缺血性腸病（ischemicboweldisease，IBD）是因腸道血供障礙引發(fā)的腸壁缺血、壞死性疾病，包含急性腸系膜缺血（acutemesentericischemia，AMI）、慢性腸系膜缺血及缺血性結腸炎，其中AMI起病急、進展快，基層誤診漏診率高，若延誤治療可導致腸壞死、感染性休克等嚴重后果。本文結合基層醫(yī)院實際診療案例，分析該病的臨床特點、診斷難點及應對策略，為基層醫(yī)師提供參考。一、臨床病例介紹病例資料：患者，老年男性，因“間斷腹痛伴便血1天”就診于某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（基層醫(yī)療機構）。既往有高血壓、2型糖尿病病史5年余，規(guī)律服用氨氯地平、二甲雙胍，血壓控制尚可，空腹血糖波動于7~9mmol/L。就診時主訴臍周隱痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)為持續(xù)性絞痛，伴暗紅色血便2次（量約50ml/次），無嘔血、發(fā)熱，無明顯腹脹。查體：體溫36.8℃，心率92次/分，血壓135/85mmHg；腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍活躍（約5次/分）?；鶎映醪皆\療：血常規(guī)示白細胞計數(shù)11.2×10?/L（中性粒細胞百分比78%），血紅蛋白130g/L，血小板正常；便常規(guī)潛血（+++），鏡檢無明顯紅細胞、白細胞；電解質(zhì)、肝腎功能無明顯異常。結合“腹痛、便血、便潛血陽性”，初步診斷“急性腸炎”，予頭孢曲松抗感染、平衡鹽補液、山莨菪堿解痙治療。治療12小時后，患者腹痛無緩解，便血次數(shù)增至3次，遂轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院。上級醫(yī)院確診及治療：縣級醫(yī)院完善腹部增強CT（CTA），提示“腸系膜上動脈分支栓塞，累及部分空腸，腸壁增厚、強化減低，周圍滲出”；D-二聚體1.8mg/L（參考值<0.5mg/L）。診斷為急性腸系膜缺血（栓塞型），予急診介入取栓（術中見腸系膜上動脈分支栓子，予導管抽吸+尿激酶溶栓），術后予低分子肝素抗凝、頭孢哌酮鈉抗感染、谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)支持。治療3天后腹痛緩解，便血停止，7天后復查CT示腸壁血供改善，轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院繼續(xù)康復治療。二、病例深度分析（一）臨床特點與基層誤診誘因1.癥狀體征不典型：該患者以“腹痛+便血”為主要表現(xiàn)，無典型“劇烈腹痛、輕微體征”的“癥征不符”（基層醫(yī)師對該特征認知不足），且基礎病（糖尿病、高血壓）導致神經(jīng)病變，腹痛敏感性降低，易掩蓋病情。2.基礎病的“干擾性”：糖尿病患者常合并自主神經(jīng)病變，腸道血供調(diào)節(jié)能力下降，且高血糖易致血液高凝狀態(tài)，增加血栓風險；高血壓病史可能掩蓋低血壓性腸缺血（如血容量不足時，高血壓患者血壓“正?！钡珜嶋H存在相對低灌注）。3.基層檢查局限：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅能開展血尿常規(guī)、便常規(guī)等基礎檢查，缺乏CTA、腸鏡等關鍵診斷手段，難以識別血管病變或腸黏膜缺血性損傷，易誤診為“急性腸炎”“菌痢”等常見疾病。（二）鑒別診斷要點1.急性胃腸炎：多有不潔飲食史，腹痛伴腹瀉（多為黃色稀便），便血少見；便常規(guī)可見大量白細胞、膿細胞，抗感染治療后癥狀快速緩解（該患者抗感染無效，可初步鑒別）。2.腸梗阻：典型表現(xiàn)為“痛、吐、脹、閉”，腹部平片可見液氣平面；該患者無嘔吐、腹脹、停止排氣排便，腹平片（基層已查）未見液平，可排除。3.缺血性結腸炎（左半結腸為主）：該患者病變位于小腸（腸系膜上動脈供血區(qū)），而缺血性結腸炎多累及結腸脾曲、乙狀結腸，便血顏色更鮮紅，結腸鏡（上級醫(yī)院后續(xù)完善）未見結腸病變，可鑒別。（三）基層階段治療的得與失合理之處：補液（維持血容量，避免低灌注加重缺血）、抗感染（覆蓋腸道菌群移位風險）為基礎治療，符合缺血性腸病的支持治療原則。不足與教訓：未及時識別“高危因素（老年、糖尿病、腹痛進行性加重+便血）”，未盡早轉(zhuǎn)診；山莨菪堿（抗膽堿藥）可能抑制腸道蠕動，加重腸缺血（缺血性腸病應慎用抗膽堿藥，可改用罌粟堿擴張血管）。三、基層診療難點與應對策略（一）核心難點1.疾病認知不足：基層醫(yī)師對缺血性腸病的“非典型表現(xiàn)”警惕性低，尤其對“慢性基礎病+急性腹痛/便血”的組合缺乏聯(lián)想，易陷入“常見病思維”（如胃腸炎、痢疾）。2.檢查能力受限：多數(shù)基層醫(yī)院無CT增強、血管超聲等設備，難以明確血管病變；腸鏡檢查需腸道準備，且基層醫(yī)師操作經(jīng)驗有限，難以在急性期開展。3.多學科協(xié)作缺失：缺血性腸病的治療涉及消化、介入、外科、影像等多學科，但基層醫(yī)院學科分化弱，缺乏快速會診、轉(zhuǎn)診的機制。（二）實踐應對1.強化臨床思維培訓：普及缺血性腸病的高危因素：高齡（>60歲）、動脈硬化、糖尿病、心房顫動（心源性栓塞）、低血壓/休克等。牢記“警示信號”：腹痛進行性加重、便血（尤其是暗紅色/鮮紅色血便）、癥征不符、基礎病控制不佳時的急性消化道癥狀。2.優(yōu)化基層診療流程：初步評估：對“腹痛+便血/腹瀉”患者，快速篩查高危因素（年齡、基礎病、血栓史），完善血常規(guī)（白細胞升高、貧血）、D-二聚體（基層可開展）、腹部平片（排除腸梗阻）。轉(zhuǎn)診指征：出現(xiàn)以下情況立即轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院：①腹痛進行性加重，伴腹膜刺激征（提示腸壞死）；②D-二聚體顯著升高（>1.0mg/L）；③基礎病（如房顫、糖尿病）控制不佳，癥狀無緩解；④基層治療24小時無效。3.建立“基層-上級”聯(lián)動機制：與縣級醫(yī)院簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，開通CTA、介入治療綠色通道；利用遠程醫(yī)療平臺，上傳病歷、檢查結果，獲取上級醫(yī)師的診斷建議（如本例患者若提前遠程會診，可更早明確方向）。四、總結與展望缺血性腸病在基層的誤診漏診率高，核心原因在于疾病認知不足+檢查手段有限。基層醫(yī)師需跳出“常見病慣性思維”，重視“基礎病+急性消化道癥狀”的組合，通過“高危因素篩查+警示癥