結(jié)核性腹膜炎合并腹腔穿刺術(shù)后的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況患者女性，45歲，因“間斷低熱、盜汗3月余，腹脹2周，加重3天”于2025年5月10日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃，伴夜間盜汗，出汗量較多，浸濕衣物，未予重視。2周前自覺(jué)腹脹，呈進(jìn)行性加重，伴食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3，偶有惡心，無(wú)嘔吐。3天前腹脹明顯加劇，影響日?；顒?dòng)，遂來(lái)我院就診，門診以“腹腔積液原因待查”收入消化內(nèi)科。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無(wú)煙酒不良嗜好，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色略蒼白，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。3.腹部情況：腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱。全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱，約3次/分。4.其他：脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血沉（ESR）：65mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）：28mg/L。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L，總膽紅素（TBIL）15μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比0.8，血尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血肌酐（Cr）78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。4.結(jié)核相關(guān)檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)直徑18mm，伴水皰）。γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）：陽(yáng)性。5.腹水檢查：入院后于2025年5月12日在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺術(shù)，抽出淡黃色渾濁腹水約800ml。腹水常規(guī)：比重1.020，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)800×10?/L，中性粒細(xì)胞20%，淋巴細(xì)胞75%，間皮細(xì)胞5%。腹水生化：總蛋白32g/L，白蛋白18g/L，葡萄糖3.2mmol/L，腺苷脫氨酶（ADA）65U/L。腹水涂片未找到抗酸桿菌，腹水培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，腹水腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125、CA199）均在正常范圍。6.影像學(xué)檢查：腹部超聲：腹腔內(nèi)可見(jiàn)大量游離液性暗區(qū)，最大深度約10-，肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。胸部CT：雙肺未見(jiàn)明顯結(jié)核病灶，心影大小形態(tài)正常，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大。腹部CT：腹腔積液，腹膜增厚，呈結(jié)節(jié)樣改變，大網(wǎng)膜增厚呈“餅狀”。7.其他：胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎。腸鏡檢查：未見(jiàn)明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）診斷與治療方案1.診斷：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，診斷為結(jié)核性腹膜炎（滲出型），腹腔積液，低蛋白血癥。2.治療方案：給予抗結(jié)核治療（異煙肼0.3gqd+利福平0.45gqd+吡嗪酰胺1.5gqd+乙胺丁醇0.75gqd），同時(shí)予保肝治療（還原型谷胱甘肽1.2givgttqd）、補(bǔ)充白蛋白（20%白蛋白50mlivgttqod）、利尿（螺內(nèi)酯40mgpotid+呋塞米20mgpobid）及營(yíng)養(yǎng)支持治療。于2025年5月12日、5月18日分別行腹腔穿刺術(shù)放腹水，第一次放腹水800ml，第二次放腹水600ml。（五）護(hù)理評(píng)估總結(jié)患者目前存在的主要護(hù)理問(wèn)題包括：體溫過(guò)高（與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)）、體液過(guò)多（與腹膜炎癥導(dǎo)致腹水形成有關(guān)）、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與結(jié)核消耗、食欲減退、蛋白丟失有關(guān)）、焦慮（與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）、潛在并發(fā)癥：腹腔感染、穿刺點(diǎn)出血、藥物不良反應(yīng)（肝損傷、神經(jīng)毒性等）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高：與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.體液過(guò)多：與結(jié)核性腹膜炎導(dǎo)致腹膜通透性增加、腹水形成有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與結(jié)核桿菌消耗能量、患者食欲減退、腹水導(dǎo)致蛋白丟失有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腹腔感染、穿刺點(diǎn)出血、藥物不良反應(yīng)（肝功能損害、周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎等）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患者體溫控制在37.5℃以下，盜汗癥狀減輕或消失。（2）患者腹脹癥狀緩解，腹水生成減少，24小時(shí)尿量維持在1000-1500ml。（3）患者食欲改善，進(jìn)食量逐漸增加，白蛋白水平升至30g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。（4）患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理。（5）無(wú)腹腔感染、穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥發(fā)生，藥物不良反應(yīng)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月內(nèi)）：（1）患者體溫維持正常，無(wú)低熱、盜汗癥狀。（2）腹水基本消失，腹部體征恢復(fù)正常。（3）營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，白蛋白水平恢復(fù)正常，體重恢復(fù)至病前水平。（4）患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，能堅(jiān)持規(guī)律服藥，定期復(fù)查。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)1.體溫監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每日測(cè)量體溫4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若體溫超過(guò)38.0℃，每2小時(shí)測(cè)量1次，并記錄體溫變化趨勢(shì)。觀察患者低熱、盜汗情況，及時(shí)更換浸濕的衣物及床單，保持皮膚清潔干燥，避免受涼?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8℃，給予物理降溫（溫水擦?。猎〔课粸榍邦~、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫降至37.4℃。后續(xù)通過(guò)抗結(jié)核治療及護(hù)理干預(yù)，患者體溫逐漸下降，入院第5天體溫穩(wěn)定在37.2℃以下，盜汗癥狀明顯減輕。2.腹部癥狀觀察：密切觀察患者腹脹程度，每日測(cè)量腹圍（以臍為中心，水平繞腹一周），記錄腹圍變化。觀察腹部體征，有無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、糞便量及腹水引流量?；颊呷朐簳r(shí)腹圍95-，24小時(shí)尿量約800ml。經(jīng)利尿、放腹水治療后，腹圍逐漸縮小，入院第10天腹圍降至85-，24小時(shí)尿量維持在1200-1400ml。3.全身狀況觀察：觀察患者精神狀態(tài)、意識(shí)情況，有無(wú)乏力、頭暈等癥狀。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、生化指標(biāo)等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。入院第3天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L；血沉55mm/h，較入院時(shí)下降；白蛋白29g/L，略有上升。入院第7天復(fù)查生化：白蛋白31g/L，ALT42U/L，AST38U/L，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。（二）腹腔穿刺術(shù)的護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理：（1）心理護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)解釋腹腔穿刺術(shù)的目的、方法、過(guò)程、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，緩解患者的緊張、恐懼情緒。告知患者穿刺術(shù)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，安全性較高，減少其顧慮。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，如凝血功能、血小板等，確保無(wú)穿刺禁忌證。準(zhǔn)備穿刺用物（穿刺包、無(wú)菌手套、碘伏、利多ka因、注射器等），協(xié)助患者排空膀胱，避免穿刺時(shí)損傷膀胱。協(xié)助患者取半坐臥位或平臥位，暴露腹部穿刺部位。2.術(shù)中配合：密切觀察患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及面色、意識(shí)情況，詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、惡心、心慌等不適。若患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、頭暈、惡心等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，暫停穿刺操作，協(xié)助患者平臥，給予吸氧等處理。配合醫(yī)生進(jìn)行穿刺部位消毒、*局部麻醉、穿刺放液，準(zhǔn)確記錄腹水的顏色、性質(zhì)、量。第一次穿刺放腹水時(shí)，患者在放液至500ml時(shí)出現(xiàn)輕微頭暈，立即減慢放液速度，囑患者深呼吸，休息片刻后癥狀緩解，繼續(xù)緩慢放液至800ml，過(guò)程順利。3.術(shù)后護(hù)理：（1）穿刺點(diǎn)護(hù)理：穿刺結(jié)束后，用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，防止出血。觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液，保持穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥，若敷料浸濕及時(shí)更換。告知患者穿刺后24小時(shí)內(nèi)避免穿刺部位沾水，防止感染。兩次穿刺術(shù)后，患者穿刺點(diǎn)均無(wú)滲血、滲液，愈合良好。（2）體位護(hù)理：術(shù)后協(xié)助患者取平臥位休息4-6小時(shí)，避免劇烈活動(dòng)，減少腹水生成及穿刺點(diǎn)不適。（3）病情觀察：術(shù)后密切觀察患者生命體征、腹部癥狀及體征變化，有無(wú)腹痛、腹脹加重，有無(wú)發(fā)熱等感染跡象。觀察腹水的生成速度，若患者出現(xiàn)腹痛劇烈、體溫升高、腹水渾濁等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（三）用藥護(hù)理1.抗結(jié)核藥物護(hù)理：抗結(jié)核藥物需長(zhǎng)期規(guī)律服用，告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥，以免影響治療效果或?qū)е履退幮?。詳?xì)告知患者各藥物的作用、用法、用量及常見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）異煙肼：常見(jiàn)不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為手腳麻木、刺痛等，告知患者注意觀察，可遵醫(yī)囑服用維生素B6（0.1gqd）預(yù)防。（2）利福平：可引起肝功能損害、胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、食欲不振）及過(guò)敏反應(yīng)，服藥后尿液、汗液等可呈橘紅色，告知患者屬正常現(xiàn)象，不必驚慌。（3）吡嗪酰胺：可引起高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛及肝功能損害，告知患者多飲水，促進(jìn)尿酸排泄，觀察有無(wú)關(guān)節(jié)疼痛癥狀。（4）乙胺丁醇：可引起視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力下降、視物模糊、色覺(jué)異常等，告知患者定期復(fù)查視力及眼底。定期監(jiān)測(cè)患者肝功能、血尿酸、視力等指標(biāo)，入院第7天復(fù)查肝功能：ALT42U/L，AST38U/L，無(wú)明顯異常；血尿酸360μmol/L，在正常范圍?；颊叻幤陂g未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。2.保肝藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽靜脈滴注，觀察藥物有無(wú)不良反應(yīng)，如皮疹、惡心等。輸液過(guò)程中調(diào)節(jié)滴速，避免過(guò)快引起不適。3.利尿劑護(hù)理：給予螺內(nèi)酯和呋塞米口服，觀察患者尿量變化及有無(wú)電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）癥狀，如乏力、腹脹、心律失常等。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，患者電解質(zhì)一直維持在正常范圍。告知患者服藥時(shí)間，螺內(nèi)酯與食物同服可減少胃腸道刺激。4.白蛋白護(hù)理：給予20%白蛋白靜脈滴注，輸注前檢查白蛋白有無(wú)渾濁、沉淀，輸注時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，調(diào)節(jié)滴速，開始時(shí)滴速宜慢（10-15滴/分），觀察15-30分鐘無(wú)不良反應(yīng)后，再調(diào)至適宜滴速（20-30滴/分）。輸注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，若出現(xiàn)異常立即停止輸注，報(bào)告醫(yī)生處理。患者輸注白蛋白過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及病情，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。計(jì)算患者每日所需熱量：患者體重52kg，每日基礎(chǔ)熱量約為1248kcal，結(jié)合結(jié)核消耗，每日給予熱量1800-2000kcal。蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/（kg·d），即每日78-104g。（1）增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入：如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、豆制品等，每日保證1-2個(gè)雞蛋，500ml牛奶，100g瘦肉或魚類。（2）補(bǔ)充足夠熱量：給予米飯、面條、饅頭等主食，適當(dāng)增加粗糧攝入，如燕麥、玉米等。（3）攝入豐富維生素：多吃新鮮蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、橙子等，保證每日蔬菜攝入量500g，水果200g。（4）避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，以免加重胃腸道不適?；颊呤秤麥p退，給予少食多餐，每日5-6餐，每餐量適中，逐漸增加進(jìn)食量。2.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量體重1次，監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化?；颊呷朐簳r(shí)體重52kg，白蛋白28g/L；入院第7天體重52.5kg，白蛋白31g/L；入院第14天體重53kg，白蛋白33g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。3.飲食護(hù)理措施：若患者進(jìn)食困難，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輔助營(yíng)養(yǎng)支持?；颊呓?jīng)飲食指導(dǎo)后，食欲逐漸改善，進(jìn)食量增加，未需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。（五）心理護(hù)理1.建立良好護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，給予關(guān)心和安慰，讓患者感受到被理解和尊重。2.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解結(jié)核性腹膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、療程及預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)，減少因認(rèn)知不足引起的焦慮。告知患者結(jié)核性腹膜炎經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗結(jié)核治療后，預(yù)后良好，增強(qiáng)患者治療信心。3.心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)于患者的焦慮情緒，給予積極的心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂(lè)等，緩解緊張情緒。4.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持和照顧，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療與護(hù)理。（六）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：告知患者結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的腹膜慢性炎癥，需長(zhǎng)期規(guī)范治療，治療療程一般為12-18個(gè)月，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者出院后所用藥物的用法、用量、服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性。告知患者藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，如出現(xiàn)手腳麻木、視力異常、發(fā)熱、皮疹等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：出院后繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。注意飲食衛(wèi)生，避免腸道感染。4.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的休息，避免勞累，逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為宜。適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能、腹部超聲等檢查，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。6.預(yù)防傳染：告知患者結(jié)核性腹膜炎一般不具有傳染性，但如合并肺結(jié)核，則具有傳染性。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾捂住口鼻，避免飛沫傳播。家屬如有結(jié)核密切接觸史，建議進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者體溫、腹圍、出入量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者第一次腹腔穿刺放液時(shí)出現(xiàn)輕微頭暈，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，避免了不良反應(yīng)加重。2.用藥護(hù)理規(guī)范：針對(duì)抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，提前給予預(yù)防措施（如服用維生素B6預(yù)防異煙肼引起的周圍神經(jīng)炎），并定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，確?；颊哂盟幇踩；颊咴谧≡浩陂g未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。3.營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)性化：根據(jù)患者的體重、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及食欲情況，制定了個(gè)性化的飲食方案，通過(guò)少食多餐、增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入等措施，患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善，白蛋白水平穩(wěn)步上升。4.心理護(hù)理到位：通過(guò)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行疾病知識(shí)宣教和心理疏導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者進(jìn)行了疾病知識(shí)、用藥、飲食等方面的健康教育，但在患者對(duì)疾病的長(zhǎng)期管理認(rèn)識(shí)上還不夠深入，如患者對(duì)出院后如何堅(jiān)持規(guī)律服藥、如何應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)等細(xì)節(jié)掌握不夠全面。2.