第十一章神經(jīng)癥思考：神經(jīng)癥有哪些臨床特性？什么是學(xué)?？植腊Y，與逃學(xué)有何不同？其因素是什么？社交恐怖癥與廣場(chǎng)恐怖癥有異同點(diǎn)？什么是認(rèn)知認(rèn)為團(tuán)體治療（CBGT）？驚恐障礙與廣泛性焦慮障礙的不同特點(diǎn)體現(xiàn)。第十一章神經(jīng)癥神經(jīng)癥是對(duì)一組精神障礙的總稱。重要體現(xiàn)為焦慮、煩惱、抑郁、恐怖、強(qiáng)迫、疑病癥狀或多個(gè)軀體不適感，患者深感痛苦且妨礙心理功效或社會(huì)功效，但沒(méi)有器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。青年期與老年期發(fā)病者居多，女性更多見(jiàn)。特性：1.普通與不良的社會(huì)心理因素有關(guān)2.感到不能控制自認(rèn)為應(yīng)當(dāng)被控制的心理活動(dòng)3.普通能適應(yīng)社會(huì)4.感到痛苦，迫切規(guī)定治療，自知力完整一、恐怖癥定義：接觸到特定事物或處境時(shí)含有的強(qiáng)烈的恐懼情緒，患者采用回避行為，并有焦慮癥狀和植物性神經(jīng)功效障礙的一類心理障礙。（一）致病因素1、生物學(xué)因素：5-HT系統(tǒng)和去甲腎上腺素系統(tǒng)2、心理社會(huì)因素（1）心理分析理論：是對(duì)抗焦慮的防御反映(無(wú)意識(shí)的本我沖動(dòng))（2）行為理論：通過(guò)條件反射建立（3）認(rèn)知理論：高估所膽怯情景和事物的危險(xiǎn)性（二）臨床體現(xiàn)1、廣場(chǎng)恐怖癥特點(diǎn)：＊焦慮癥狀＊焦慮均在特定情景中發(fā)生＊回避行為2、社交恐怖癥3、特殊恐怖癥

（三）恐怖癥的治療1、心理治療：行為治療2、藥品治療：輔助治療2、社交恐怖癥：體現(xiàn)為對(duì)一種或多個(gè)人際處境持久的強(qiáng)烈恐懼和回避行為。流行狀況：據(jù)我國(guó)精神疾病調(diào)查，在15－59歲居民中恐怖癥的患病率為0.59‰，占全部神經(jīng)癥病例的2.7％；城鄉(xiāng)患病率相近。國(guó)內(nèi)恐怖癥的患者中，多數(shù)為社交恐怖癥。臨床體現(xiàn)：1.膽怯社交場(chǎng)合2.軀體癥狀：口干、出汗、心跳激烈、想上廁所。周邊的人可能會(huì)看到的癥狀有：紅臉、口吃結(jié)巴、輕微戰(zhàn)抖。有時(shí)候，患者發(fā)現(xiàn)自己呼吸急促，手腳冰冷。嚴(yán)重時(shí)與驚恐發(fā)作類似。3.預(yù)期性焦慮：總是緊張會(huì)在別人面前出丑，在參加任何社聚會(huì)之前，他們都會(huì)感到極度的焦慮。他們會(huì)想象自己如何在別人面前出丑。當(dāng)他們真的和別人在一起的時(shí)候，他們會(huì)感到更加不自然，甚至說(shuō)不出一句話。診療原則：1.對(duì)某種或多個(gè)社交場(chǎng)合有明顯而持久的恐懼2.幾乎不可避免地促發(fā)焦慮，甚至引發(fā)驚恐發(fā)作。3.認(rèn)識(shí)到（只限成人）自己的恐懼是過(guò)分和不合理的。4.回避、預(yù)期性焦慮或者痛苦明顯影響了個(gè)體生活和機(jī)能健康。社交恐懼癥的病因：1.遺傳因素：社會(huì)性克制的生物學(xué)傾向2.認(rèn)知歪曲：對(duì)自己的不合理信念，對(duì)于別人和人際關(guān)系的不合理信念3.回避型人格障礙4.處境因素和人格特性兩者的交互作用的成果臨床上能夠見(jiàn)到某些極端的病例。有的病人病前人格相對(duì)健全，恐怖是在強(qiáng)烈的創(chuàng)傷性處境下發(fā)生的。這種病例用系統(tǒng)脫敏治療效果好。另一種極端是病人有人格障礙，從小害羞、怕見(jiàn)人，又特別愛(ài)面子，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，并且從小始終缺少社交訓(xùn)練，也沒(méi)有任何愛(ài)好愛(ài)好。這種人一到青春期，社交恐怖便明顯起來(lái)，往往并沒(méi)有什么擬定的誘因。比較多見(jiàn)的是處境因素和人格特性兩者的交互作用造成社交恐怖的發(fā)展。社交恐懼癥的心理治療恐怖癥患者多伴有緊張焦慮情緒，服用心得安，佳靜安定等藥品往往有助于減輕癥狀，有助于進(jìn)行心理治療。對(duì)于社交恐怖癥的治療，森田療法、暴露療法、認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法、認(rèn)知行為療法、系統(tǒng)脫敏療法、集體心理療法等都有良好療效。國(guó)內(nèi)采用“森田療法”已獲得較好的臨床效果。1.行為治療：暴露療法和系統(tǒng)脫敏2.認(rèn)知重建：3.團(tuán)體治療：通過(guò)提供模擬社交場(chǎng)合和機(jī)會(huì)，通過(guò)示范、預(yù)演、角色扮演等方式，患者在社交情境中的行為舉止得以訓(xùn)練和提高。4.認(rèn)知行為團(tuán)體治療（CBGT）是當(dāng)今較為流行的針對(duì)社交恐懼癥的綜合性的治療辦法。重要涉及：暴露于所膽怯的情境、認(rèn)知重建和家庭作業(yè)三個(gè)方面。學(xué)?？植腊Y是小朋友恐怖癥的一種特殊類型。它是發(fā)生在小朋友少年時(shí)期常見(jiàn)的心理障礙。因其重要體現(xiàn)為對(duì)學(xué)校產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼。本癥可發(fā)生于任何年紀(jì)的少年小朋友，但有研究報(bào)道以7歲、11歲、14歲這三個(gè)年紀(jì)階段為好發(fā)年紀(jì)，而這三個(gè)年紀(jì)階段恰是普通入學(xué)、升學(xué)的年紀(jì)段，不難看出，入學(xué)、升學(xué)等重大事件或環(huán)境變化無(wú)疑增加了他們的精神壓力和適應(yīng)困難。學(xué)校恐怖癥可發(fā)生于任何智商水平的小朋友，但臨床研究提示，其易于發(fā)生在智力水平普通下列或高于普通者。學(xué)?？植琅c逃學(xué)的區(qū)別逃學(xué)小朋友經(jīng)常是假裝去上學(xué)但卻在上學(xué)路上或從學(xué)校中出走，不讓父母懂得。學(xué)校恐怖癥的小朋友是父母懂得患兒回絕上學(xué)留在家中，而逃學(xué)者常無(wú)明顯情緒表露，并有其它違紀(jì)行為，學(xué)業(yè)上往往有困難又得不到父母關(guān)心，反而遭恥笑、打罵、體罰的小朋友。學(xué)?？植腊Y小朋友常伴有明顯的情緒障礙。因素：自幼成長(zhǎng)順利、家庭條件普通較好，對(duì)患兒盼望過(guò)高或過(guò)份保護(hù)，其家族組員中?；加猩窠?jīng)癥性疾病者。近些年來(lái)觀察到的病例往往與學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過(guò)重、競(jìng)爭(zhēng)激烈、并屢遭學(xué)業(yè)失敗、歧視與壓力、體罰、侮辱等多個(gè)較強(qiáng)而持久的因素不無(wú)親密關(guān)系。3、特殊恐怖癥（單純恐懼癥）：對(duì)存在或預(yù)期的某種特殊物體或情境而出現(xiàn)的不合理恐懼。如恐高癥、恐血癥等。10%—11.3%，女性多于男性。臨床體現(xiàn)：恐懼程度。恐懼焦慮程度與兩種因素有關(guān)：一是與恐懼刺激靠近程度有關(guān)；二是逃離恐懼刺激的難易程度有關(guān)。診療原則：1、由特定事物或情境引發(fā)明顯而持久的、過(guò)分的或是不合理的恐懼，并最少持續(xù)6個(gè)月以上。2、當(dāng)暴露于恐懼事物或情境中時(shí)，會(huì)立刻引發(fā)焦慮或恐懼反映。3、能認(rèn)識(shí)到恐懼是過(guò)分的、不合理的，或?qū)Τ霈F(xiàn)恐懼產(chǎn)生明顯的緊張。4、回避恐懼情境或事物，或者在嚴(yán)重的焦慮或緊張狀態(tài)下忍受它。特殊恐怖癥的因素1.遺傳因素：家族遺傳方式尚不完全清晰，但是某些特殊恐懼癥確實(shí)存在著獨(dú)特的遺傳作用。如血液——傷害——注射型恐懼癥。2.心理社會(huì)因素：（1）創(chuàng)傷型事件（2）替代習(xí)得的恐懼（3）不良的信息傳遞（4）過(guò)分緊張：緊張收到傷害；緊張激勵(lì)恐懼事會(huì)驚恐發(fā)作，失去控制或暈倒。特殊恐怖癥的心理治療行為療法：采用現(xiàn)場(chǎng)、實(shí)物展示或者想象技術(shù)進(jìn)行。社交恐怖癥與廣場(chǎng)恐怖癥有異同點(diǎn)？相似：都是對(duì)某些場(chǎng)合或活動(dòng)產(chǎn)生的強(qiáng)烈恐懼，也都是體現(xiàn)出對(duì)這些場(chǎng)合和活動(dòng)的回避。區(qū)別：在膽怯或回避的場(chǎng)合、膽怯的因素和焦慮嚴(yán)重程度上仍然存在明顯的區(qū)別。社交廣場(chǎng)場(chǎng)所社交場(chǎng)合，如會(huì)議、晚會(huì)、朋友聚會(huì)；或與人接觸人多的場(chǎng)所，如商場(chǎng)、超市、各種公共交通工具；或一人獨(dú)處害怕的原因害怕在這些場(chǎng)合進(jìn)行某種行為，怕別人看到的丑態(tài)或認(rèn)為他愚蠢害怕難以逃離或得不到幫助，也害怕自己會(huì)失去控制或暈倒。焦慮的嚴(yán)重程度中等或強(qiáng)烈完全或有限癥狀驚恐發(fā)作二驚恐障礙簡(jiǎn)稱驚恐癥，是以重復(fù)出現(xiàn)的驚恐發(fā)作為原發(fā)和重要臨床特性，并伴有持續(xù)地緊張?jiān)俅伟l(fā)作或發(fā)生嚴(yán)重后果的一種急性焦慮障礙。臨床體現(xiàn)為驚恐發(fā)作和場(chǎng)合恐懼。驚恐發(fā)作不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種綜合征。它能夠發(fā)生于多個(gè)焦慮障礙如驚恐障礙、廣場(chǎng)恐怖癥、社交恐懼癥等。（一）致病因素1、生物學(xué)因素生物化學(xué)物質(zhì)紊亂；神經(jīng)生物學(xué)（腦干藍(lán)斑區(qū)——是腦中合成去甲腎上腺素的重要部位，藍(lán)斑核對(duì)警惕和信號(hào)解決的作用.）；遺傳2、心理社會(huì)因素行為主義觀點(diǎn)；認(rèn)知模型（二）臨床體現(xiàn)1.忽然產(chǎn)生，在10分鐘左右達(dá)成癥狀高峰，不懂得自己恐懼的由來(lái)。同時(shí)伴有許多機(jī)型發(fā)作的軀體癥狀。2.發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度會(huì)有所波動(dòng)。三、廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙是一種以缺少明確對(duì)象和具體內(nèi)容為特性的緊張，患者因難以忍受卻無(wú)法控制這種不安而感到痛苦。與其它焦慮障礙（如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐障礙、社交恐怖或強(qiáng)迫癥）不同，廣泛性焦慮癥并不針對(duì)于任何特定的單一事件；其發(fā)生似乎沒(méi)有促發(fā)因素。事實(shí)上，在某些廣泛性焦慮癥病人中，只要一想到如何渡過(guò)這一天就可能誘發(fā)焦慮。流行病學(xué)狀況:廣泛性焦慮障礙現(xiàn)在患病率和終身患病率分別為：1.6%和5.1%。不同性別患病比率不同，女/男為2/1。（一）致病因素1、生物學(xué)因素：遺傳（染色體隱性遺傳和多基因遺傳方式）；大腦邊沿系統(tǒng)化GABA能系統(tǒng)功效低下；與籃板核和去甲腎上腺素功效系統(tǒng)有關(guān)。2、心理社會(huì)因素心理分析學(xué)派：自我與本能沖動(dòng)之間無(wú)意識(shí)的矛盾沖突。行為理論：條件發(fā)射形成認(rèn)知心理學(xué)：認(rèn)知模式（二）臨床體現(xiàn)1.持續(xù)存在的過(guò)分焦慮和擔(dān)憂：經(jīng)常和持續(xù)的無(wú)明確對(duì)象或具體內(nèi)容的緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活中的某些問(wèn)題過(guò)分緊張或煩惱2.運(yùn)動(dòng)性不安3.軀體癥狀：自主神經(jīng)功效紊亂（三）診療原則DSM-TV中有關(guān)廣泛性焦慮障礙的診療原則1..對(duì)于許多事件或者活動(dòng)過(guò)分的焦慮和擔(dān)憂，少持續(xù)6個(gè)月以上.2.患者感覺(jué)難以控制自己不去擔(dān)憂.3.焦慮和擔(dān)憂伴有下列6種癥狀中的3項(xiàng)以上(在6個(gè)月中,多數(shù)日子里最少幾個(gè)癥狀)注:小朋友只需其中的一項(xiàng)癥狀.(1)坐立不安或者感覺(jué)緊張(2)容易疲勞(3)思想難以集中,或者頭腦一下子變得空白(4)易激惹(5)肌肉緊張(6)睡眠障礙(入睡困難或經(jīng)常醒轉(zhuǎn),或輾轉(zhuǎn)不安的\令人不滿的睡眠)4.這種焦慮和擔(dān)憂不是發(fā)生在某個(gè)特定問(wèn)題之時(shí)的。5..這種焦慮、擔(dān)憂或者是軀體癥狀造成了臨床上明顯的痛苦煩惱，對(duì)患者的社會(huì)的、職業(yè)的、或者其它重要方面的功效造成損害。6..此障礙不是由于某種物質(zhì)（例如某種濫用藥品、治療藥品），或者由于普通的軀體狀況如甲亢所致之直接生理效應(yīng)，也排除心境障礙、精神病性障礙，或廣泛性發(fā)育障礙的可能。

（四）廣泛性焦慮的治療1、心理治療：行為治療（暴露療法、行為制止法）；認(rèn)知治療；放松訓(xùn)練2、藥品治療四、強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥（強(qiáng)迫-沖動(dòng)習(xí)性障礙）是一類以重復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為為重要體現(xiàn)的焦慮障礙。以故意識(shí)的自我強(qiáng)迫與故意識(shí)的自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在為特性，患者明知強(qiáng)迫癥狀的持續(xù)存在毫無(wú)意義且不合理，卻不能克制的重復(fù)出現(xiàn)，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。病程遷延者能夠典禮性動(dòng)作為重要體現(xiàn)，雖精神痛苦明顯緩和，但其社會(huì)功效已嚴(yán)重受損。強(qiáng)迫癥是一種極具破壞性的焦慮障礙，患者內(nèi)心感到非常痛苦，其正常的工作、生活也受到嚴(yán)重干擾。（一）致病因素1、生物學(xué)因素遺傳因素；腦組織構(gòu)造因素。近年來(lái)不少研究表明，強(qiáng)迫癥狀與腦中的基底神經(jīng)節(jié)及前額葉的病變有關(guān)，也有通過(guò)顱腦手術(shù)而成功治療頑固性強(qiáng)迫癥狀的病例。必須指出，腦部器質(zhì)性病變、精神分裂癥、抑郁癥等都可有強(qiáng)迫癥的體現(xiàn)，因此，千萬(wàn)不要簡(jiǎn)樸地認(rèn)為患有強(qiáng)迫癥狀的都是強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。2、心理社會(huì)因素（1）壓力與創(chuàng)傷（2）人格因素：2/3強(qiáng)迫癥患者病前含有一定程度的強(qiáng)迫性人格，其同胞、父母及兒女也多有強(qiáng)迫性人格特點(diǎn)，其特性為拘謹(jǐn)、猶豫、節(jié)儉謹(jǐn)慎細(xì)心、過(guò)份注意細(xì)節(jié)、好思考規(guī)定十全十美，但又過(guò)于刻板和缺少靈活性等。（3）心理動(dòng)力因素：心理動(dòng)力學(xué)派認(rèn)為強(qiáng)迫癥狀來(lái)源于被壓抑的攻擊性沖動(dòng)或“性欲望”。（4）行為主義：學(xué)習(xí)理論解釋強(qiáng)迫觀念是激發(fā)焦慮的刺激和該觀念間建立條件聯(lián)系的成果。（5）認(rèn)知行為因素：認(rèn)知失調(diào)，經(jīng)常對(duì)正常人不在乎的信息過(guò)分主義，重復(fù)思考又使焦慮增加，由此形成惡性循環(huán)。（二）臨床體現(xiàn)強(qiáng)迫癥多起病于青少年期或成年早期。1、強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫觀念是強(qiáng)迫癥的核心癥狀，最為常見(jiàn)。明知某些想法和體現(xiàn)，如強(qiáng)迫疑慮、強(qiáng)迫對(duì)立觀念和窮思竭慮的出現(xiàn)是不恰當(dāng)和不必要的，卻引發(fā)緊張不安和痛苦，又無(wú)法擺脫。特點(diǎn)是“闖進(jìn)性和不適性”。（1）強(qiáng)迫思維強(qiáng)迫性窮思竭慮：對(duì)自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進(jìn)行重復(fù)思考，明知毫無(wú)意義，卻不能克制，如重復(fù)思考：“房子為什么朝南而不朝北?！睆?qiáng)迫懷疑：對(duì)自己的行動(dòng)與否對(duì)的，產(chǎn)生不必要的疑慮，要重復(fù)核算。如出門后疑慮門窗與否確實(shí)關(guān)好，重復(fù)多次回去檢查。否則則感焦慮不安。強(qiáng)迫聯(lián)想：重復(fù)回想一系列不幸事件會(huì)發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。強(qiáng)迫對(duì)立思維，頭腦里總是出現(xiàn)與別人相反的觀念，如，別人說(shuō)“美麗”，便想到“丑陋”，說(shuō)“成功”，便想到“失敗”；強(qiáng)迫性回想，頭腦里總是出現(xiàn)經(jīng)歷過(guò)的往事，揮之不去，如與某人相處時(shí)不愉快的情景。

（三）診療要點(diǎn)一、不可控制的重復(fù)出現(xiàn)某種觀念、動(dòng)作或意向，伴有焦慮和痛苦的情緒體驗(yàn)。二、患者明知這些癥狀不合理、不必要、卻難以擺脫，迫切規(guī)定治療。三、患者的工作，學(xué)習(xí)效率明顯下降，對(duì)日常生活也產(chǎn)生不良影響。四、病前性格特性及病程可助診療。病程可長(zhǎng)可短，研究病例的病程最少三個(gè)月。五、排除精神分裂癥、抑郁癥及腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的強(qiáng)迫癥狀?！捐b別診療】一、精神分裂癥：早期可有強(qiáng)迫癥體現(xiàn)，但內(nèi)容逐步變得荒唐不可理解、無(wú)焦慮、痛苦等對(duì)應(yīng)的情緒反映；自制力差，不主動(dòng)規(guī)定治療或否認(rèn)有病而回絕治療；隨著病程發(fā)展，精神分裂癥的特性性癥狀逐步顯露。二、抑郁癥：強(qiáng)迫癥患者因疾病纏身、久治不愈、可產(chǎn)生抑郁情緒，甚至出現(xiàn)消極觀念，但從無(wú)自殺行為，與抑郁癥的對(duì)外界缺少愛(ài)好、思維遲鈍、行為緩慢及情緒低落有別。三、顳葉癲癇：偶可出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和行為，呈發(fā)作性，并有其它顳葉癲癇的癥狀，腦電圖、腦電地形圖等檢查可助鑒別。森田療法創(chuàng)始人——森田（三）強(qiáng)迫癥的心理治療＊支持性心理治療。對(duì)強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，使患者理解其疾病的性質(zhì)，指導(dǎo)患者把注意從強(qiáng)迫癥狀轉(zhuǎn)移到日常生活、學(xué)習(xí)和工作中去，有助于減輕患者的焦慮。五、軀體形式障礙一類以多個(gè)軀體癥狀為其重要臨床體現(xiàn)，不能證明有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明或最少有理