醫(yī)保政策試題題庫(附答案)一、單選題1.以下哪種醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）A.符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的費用B.急診、搶救的醫(yī)療費用C.應當由第三人負擔的醫(yī)療費用D.符合診療項目的費用答案：C解析：根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，應當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。而符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、急診搶救的醫(yī)療費用，在規(guī)定范圍內(nèi)是可以由基本醫(yī)療保險基金支付的。2.職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)是（）。A.本人上一年度月平均工資B.當?shù)厣弦荒甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資C.單位職工工資總額D.以上都不對答案：A解析：職工基本醫(yī)療保險一般以本人上一年度月平均工資為繳費基數(shù)。單位繳費部分以單位職工工資總額為基數(shù)，但這里問的是職工個人繳費基數(shù)。當?shù)厣弦荒甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資通常用于確定繳費基數(shù)的上下限。3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保原則是（）。A.自愿參保B.強制參保C.單位統(tǒng)一參保D.以上都不對答案：A解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險遵循自愿參保原則，由居民自主決定是否參保。與職工基本醫(yī)療保險不同，它不具有強制性，也不是單位統(tǒng)一參保模式。4.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，起付標準以下的部分（）。A.由基本醫(yī)療保險基金支付B.由參保人員個人負擔C.由醫(yī)療機構(gòu)承擔D.以上都不對答案：B解析：起付標準是基本醫(yī)療保險的一項規(guī)定，起付標準以下的門診費用由參保人員個人負擔，達到起付標準以上的部分，按照規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金和參保人員按比例分擔。5.醫(yī)保個人賬戶可以用于支付（）。A.在定點零售藥店購買藥品的費用B.家人的住院醫(yī)療費用C.美容整形的費用D.以上都可以答案：A解析：醫(yī)保個人賬戶可以用于支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等符合規(guī)定的費用。家人的住院醫(yī)療費用不能直接用個人賬戶支付；美容整形費用通常不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍，也不能用個人賬戶支付。二、多選題1.基本醫(yī)療保險的參保人群包括（）。A.企業(yè)職工B.機關(guān)事業(yè)單位工作人員C.城鄉(xiāng)居民D.靈活就業(yè)人員答案：ABCD解析：企業(yè)職工、機關(guān)事業(yè)單位工作人員一般參加職工基本醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；靈活就業(yè)人員可以以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。2.以下屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄分類的有（）。A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.丁類藥品答案：AB解析：基本醫(yī)療保險藥品目錄分為甲類藥品和乙類藥品。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準，可全額納入報銷范圍。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品，需先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準報銷。3.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足的條件有（）。A.辦理異地就醫(yī)備案B.在異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)C.持社會保障卡就醫(yī)D.以上都不需要答案：ABC解析：參保人員進行異地就醫(yī)直接結(jié)算，首先要辦理異地就醫(yī)備案，告知參保地醫(yī)保部門自己的就醫(yī)需求和就醫(yī)地等信息；要在異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，非定點醫(yī)療機構(gòu)一般不能進行直接結(jié)算；還需持社會保障卡就醫(yī)，以便進行費用結(jié)算和信息識別。4.醫(yī)保欺詐行為包括（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).為參保人員提供虛假發(fā)票C.將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍D.以上都不是答案：ABC解析：虛構(gòu)醫(yī)藥服務、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、提供虛假發(fā)票、將個人負擔費用記入醫(yī)?；鹬Ц斗秶刃袨槎紝儆卺t(yī)保欺詐行為，這些行為嚴重損害了醫(yī)?；鸬陌踩蛷V大參保人員的利益。5.職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.住院醫(yī)療費用B.門診慢性病費用C.急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用D.以上都不包括答案：ABC解析：職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院醫(yī)療費用、門診慢性病費用以及急診搶救留觀并收入住院治療的，住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用等符合規(guī)定的費用。三、判斷題1.參保人員可以在任意醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并享受醫(yī)保報銷待遇。（）答案：錯誤解析：參保人員需在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保報銷待遇，非定點醫(yī)療機構(gòu)一般不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。2.醫(yī)保個人賬戶的資金可以隨意提取現(xiàn)金使用。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保個人賬戶的資金有其特定的使用范圍，主要用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用，一般不允許隨意提取現(xiàn)金使用，不同地區(qū)可能有一些特殊規(guī)定，但總體上不能隨意取現(xiàn)。3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資方式。（）答案：正確解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資由個人繳費和政府補貼兩部分組成，政府會根據(jù)不同情況給予一定的補貼，以保障居民能夠參保并享受相應的醫(yī)療保障待遇。4.參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，每次都要支付起付標準。（）答案：正確解析：一般情況下，參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)多次住院，每次住院通常都要支付相應的起付標準，但也有部分地區(qū)對于多次住院有一定的優(yōu)惠政策，不過總體原則是每次住院大多需支付起付標準。5.醫(yī)保政策不會隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保障需求的變化而調(diào)整。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保政策會隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)進步、醫(yī)療保障需求的變化等因素進行適時調(diào)整，以更好地保障參保人員的權(quán)益，提高醫(yī)療保障水平，適應不斷變化的實際情況。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險的作用。答：基本醫(yī)療保險具有以下重要作用：保障基本醫(yī)療需求：為參保人員提供基本的醫(yī)療保障，使他們在患病時能夠獲得必要的醫(yī)療服務，減輕醫(yī)療費用負擔，避免因疾病導致家庭經(jīng)濟陷入困境。促進社會公平：不論參保人員的收入高低、職業(yè)差異，都能在基本醫(yī)療保險的保障下享受公平的醫(yī)療待遇，縮小不同人群之間在醫(yī)療資源獲取上的差距。穩(wěn)定社會秩序：通過分散醫(yī)療風險，保障居民的身體健康，減少因疾病引發(fā)的社會不穩(wěn)定因素，維護社會的和諧與穩(wěn)定。推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展：基本醫(yī)療保險的實施促使醫(yī)療機構(gòu)提高服務質(zhì)量和管理水平，合理配置醫(yī)療資源，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。2.參保人員如何辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)？答：參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)一般按以下步驟進行：提出申請：參保人員在新就業(yè)地或新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請，并提供相關(guān)證明材料，如身份證、社會保障卡等。轉(zhuǎn)出地辦理：原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到新參保地的聯(lián)系函后，在規(guī)定時間內(nèi)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)，生成并傳送《參保人員基本醫(yī)療保險信息表》，同時劃轉(zhuǎn)個人賬戶余額。轉(zhuǎn)入地辦理：新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到《參保人員基本醫(yī)療保險信息表》和個人賬戶余額后，在規(guī)定時間內(nèi)為參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)，將相關(guān)信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并恢復參保人員的醫(yī)保待遇。3.簡述醫(yī)保報銷的一般流程。答：醫(yī)保報銷的一般流程如下：就醫(yī)：參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，持社會保障卡掛號、就診、檢查、治療等。費用結(jié)算：在就醫(yī)結(jié)束后，醫(yī)療機構(gòu)會對參保人員的醫(yī)療費用進行結(jié)算。對于符合醫(yī)保報銷范圍的費用，醫(yī)療機構(gòu)會直接與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，參保人員只需支付個人負擔的部分費用。零星報銷（特殊情況）：如果參保人員因異地就醫(yī)未直接結(jié)算、急診未持卡就醫(yī)等特殊情況，需要進行零星報銷。參保人員需收集好相關(guān)的醫(yī)療費用票據(jù)、病歷等資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，將報銷費用支付給參保人員。4.什么是醫(yī)?！叭齻€目錄”？答：醫(yī)?！叭齻€目錄”是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄?；踞t(yī)療保險藥品目錄：規(guī)定了基本醫(yī)療保險可以支付費用的藥品范圍，分為甲類藥品和乙類藥品，明確了不同藥品的報銷政策。診療項目目錄：確定了基本醫(yī)療保險準予支付費用的診療項目范圍，對一些診療項目的報銷標準和限制條件進行了規(guī)定，如哪些診療項目可以全額報銷、哪些需要部分自付等。醫(yī)療服務設施范圍目錄：界定了基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療服務設施費用范圍，主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費等，規(guī)定了相應的支付標準和報銷辦法。5.如何加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管？答：加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管可以從以下幾個方面入手：完善法律法規(guī)：建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)體系，明確醫(yī)保欺詐等違法行為的界定和處罰標準，為監(jiān)管工作提供有力的法律依據(jù)。加強信息化建設：利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)，對醫(yī)保費用的使用情況進行實時監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常費用和欺詐行為。強化內(nèi)部管理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強自