醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制程序指南醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)是守護(hù)健康，而感染控制則是保障醫(yī)療安全的“隱形防線”。有效的感染控制程序不僅能降低患者院內(nèi)感染風(fēng)險、改善預(yù)后，更能維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營秩序與社會公信力。本指南立足臨床實(shí)踐，從組織管理、風(fēng)險防控到質(zhì)量改進(jìn)，系統(tǒng)梳理感染控制的核心環(huán)節(jié)與實(shí)操要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的行動框架。一、感染控制的組織管理體系（一）管理架構(gòu)與職責(zé)分工醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“院感委員會—感控科—科室感控小組”三級管理架構(gòu)。院感委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、護(hù)理、檢驗(yàn)、后勤等部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌感染控制戰(zhàn)略規(guī)劃；感控科承擔(dān)日常管理、技術(shù)指導(dǎo)與質(zhì)量監(jiān)督；科室感控小組由科主任、護(hù)士長及感控專員組成，落實(shí)本科室的感控措施。各層級需明確職責(zé)，如感控科需定期開展全院風(fēng)險巡查，科室小組需每日督導(dǎo)手衛(wèi)生依從性。（二）制度與流程建設(shè)1.核心制度：制定《醫(yī)院感染防控制度》《手衛(wèi)生管理制度》《消毒隔離制度》《醫(yī)療廢物管理制度》等，明確操作規(guī)范與違規(guī)處置流程。例如，手衛(wèi)生制度需細(xì)化“兩前三后”（接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后）的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。2.應(yīng)急預(yù)案：針對感染暴發(fā)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如新發(fā)傳染?。┲贫☉?yīng)急預(yù)案，明確報告流程、隔離措施、物資調(diào)配等。預(yù)案需每年度演練并修訂，確保可操作性。二、感染風(fēng)險評估與分級防控（一）風(fēng)險評估機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“日常監(jiān)測+專項(xiàng)評估”的風(fēng)險評估體系：日常監(jiān)測：通過電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)抓取感染病例，結(jié)合手衛(wèi)生監(jiān)測、環(huán)境采樣等數(shù)據(jù)，識別潛在風(fēng)險點(diǎn)。專項(xiàng)評估：針對新建科室、新技術(shù)開展（如器官移植）、突發(fā)疫情等場景，組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（感控、臨床、微生物學(xué)）開展風(fēng)險評估，形成評估報告與防控建議。（二）風(fēng)險分級與應(yīng)對策略根據(jù)風(fēng)險程度將科室/操作分為“高、中、低”三級：高風(fēng)險（如ICU、血透室、手術(shù)室）：加強(qiáng)環(huán)境消毒頻次（如ICU物體表面每日消毒2次）、增加耐藥菌篩查頻率、實(shí)施接觸隔離措施。中風(fēng)險（如普通病房、門診）：強(qiáng)化手衛(wèi)生督導(dǎo)、規(guī)范消毒技術(shù)操作。低風(fēng)險（如行政區(qū)域）：定期環(huán)境清潔、開展感控知識宣傳。三、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：感染控制的基石（一）手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防感染最經(jīng)濟(jì)有效的措施，需落實(shí)“五時刻”（接觸患者前、操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)：在診療區(qū)域合理配置速干手消毒劑、洗手池（配備非手觸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施）。每月開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，針對不達(dá)標(biāo)科室進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，通過“情景模擬+案例分析”培訓(xùn)強(qiáng)化意識。（二）個人防護(hù)裝備（PPE）的規(guī)范使用根據(jù)暴露風(fēng)險選擇合適的PPE：接觸血液體液時戴手套；可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰、氣管插管）需戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/面屏、隔離衣；護(hù)理多重耐藥菌感染患者時穿隔離衣、戴手套。需定期培訓(xùn)PPE穿脫流程，避免“污染面接觸清潔區(qū)域”，脫卸后立即手衛(wèi)生。（三）清潔、消毒與滅菌管理1.清潔：診療區(qū)域每日至少清潔1次，污染后立即清潔消毒；清潔工具分區(qū)使用（如病房、走廊、衛(wèi)生間工具專用），避免交叉污染。2.消毒：環(huán)境表面首選含氯消毒劑（濃度根據(jù)污染程度調(diào)整，如血漬污染用1000mg/L，普通污染用500mg/L）；醫(yī)療器械根據(jù)風(fēng)險等級選擇滅菌（如手術(shù)器械）或高水平消毒（如呼吸機(jī)管路）。3.滅菌：滅菌設(shè)備（如壓力蒸汽滅菌器）需每日空載監(jiān)測、每周生物監(jiān)測，確保滅菌效果。（四）醫(yī)療廢物與銳器管理醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類：感染性廢物（如污染敷料）、損傷性廢物（如針頭）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織）等，分別裝入對應(yīng)顏色的專用包裝袋，日產(chǎn)日清。銳器使用后立即放入防刺穿的銳器盒，滿3/4時封閉處置；發(fā)生銳器傷時，立即擠血、沖洗、消毒，報告感控科并跟進(jìn)暴露源檢測（如HBV、HIV）。四、重點(diǎn)部門的感染控制要點(diǎn)（一）手術(shù)室術(shù)前1小時開啟層流系統(tǒng)，術(shù)中維持正壓通氣；手術(shù)器械嚴(yán)格遵循“清洗—消毒—滅菌”流程，植入物需進(jìn)行生物監(jiān)測。接臺手術(shù)間隔時間≥30分鐘，期間對手術(shù)間進(jìn)行清潔消毒，重點(diǎn)擦拭手術(shù)床、無影燈手柄等高頻接觸表面。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者床頭配備速干手消毒劑，實(shí)施“一患一巾一消”（每床專用抹布，用后消毒）；呼吸機(jī)管路每周更換，冷凝水及時傾倒（避免回流）。對多重耐藥菌感染患者實(shí)施單間隔離，診療操作安排在最后進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生。（三）血液透析室患者透析前篩查HBV、HCV、HIV，陽性患者專區(qū)透析、專用設(shè)備；透析機(jī)每次使用后進(jìn)行消毒，每日終末消毒后監(jiān)測消毒劑濃度。透析器復(fù)用需嚴(yán)格評估（如可復(fù)用透析器需符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)），復(fù)用操作在專用區(qū)域進(jìn)行，避免交叉污染。（四）內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡清洗消毒嚴(yán)格遵循“預(yù)處理—酶洗—漂洗—消毒—終末漂洗—干燥”流程，每例操作后更換酶洗液、沖洗水；消毒后的內(nèi)鏡需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（每月≥1次），確保無致病菌生長。無痛內(nèi)鏡診療需加強(qiáng)呼吸道感染防控，患者術(shù)前評估呼吸道風(fēng)險，術(shù)中監(jiān)測血氧與呼吸狀態(tài)。（五）口腔科診療過程中產(chǎn)生氣溶膠的操作（如超聲潔牙、高速手機(jī)備牙）需使用氣溶膠抽吸裝置，操作前后對診療區(qū)域進(jìn)行終末消毒（含氯消毒劑擦拭）。牙科手機(jī)、車針等器械一人一用一滅菌，滅菌前徹底清洗，滅菌后干燥保存。五、感染監(jiān)測與應(yīng)急處置（一）感染監(jiān)測體系1.病例監(jiān)測：通過醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，對發(fā)熱、手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等病例進(jìn)行主動監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)聚集性病例。2.環(huán)境監(jiān)測：每月對重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU）的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行采樣，監(jiān)測菌落總數(shù)；每季度開展消毒滅菌效果監(jiān)測（如滅菌包生物監(jiān)測）。3.耐藥菌監(jiān)測：與微生物實(shí)驗(yàn)室協(xié)作，定期發(fā)布耐藥菌監(jiān)測報告，指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用與感染防控。（二）應(yīng)急處置流程感染暴發(fā)報告：發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染病例（如同一科室短期內(nèi)發(fā)生多例MRSA感染），立即啟動暴發(fā)預(yù)案，2小時內(nèi)報告屬地衛(wèi)生行政部門。應(yīng)急響應(yīng)：隔離感染患者，暫停相關(guān)診療操作（如手術(shù)），開展環(huán)境終末消毒；組織專家調(diào)查感染源、傳播途徑，制定針對性防控措施（如調(diào)整消毒方案、更換醫(yī)療器械）。物資儲備：建立感控應(yīng)急物資庫，儲備足量的防護(hù)用品、消毒劑、檢測試劑等，定期盤點(diǎn)更新，確保應(yīng)急時“拿得出、用得上”。六、培訓(xùn)與考核：提升全員感控能力（一）分層培訓(xùn)體系新員工：崗前培訓(xùn)需包含感控基礎(chǔ)知識（如手衛(wèi)生、消毒技術(shù)）、職業(yè)暴露防護(hù)，考核合格后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員：定期開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如“多重耐藥菌防控”“內(nèi)鏡消毒新規(guī)范”），采用“線上學(xué)習(xí)+線下實(shí)操”結(jié)合的方式，每年培訓(xùn)時長≥4學(xué)時。后勤人員：針對保潔、護(hù)工開展清潔消毒流程培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)療廢物分類、環(huán)境清潔分區(qū)管理等內(nèi)容。（二）考核與反饋每月對科室感控措施落實(shí)情況進(jìn)行考核（如手衛(wèi)生依從性、消毒記錄完整性），結(jié)果納入科室績效考核。對考核不達(dá)標(biāo)的個人/科室，感控科需現(xiàn)場督導(dǎo)，分析原因并制定改進(jìn)計劃，跟蹤整改效果直至達(dá)標(biāo)。七、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：PDCA循環(huán)的實(shí)踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“監(jiān)測—分析—改進(jìn)—評價”的閉環(huán)管理機(jī)制：1.數(shù)據(jù)收集與分析：感控科每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)（如感染率、手衛(wèi)生依從性、消毒效果），運(yùn)用柏拉圖、魚骨圖等工具分析問題根源（如手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)可能因設(shè)施不足、意識薄弱等）。2.根因分析與措施優(yōu)化：針對主要問題開展根因分析，制定針對性改進(jìn)措施（如增設(shè)手消劑、開展情景模擬培訓(xùn)）。3.效果評價與循環(huán)：實(shí)施改進(jìn)措施后，通過對比監(jiān)測數(shù)據(jù)評估效果，若未達(dá)預(yù)期則重新分析原因，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。例如，某醫(yī)院通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染率偏高，經(jīng)分析是“術(shù)前備皮方式不當(dāng)（剃毛導(dǎo)致皮膚損傷）”，遂優(yōu)化備皮流程（改為剪毛或不備皮），3個月后手術(shù)部位