wěn)定增加，營養(yǎng)狀況得到有效改善，為手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。2.系統(tǒng)的心理護(hù)理：患者術(shù)前存在中度焦慮，護(hù)理人員通過溝通交流、疾病知識講解、成功案例分享等方式，逐步緩解患者焦慮情緒，使患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)，提高了手術(shù)耐受性。3.細(xì)致的并發(fā)癥觀察：術(shù)后密切觀察患者病情變化，特別是對甲狀腺危象、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥的觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)輕微聲音嘶啞，及時給予護(hù)理干預(yù)，癥狀很快緩解，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康宣教不夠全面：在術(shù)前宣教過程中，對患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體方法及注意事項講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)后第一天對活動存在顧慮，不敢下床活動。2.術(shù)后疼痛評估不夠及時：術(shù)后雖然給予了疼痛護(hù)理