2025年護理文件的書寫的題目及答案

一、單項選擇題（每題5分，共3題，共15分）1.護理記錄單PIO記錄方式中，“I”代表（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.診斷答案：B解析：PIO記錄方式中，P代表問題（Problem），I代表措施（Intervention），O代表結(jié)果（Outcome）。所以本題選B。舉一反三：PIO記錄法是護理文件書寫中常用的一種記錄方式，在記錄護理過程時，清晰準確地按照PIO的順序記錄，有助于全面反映患者的護理情況。比如，當患者出現(xiàn)疼痛問題（P），護士采取了給予止痛藥物、心理安慰等措施（I），最后患者疼痛程度減輕（O）。2.長期備用醫(yī)囑的縮寫是（）A.prnB.sosC.tidD.qid答案：A解析：prn是長期備用醫(yī)囑；sos是臨時備用醫(yī)囑；tid是每日三次；qid是每日四次。故本題選A。解析：了解各種醫(yī)囑縮寫的含義對于準確執(zhí)行醫(yī)囑和記錄護理工作至關(guān)重要。例如，醫(yī)生開具“哌替啶50mgimprn”，護士就知道這是長期備用醫(yī)囑，根據(jù)患者疼痛情況按規(guī)定執(zhí)行。3.護理文件書寫應(yīng)遵循的原則不包括（）A.客觀B.主觀C.準確D.及時答案：B解析：護理文件書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，不能憑主觀臆斷記錄。所以本題選B。舉一反三：在書寫護理文件時，客觀真實要求護士如實記錄患者的癥狀、體征等情況，不能隨意添加或篡改。比如患者體溫38.5℃，就必須準確記錄，不能因為自己的判斷而寫成其他數(shù)值。二、多項選擇題（每題5分，共3題，共15分）1.以下屬于護理文件的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.手術(shù)護理記錄單答案：ABCD解析：護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等多種。體溫單可反映患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征變化；醫(yī)囑單記錄醫(yī)生下達的各種醫(yī)囑；護理記錄單記錄患者的護理過程和病情變化；手術(shù)護理記錄單用于記錄手術(shù)中的護理情況。舉一反三：在實際護理工作中，這些護理文件共同構(gòu)成了患者完整的護理信息檔案。例如，在進行患者病情評估時，需要綜合體溫單上的生命體征變化、醫(yī)囑單上的治療措施以及護理記錄單上的護理觀察情況等。2.護理記錄單書寫時，應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.患者病情變化B.護理措施實施情況C.患者的心理狀態(tài)D.家屬的意見和建議答案：ABC解析：護理記錄單主要記錄患者病情變化、護理措施實施情況以及患者的心理狀態(tài)等與護理相關(guān)的重要信息。家屬的意見和建議一般不記錄在護理記錄單中。所以本題選ABC。舉一反三：記錄患者病情變化時，要詳細記錄癥狀的改變、各項指標的數(shù)值等；記錄護理措施實施情況，要明確護理操作的時間、方法等。例如記錄“患者今晨訴傷口疼痛加劇，查看傷口無紅腫滲血，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，30分鐘后患者疼痛緩解”。3.體溫單繪制時，正確的有（）A.口溫用藍“●”表示B.腋溫用藍“×”表示C.肛溫用藍“〇”表示D.物理降溫半小時后所測體溫用紅“〇”表示答案：ABCD解析：體溫單繪制中，口溫用藍“●”表示，腋溫用藍“×”表示，肛溫用藍“〇”表示；物理降溫半小時后所測體溫，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅“〇”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。解析：準確繪制體溫單能直觀反映患者體溫變化趨勢。比如，通過觀察體溫單上不同時間的體溫標記，可以判斷患者的發(fā)熱類型，為診斷和治療提供依據(jù)。三、判斷題（每題5分，共4題，共20分）1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。（）答案：√解析：醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情制定的治療和護理方案，必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才具有法律效力和有效性。舉一反三：在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，護士要嚴格核對醫(yī)囑的簽名等信息，確保醫(yī)囑的有效性。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑沒有醫(yī)生簽名，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通。2.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。（）答案：√解析：臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次，如“血常規(guī)檢查st”等。解析：護士要準確把握臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間和要求，及時為患者執(zhí)行相關(guān)檢查或治療。例如，對于緊急的臨時醫(yī)囑，要優(yōu)先安排執(zhí)行。3.護理記錄單可以涂改，只要修改處簽名即可。（）答案：×解析：護理文件書寫要求清晰、整潔，不得隨意涂改。如有書寫錯誤，應(yīng)在錯誤處用雙橫線劃去，在上方簽全名并注明修改日期。舉一反三：規(guī)范的書寫有助于保證護理文件的準確性和嚴肅性。如果隨意涂改可能導(dǎo)致信息不準確，影響患者的治療和護理。4.患者出院后，護理文件應(yīng)整理后交病案室保存。（）答案：√解析：患者出院后，護理文件作為患者醫(yī)療檔案的重要組成部分，應(yīng)整理后交病案室保存，以備后續(xù)查閱、科研、教學(xué)等使用。解析：妥善保存護理文件有利于醫(yī)療信息的長期保存和利用，為醫(yī)院的管理和醫(yī)療質(zhì)量提升提供支持。四、簡答題（每題15分，共2題，共30分）1.簡述護理文件書寫的重要性。答案：-提供患者信息：護理文件詳細記錄了患者從入院到出院整個過程中的病情變化、護理措施及效果等信息，為醫(yī)護人員全面了解患者病情，制定合理的治療和護理方案提供依據(jù)。例如醫(yī)生可以通過護理記錄單了解患者用藥后的反應(yīng)，以便調(diào)整治療方案。-保障醫(yī)療護理質(zhì)量：規(guī)范、準確的護理文件書寫能反映護理工作的質(zhì)量和水平。通過對護理文件的檢查和分析，可以發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題和不足，及時進行改進，從而提高整體醫(yī)療護理質(zhì)量。比如從護理記錄的完整性可以判斷護士對患者觀察的細致程度。-提供教學(xué)科研資料：護理文件是臨床教學(xué)的生動教材，能幫助護生直觀地了解臨床實際工作情況。同時，大量的護理文件資料經(jīng)過整理分析，可為科研提供數(shù)據(jù)支持，推動護理學(xué)科的發(fā)展。例如研究某種疾病的護理經(jīng)驗時，可以從相關(guān)患者的護理文件中獲取信息。-具有法律依據(jù)作用：在醫(yī)療糾紛等法律問題中，護理文件作為重要的法律證據(jù)，可證明醫(yī)護人員是否按照規(guī)范進行護理操作和治療。準確、完整的護理文件能夠維護醫(yī)護人員和患者的合法權(quán)益。例如當患者對護理措施提出質(zhì)疑時，護理文件可以作為事實依據(jù)。2.請簡述醫(yī)囑的處理原則和流程。答案：處理原則：-先急后緩：優(yōu)先處理緊急醫(yī)囑，確?；颊叩玫郊皶r的治療和護理。例如對于“吸氧st”等緊急醫(yī)囑要立即執(zhí)行。-先臨時后長期：臨時醫(yī)囑一般需要在短時間內(nèi)執(zhí)行，且多為一次性操作，所以先處理臨時醫(yī)囑，再處理長期醫(yī)囑。-醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名：明確責(zé)任，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準確性和可追溯性。處理流程：-醫(yī)生開醫(yī)囑：醫(yī)生根據(jù)患者病情在醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑，包括護理級別、飲食、藥物、檢查等各種項目。-護士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑：護士將醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，如服藥單、注射單等。轉(zhuǎn)抄過程中要仔細核對，確保準確無誤。-護士執(zhí)行醫(yī)囑：按照醫(yī)囑的要求，準確、及時地為患者執(zhí)行各項治療和護理措施。執(zhí)行后在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名。-醫(yī)囑核對：醫(yī)囑執(zhí)行后，護士之間或護士與醫(yī)生之間要進行醫(yī)囑核對，確保所有醫(yī)囑都已正確執(zhí)行，避免遺漏或錯誤。例如每日總核對，護士長參與并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。-停止醫(yī)囑：當患者病情變化不需要繼續(xù)執(zhí)行某些醫(yī)囑時，醫(yī)生下達停止醫(yī)囑，護士按要求停止相關(guān)治療和護理，并在相應(yīng)的執(zhí)行單上注明停止時間等信息。五、討論題（每題20分，共1題，共20分）隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子護理文件逐漸普及。請討論電子護理文件書寫相比傳統(tǒng)紙質(zhì)護理文件書寫有哪些優(yōu)勢和面臨的挑戰(zhàn)，以及如何應(yīng)對這些挑戰(zhàn)。答案：優(yōu)勢：-提高書寫效率：電子護理文件書寫可以利用模板、復(fù)制粘貼等功能，減少重復(fù)書寫，大大提高書寫速度。例如在記錄患者生命體征時，護士可以快速調(diào)用模板填寫數(shù)據(jù)。-方便信息共享與查閱：電子護理文件存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，醫(yī)護人員可以隨時隨地通過電腦、移動終端等設(shè)備查閱患者的護理資料，方便不同科室之間的信息共享，提高醫(yī)療協(xié)作效率。例如醫(yī)生在查房時可以隨時在移動設(shè)備上查看患者最新的護理記錄。-準確性和規(guī)范性：電子系統(tǒng)可以設(shè)置必填項、邏輯判斷等功能，避免書寫遺漏和錯誤，保證護理文件書寫的準確性和規(guī)范性。比如體溫數(shù)值超出正常范圍時系統(tǒng)會自動提醒護士核實。-易于保存和管理：電子文件存儲方便，占用空間小，且可以進行備份，避免了紙質(zhì)文件易損壞、丟失等問題。同時，便于進行分類、檢索和統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理和科研提供便利。例如可以快速檢索出某一時間段內(nèi)某類疾病患者的護理文件。面臨的挑戰(zhàn)：-網(wǎng)絡(luò)安全問題：電子護理文件涉及患者的隱私信息，網(wǎng)絡(luò)安全隱患如黑客攻擊、數(shù)據(jù)泄露等可能導(dǎo)致患者信息被非法獲取和濫用。-系統(tǒng)穩(wěn)定性問題：醫(yī)院信息系統(tǒng)可能會出現(xiàn)故障、卡頓等情況，影響電子護理文件的及時書寫和查閱，甚至導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。-護士操作技能要求：護士需要掌握一定的信息技術(shù)操作技能，包括電腦操作、信息系統(tǒng)使用等。部分年齡較大或?qū)π畔⒓夹g(shù)接觸較少的護士可能存在操作不熟練的問題。-電子簽名的法律效力：雖然電子簽名在一定程度上得到了認可，但在一些法律糾紛中，其法律效力可能還存在爭議，不如紙質(zhì)簽名直觀和明確。應(yīng)對挑戰(zhàn)的措施：-加強網(wǎng)絡(luò)安全防護：醫(yī)院要投入資金和技術(shù)力量，建立完善的網(wǎng)絡(luò)安全防護體系，如防火墻、加密技術(shù)、訪問控制等，定期進行網(wǎng)絡(luò)安全檢測和維護，確?；颊咝畔踩?。-提高系統(tǒng)穩(wěn)定性：信息部門要加強對醫(yī)院信息系統(tǒng)的維護和管理，建立應(yīng)急預(yù)案，當系統(tǒng)出現(xiàn)故障時能迅速恢復(fù)，保障電子護理文件書寫和查閱的正常進行。同時，定期對系統(tǒng)進行升級優(yōu)化，提高系統(tǒng)性能。-開展培