患者醫(yī)療拒絕告知標(biāo)準(zhǔn)流程及文書一、引言在臨床診療中，患者或其家屬可能因認(rèn)知差異、個(gè)人意愿、文化背景等因素拒絕推薦的醫(yī)療措施（如檢查、治療、用藥等）。規(guī)范的醫(yī)療拒絕告知流程與文書記錄，是保障患者知情選擇權(quán)、明確醫(yī)患雙方權(quán)責(zé)、降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與法律規(guī)范，梳理醫(yī)療拒絕告知的標(biāo)準(zhǔn)流程及文書要求，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供實(shí)操指引。二、醫(yī)療拒絕告知標(biāo)準(zhǔn)流程（一）評(píng)估與啟動(dòng)環(huán)節(jié)1.行為能力與決策類型判斷：首先確認(rèn)患者是否具備完全民事行為能力（或法定代理人/監(jiān)護(hù)人身份），區(qū)分“拒絕檢查”“拒絕治療”“拒絕用藥”等具體決策類型，評(píng)估拒絕行為是否受認(rèn)知障礙、情緒干擾或信息偏差影響。2.醫(yī)療必要性評(píng)估：經(jīng)治醫(yī)師（或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）需再次核查醫(yī)療建議的必要性、循證依據(jù)及緊迫性（如急診搶救需優(yōu)先遵循《民法典》“緊急救治”條款，不可因患者拒絕延誤生命支持）。（二）溝通準(zhǔn)備環(huán)節(jié)1.信息整合：整理擬推薦醫(yī)療措施的核心信息：①醫(yī)療目的（如診斷、治療、預(yù)防并發(fā)癥）；②預(yù)期收益與潛在風(fēng)險(xiǎn)；③拒絕后可能出現(xiàn)的不良后果（如病情延誤、并發(fā)癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)等）；④可替代的診療方案（若存在）。2.溝通團(tuán)隊(duì)組建：復(fù)雜醫(yī)療決策（如重大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)治療）可邀請(qǐng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（含?？漆t(yī)師、護(hù)士、藥師）參與溝通，必要時(shí)聯(lián)合倫理委員會(huì)、法律顧問(wèn)提供支持。（三）知情溝通環(huán)節(jié)1.場(chǎng)景與語(yǔ)言選擇：選擇安靜、無(wú)干擾的溝通環(huán)境，使用患者/家屬能理解的語(yǔ)言（避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)），以“共情+事實(shí)”的方式展開溝通（例如：“我理解您對(duì)手術(shù)的顧慮，我們先一起看看不做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)……”）。2.信息告知與確認(rèn)：詳細(xì)說(shuō)明醫(yī)療建議的必要性：結(jié)合病歷、影像資料、指南依據(jù)等，解釋“為何推薦該措施”；清晰闡述拒絕的后果：用具體場(chǎng)景描述風(fēng)險(xiǎn)（如“若拒絕抗生素治療，感染可能擴(kuò)散至肺部，引發(fā)呼吸衰竭”）；介紹替代方案（若有）：對(duì)比說(shuō)明替代方案的收益與局限性；確認(rèn)理解程度：通過(guò)提問(wèn)（如“您覺(jué)得拒絕治療后，最擔(dān)心的問(wèn)題是什么？”）驗(yàn)證患者/家屬是否充分理解信息。（四）文書簽署與存檔環(huán)節(jié)1.文書選擇與填寫：使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)制式的《醫(yī)療決策拒絕告知書》（模板見下文），如實(shí)填寫患者信息、醫(yī)療建議、拒絕內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)告知等核心要素，確保表述客觀、無(wú)誘導(dǎo)性。2.簽字確認(rèn)：患者（或法定代理人/監(jiān)護(hù)人）需親筆簽署姓名及日期，明確聲明“已知曉風(fēng)險(xiǎn)并自愿拒絕”；經(jīng)治醫(yī)師、溝通醫(yī)師（或見證人）同步簽字，注明溝通時(shí)間、參與人員。3.存檔管理：文書原件歸入病歷，電子病歷系統(tǒng)同步上傳掃描件，確保可追溯。（五）后續(xù)跟進(jìn)環(huán)節(jié)1.動(dòng)態(tài)記錄：在病程記錄中持續(xù)跟蹤患者狀態(tài)，記錄拒絕后的病情變化、新的溝通嘗試或患者態(tài)度轉(zhuǎn)變。2.再次溝通或上報(bào)：若患者病情惡化或態(tài)度松動(dòng)，需再次啟動(dòng)溝通；若拒絕行為可能危及生命（如拒絕心肺復(fù)蘇），需按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》上報(bào)醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)申請(qǐng)倫理委員會(huì)介入。三、《醫(yī)療決策拒絕告知書》文書規(guī)范與示例（一）文書核心要素1.患者信息：姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷（簡(jiǎn)要）；2.醫(yī)療建議：措施名稱、目的、必要性（可附“依據(jù)XX指南/規(guī)范推薦”）；3.拒絕內(nèi)容：明確患者拒絕的具體措施（如“拒絕行冠狀動(dòng)脈造影檢查”）；4.風(fēng)險(xiǎn)告知：分點(diǎn)說(shuō)明拒絕后可能發(fā)生的后果（需與醫(yī)療建議的必要性邏輯對(duì)應(yīng)）；5.患者聲明：患者/代理人確認(rèn)“已知曉風(fēng)險(xiǎn)，自愿拒絕，承擔(dān)相關(guān)后果”；6.簽字欄：患者（代理人）簽字、醫(yī)師簽字、日期。（二）文書示例（脫敏處理）醫(yī)療決策拒絕告知書患者姓名：XXX性別：X年齡：XX歲病案號(hào)：XXXX初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、醫(yī)療建議經(jīng)治醫(yī)師（XXX）建議于XX年XX月XX日行冠狀動(dòng)脈造影檢查，目的為：明確冠狀動(dòng)脈狹窄程度，指導(dǎo)后續(xù)藥物/介入治療；依據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2023版）》推薦，該檢查為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。二、患者拒絕內(nèi)容患者/代理人（XXX）自愿拒絕上述冠狀動(dòng)脈造影檢查，理由為：（可填寫，若無(wú)則注明“未說(shuō)明”）。三、拒絕風(fēng)險(xiǎn)告知1.若拒絕造影檢查，將無(wú)法精準(zhǔn)評(píng)估冠脈狹窄程度，可能導(dǎo)致治療方案偏差（如過(guò)度用藥或延誤血運(yùn)重建時(shí)機(jī)）；2.病情可能進(jìn)展為急性心肌梗死、心力衰竭，甚至心源性猝死；3.后續(xù)若出現(xiàn)胸痛加重、呼吸困難等癥狀，需立即返院，屆時(shí)可能需接受更復(fù)雜的搶救措施。四、患者/代理人聲明本人（患者/代理人）已充分了解上述醫(yī)療建議的必要性及拒絕后的風(fēng)險(xiǎn)，自愿拒絕該醫(yī)療措施，并愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。患者/代理人簽字：XXX日期：XX年XX月XX日經(jīng)治醫(yī)師簽字：XXX日期：XX年XX月XX日溝通見證人（若有）：XXX日期：XX年XX月XX日四、注意事項(xiàng)（一）溝通技巧優(yōu)化避免“非此即彼”的話術(shù)，用“如果……可能會(huì)……”替代“不做就會(huì)死”等刺激性表述；對(duì)文化程度較低或情緒激動(dòng)的患者，可配合圖文手冊(cè)、視頻講解等輔助工具。（二）記錄完整性要求病程記錄需詳細(xì)記載溝通時(shí)間、參與人員、患者/家屬的疑問(wèn)及回應(yīng)內(nèi)容，避免僅記錄“患者拒絕”；若患者無(wú)行為能力（如昏迷、精神障礙），需由法定代理人簽字，并在文書中注明代理人身份（如“患者父親，監(jiān)護(hù)人”）。（三）特殊場(chǎng)景處理1.急診搶救：若患者拒絕但病情危急（如心跳驟停），醫(yī)師需依據(jù)《民法典》第1220條（緊急救治條款）立即實(shí)施搶救，同時(shí)記錄“已告知拒絕風(fēng)險(xiǎn)，因病情危急啟動(dòng)緊急救治”；2.宗教/文化因素：尊重患者宗教信仰（如拒絕輸血的Jehovah'sWitnesses群體），同步上報(bào)倫理委員會(huì)，協(xié)商替代方案（如自體血回輸）。五、法律與倫理考量（一）法律依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第1219條：醫(yī)務(wù)人員需向患者說(shuō)明病情、醫(yī)療措施、風(fēng)險(xiǎn)等，患者有權(quán)拒絕；《醫(yī)師法》第25條：醫(yī)師需如實(shí)告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，緊急情況下不能取得患者意見時(shí)，可按規(guī)定經(jīng)批準(zhǔn)后實(shí)施必要措施；《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第15條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)拒絕診療的后果進(jìn)行書面告知。（二）倫理原則尊重自主：充分尊重患者的知情選擇權(quán)，禁止變相強(qiáng)迫或誘導(dǎo)；不傷害/有利：確保溝通與文書記錄客觀，避免因表述不當(dāng)加重患者心理負(fù)擔(dān)；公正：對(duì)弱勢(shì)患者（如未成年人、精神障礙者），需保障其法定代理人的參與權(quán)。六、結(jié)語(yǔ)規(guī)范的醫(yī)