多囊卵巢綜合征PCOS的診斷與管理2025

多囊卵巢綜合征（PCOS）是女性常見的一種生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，以月經(jīng)周期不規(guī)律、高雄激素癥狀、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，可影響高達(dá)10%的女性。PCOS的癥狀通常在女性18~39歲之間出現(xiàn)，但患者的診斷和治療往往延遲，或未確診。PCOS患者的不良生殖、心血管、心理、代謝和腫瘤并發(fā)癥發(fā)生率也更高，早期診斷PCOS有助于識別和治療相關(guān)疾病。

近期，《加拿大醫(yī)學(xué)會雜志》（CMAJ）發(fā)表了一篇綜述，系統(tǒng)回顧了PCOS病理生理學(xué)、診斷和管理的指南及相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)。以下是該綜述的核心要點(diǎn)，與大家分享。

一、PCOS的病理生理機(jī)制PCOS的病理生理機(jī)制復(fù)雜，尚未完全明確。高雄激素血癥和高胰島素血癥是其臨床癥狀、診斷及治療的基礎(chǔ)。PCOS患者的臨床表型差異較大，其特征性的未成熟卵泡是在高雄激素血癥、高胰島血癥及其相關(guān)癥狀之前還是之后出現(xiàn)，目前尚不清楚。PCOS的兩大主要病理生理機(jī)制是高雄激素血癥和高胰島素血癥，二者相互促進(jìn)，但確切機(jī)制尚未完全闡明。

第一種理論是促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖頻率增加，導(dǎo)致黃體生成素（LH）水平過高，卵泡刺激素（FSH）水平輕度升高。升高的LH可刺激卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生雄激素，而升高的FSH則刺激卵泡發(fā)育并導(dǎo)致雌激素過度產(chǎn)生。第二種理論是卵巢或腎上腺功能亢進(jìn)性高雄激素血癥，認(rèn)為高雄激素血癥起源于卵巢或腎上腺的類固醇生成失調(diào)。二、PCOS患者的癥狀PCOS患者常出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律，伴或不伴高雄激素血癥的特征，如多毛癥、痤瘡和女性型脫發(fā)。在作出PCOS診斷之前，必須排除其他可能的原因，包括高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常、非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、庫欣綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤。詳細(xì)的病史采集是鑒別患者癥狀潛在原因的第一步。PCOS的典型癥狀，患者通常表現(xiàn)為月經(jīng)周期頻率異常，提示無排卵。月經(jīng)周期模式在其一生中可能會波動，從閉經(jīng)到規(guī)律的排卵周期。此外，醫(yī)生應(yīng)確定患者是否有PCOS、血脂異常、高血壓或糖尿病的家族史。PCOS患者的雄激素癥狀，如痤瘡、多毛癥和女性型脫發(fā)，會逐漸發(fā)展。多毛癥是預(yù)測生化高雄激素血癥最相關(guān)的癥狀，主觀上令人困擾的毛發(fā)生長可作為考慮治療的依據(jù)。其他可同時引起高雄激素血癥和月經(jīng)周期不規(guī)律的原因，包括非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和庫欣綜合征。前者在臨床上難以與PCOS鑒別。許多庫欣綜合征患者還會出現(xiàn)其他特征，例如皮膚紫紋、中心性肥胖伴背部脂肪墊、易瘀傷以及近端肌無力。排卵期出血和規(guī)律的月經(jīng)過多通常與PCOS無關(guān)，應(yīng)考慮感染或結(jié)構(gòu)性原因?qū)е拢缱訉m肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉或子宮腺肌病。伴隨癥狀，如在新的月經(jīng)周期不規(guī)律情況下出現(xiàn)潮熱，則更提示早發(fā)性卵巢功能不全。甲狀腺功能異常和高泌乳素血癥患者可能伴有其他癥狀。皮膚或頭發(fā)改變、對冷熱的敏感度改變，常伴隨甲狀腺功能異常。溢乳、頭痛、視覺變化，是高泌乳素血癥的特征。還應(yīng)詳細(xì)詢問患者是否使用可能導(dǎo)致高泌乳素血癥或高雄激素血癥的藥物。男性化癥狀，例如陰蒂肥大、聲音變粗、男性型脫發(fā)，更提示分泌雄激素的腎上腺或卵巢腫瘤。三、PCOS患者的診斷PCOS是一種排除性診斷，對出現(xiàn)癥狀的患者需要進(jìn)行診斷性檢查。鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)是PCOS診斷中最為廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)，且排除其他診斷?月經(jīng)不規(guī)律（若距初潮>3年，周期>35天或<21天；每年月經(jīng)<8次；或單次月經(jīng)周期>90天）?臨床高雄激素癥狀（痤瘡、多毛癥、脫發(fā)），或生化高雄激素血癥?經(jīng)陰道超聲檢查提示多囊卵巢形態(tài)，或抗苗勒管激素（AMH）水平升高建議對出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律或臨床高雄激素癥狀的患者進(jìn)行初步檢查。非閉經(jīng)患者在卵泡早期（第2~4天）完成以下檢查：?泌乳素?促甲狀腺激素?促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇?β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）?17-羥基孕酮（17-OHP）?總睪酮，計算游離睪酮或游離雄激素指數(shù)，可伴或不伴雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮?經(jīng)陰道超聲檢查或AMH生化高雄激素血癥在PCOS患者中占60%，可通過總睪酮、游離睪酮指數(shù)、硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）和雄烯二酮進(jìn)行評估。若患者符合3項(xiàng)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)，則滿足PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，無需實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)高雄激素血癥。若需要實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)，則必須停用復(fù)方激素類避孕藥3個月后再檢測。經(jīng)陰道超聲檢查提示多囊卵巢形態(tài)，至少一側(cè)卵巢有≥20個卵泡或卵巢體積≥10ml，可作為額外標(biāo)準(zhǔn)，適用于臨床或?qū)嶒?yàn)室標(biāo)準(zhǔn)未滿足的情況。經(jīng)腹部超聲檢查可作為替代，但采用不同的閾值，即至少一側(cè)卵巢有≥10個卵泡或卵巢體積≥10ml。卵泡數(shù)量是判斷卵巢多囊改變的關(guān)鍵指標(biāo)。血清AMH水平也是評估卵泡數(shù)量的指標(biāo)。最近的薈萃分析表明，AMH診斷PCOS的閾值可能是34.2pmol/L。四、PCOS患者的管理PCOS患者常因月經(jīng)周期不規(guī)律、出血量過多、痤瘡、多毛癥以及體重等問題尋求治療。1、減重在超重或肥胖患者中，體重減輕5%~10%有助于減輕癥狀的嚴(yán)重程度，包括月經(jīng)周期不規(guī)律、痤瘡、多毛癥和脫發(fā)。2、復(fù)方激素類避孕藥（CHCs）CHCs是調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛癥或痤瘡的一線選擇。目前尚無證據(jù)表明一種藥物減輕癥狀的效果優(yōu)于另一種，故指南沒有推薦具體的選擇。當(dāng)患者存在雌激素禁忌或不耐受時，可使用僅含孕激素的藥物。口服孕激素可周期性使用（3周用藥、1周停藥），或用于緊急情況（閉經(jīng)超過90天后短期服用），誘導(dǎo)規(guī)律性撤退性出血。連續(xù)使用孕激素可能會導(dǎo)致閉經(jīng)，這是用藥后的正常反應(yīng)，不應(yīng)與未治療的PCOS患者的月經(jīng)稀發(fā)相混淆。所有閉經(jīng)超過90天的患者，尤其是頻繁閉經(jīng)者，應(yīng)考慮進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。3、非激素類藥物部分患者不適合CHCs或不愿服用激素類藥物。二甲雙胍是一種胰島素增敏劑，可作為PCOS患者的非激素替代藥物，通過減重和降低胰島素水平，對月經(jīng)周期規(guī)律性和高雄激素癥狀產(chǎn)生影響。體重指數(shù)（BMI）>25.1kg/m2的PCOS患者應(yīng)考慮使用二甲雙胍。肌醇是一種非處方補(bǔ)充劑，可用于PCOS患者的管理，可能在改善胰島素敏感性方面發(fā)揮作用。

4、抗雄激素藥物對于使用6個月CHCs但臨床高雄激素癥狀無改善，或?qū)HCs禁忌的患者，可考慮使用抗雄激素藥物?？剐奂に厮幬铮缏輧?nèi)酯、醋酸環(huán)丙孕酮和非那雄胺，由于具有致畸性，必須在有效避孕的情況下使用。治療多毛癥的藥物可以減少新生毛發(fā)，但無法逆轉(zhuǎn)已生長的毛發(fā)。五、PCOS患者的生育和妊娠考慮如果患者計劃懷孕，醫(yī)生應(yīng)告知其在月經(jīng)周期不規(guī)律或延長（>35天）的情況下仍可能偶爾排卵。相反，如果不希望懷孕，則需要采取避孕措施。PCOS患者的生育能力下降，自然受孕平均需要多花2年的時間。其一線管理方案包括超重或肥胖患者減重5%~10%，使用二甲雙胍、肌醇或來曲唑。對于35歲以下的患者，可以嘗試這些治療6~12個月。當(dāng)然，患者在任何時間均可考慮就診生育?？?，給予來曲唑、促性腺激素或腹腔鏡卵巢打孔術(shù)誘導(dǎo)排卵。此外，PCOS孕婦發(fā)生流產(chǎn)、孕期體重增加、妊娠糖尿病、高血壓、子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加?？诜悄土吭囼?yàn)是PCOS患者識別胰島素抵抗的首選方法。六、PCOS的長期并發(fā)癥PCOS與多種長期并發(fā)癥相關(guān)，如高血壓、糖耐量受損、2型糖尿病、代謝綜合征、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停、心血管疾病、抑郁癥、焦慮癥等，而且往往出現(xiàn)得更早。由于PCOS患者的關(guān)注重點(diǎn)可能過度集中在生殖功能上，而非長期并發(fā)癥，因此應(yīng)對所有患者進(jìn)行基線和隨訪評估。PCOS患者的基線及年度健康評估：?測量身高、體重和BMI?測量血壓?評估心血管風(fēng)險，包括吸煙史、體力活動情況以及早發(fā)心血管疾病家族史?評估血脂譜，包括膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯?評估血糖狀態(tài)，進(jìn)行口服糖耐量試驗(yàn)?評估阻塞性睡眠呼吸暫停癥狀，例如打鼾伴醒來后未恢復(fù)精力、日間嗜睡或疲勞?篩查抑郁癥、焦慮癥?篩查閉經(jīng)超過90天的情況七、小結(jié)PCOS是育齡女性中常見的生殖內(nèi)分泌疾病，其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、高雄激素血癥和多囊卵巢形態(tài)。它可導(dǎo)致一些嚴(yán)重的長期并發(fā)癥，如腫瘤風(fēng)險、高血壓、代謝異常、不良心血管結(jié)局、心理影響以及不良生殖結(jié)局。早期診斷有助于改善癥狀，并降低長期并發(fā)