1型糖尿病伴有昏迷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者張某，男，18歲，因“意識不清2小時”于2025年5月10日14:30由家屬急診送入我院?；颊呒韧_診1型糖尿病5年，長期規(guī)律皮下注射胰島素（早12U、晚10U，諾和銳30），平時血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在6.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0-11.0mmol/L。近3天患者因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自行停用胰島素3次（5月8日晚餐后、5月9日早晚餐後），未監(jiān)測血糖。入院前2小時家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，伴有煩躁、肢體抽搐，無嘔吐、大小便失禁，遂緊急送醫(yī)。（二）入院時病情評估1.意識與精神狀態(tài)：患者呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分7分（睜眼2分，語言1分，運動4分），呼之不應(yīng)，對疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。2.生命體征：體溫38.5℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。呼吸深大，有爛蘋果味，符合糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的典型呼吸表現(xiàn)。3.實驗室檢查：急查指尖血糖顯示“HI”（超過血糖儀測量上限33.3mmol/L）；靜脈血生化：血糖35.6mmol/L，血酮5.8mmol/L，pH值7.12，碳酸氫根離子8.5mmol/L，剩余堿-18mmol/L，血鈉130mmol/L，血鉀5.2mmol/L，血氯95mmol/L，尿素氮12.5mmol/L，肌酐130μmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88%，C反應(yīng)蛋白25mg/L；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮（++++），尿蛋白（+）。4.其他系統(tǒng)評估：皮膚干燥彈性差，眼窩凹陷，提示中度脫水；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱；四肢肌張力正常，病理征未引出。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識障礙：與嚴(yán)重高血糖、酮癥酸中毒導(dǎo)致腦組織缺氧水腫有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、多尿、呼吸深快導(dǎo)致水分丟失過多及攝入不足有關(guān)。3.氣體交換受損：與酮癥酸中毒導(dǎo)致的呼吸中樞興奮、肺部感染有關(guān)。4.體溫過高：與感染（肺部感染）有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險：與意識障礙、煩躁有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胰島素缺乏導(dǎo)致糖利用障礙、脂肪分解增加有關(guān)。7.知識缺乏：與患者及家屬對1型糖尿病的管理知識掌握不足、自行停用胰島素有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：低血糖、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、腦水腫、急性腎衰竭、心力衰竭。（二）護(hù)理目標(biāo)1.緊急搶救期（入院24小時內(nèi)）：患者意識逐漸恢復(fù)，GCS評分提高至13分以上；血糖以每小時3.9-6.1mmol/L的速度下降，血酮降至1.0mmol/L以下，pH值恢復(fù)至7.35以上；脫水癥狀糾正，生命體征穩(wěn)定（體溫≤38℃，脈搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血壓90-139/60-89mmHg）；電解質(zhì)紊亂得到糾正。2.病情穩(wěn)定期（入院2-7天）：患者意識完全清醒，能配合治療護(hù)理；血糖控制在空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L；肺部感染得到控制，體溫恢復(fù)正常；無并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握1型糖尿病的胰島素注射方法、血糖監(jiān)測技巧及飲食運動管理知識。3.康復(fù)過渡期（入院7-14天）：患者各項生理指標(biāo)正常，能獨立完成胰島素注射和血糖監(jiān)測；掌握糖尿病急性并發(fā)癥的預(yù)防和應(yīng)對措施；心理狀態(tài)穩(wěn)定，積極面對疾病，順利出院。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救期護(hù)理（入院24小時內(nèi)）1.意識障礙護(hù)理：立即將患者安置于搶救室，頭偏向一側(cè)，抬起下頜，防止舌根后墜阻塞氣道；取下活動義齒，清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢。給予床欄保護(hù)，防止患者煩躁墜床，必要時使用約束帶（約束帶松緊以能伸入一指為宜，每2小時放松一次，觀察*局部皮膚情況）。每30分鐘評估一次意識狀態(tài)及GCS評分，記錄病情變化。2.液體復(fù)蘇護(hù)理：迅速建立兩條靜脈通路，一條用于輸注胰島素，另一條用于快速補(bǔ)液。遵醫(yī)囑先輸注0.9%氯化鈉注射液，初始補(bǔ)液速度為500-1000ml/h，持續(xù)1-2小時，隨后根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)情況調(diào)整補(bǔ)液速度。入院第1小時輸注0.9%氯化鈉注射液800ml，第2-3小時各輸注500ml，第4-6小時每小時輸注300-400ml，24小時內(nèi)總補(bǔ)液量約4500ml。補(bǔ)液過程中密切監(jiān)測尿量（每小時記錄一次，維持尿量在30ml/h以上）、血壓、心率變化，防止補(bǔ)液過快導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫。3.胰島素治療護(hù)理：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入，初始劑量為0.1U/（kg·h），患者體重60kg，故初始泵入速度為6U/h。使用胰島素泵專用管路，確保連接緊密，防止藥液滲漏。每小時監(jiān)測指尖血糖一次，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素泵入速度：若血糖下降速度＜3.9mmol/L/h，增加胰島素劑量1-2U/h；若血糖下降速度＞6.1mmol/L/h，減少胰島素劑量1-2U/h，避免血糖下降過快引發(fā)腦水腫。入院2小時后血糖降至28.5mmol/L，調(diào)整胰島素泵速為5U/h；4小時后血糖降至22.3mmol/L，泵速調(diào)整為4U/h；6小時后血糖降至16.7mmol/L，泵速調(diào)整為3U/h；12小時后血糖降至11.1mmol/L，遵醫(yī)囑改為皮下注射胰島素（諾和銳30，早10U、晚8U），并停用靜脈胰島素泵。4.糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂護(hù)理：密切監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì)變化，每2小時復(fù)查一次。患者入院時pH值7.12，碳酸氫根離子8.5mmol/L，因DKA的酸中毒主要通過補(bǔ)液和胰島素治療糾正，故未立即給予碳酸氫鈉溶液。當(dāng)患者血糖降至13.9mmol/L時，遵醫(yī)囑將補(bǔ)液改為5%葡萄糖注射液（加入胰島素，按每3-4g葡萄糖加入1U胰島素計算），防止低血糖發(fā)生。入院4小時后復(fù)查血鉀4.5mmol/L，由于補(bǔ)液和胰島素治療后鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，遵醫(yī)囑在補(bǔ)液中加入10%氯化鉀注射液15ml（每500ml液體中加入氯化鉀不超過1.5g），緩慢靜脈滴注，監(jiān)測血鉀變化，避免低鉀血癥導(dǎo)致心律失常。入院8小時后復(fù)查血氣分析：pH值7.25，碳酸氫根離子12mmol/L；12小時后pH值7.32，碳酸氫根離子18mmol/L；24小時后pH值7.38，碳酸氫根離子22mmol/L，酸中毒糾正。5.呼吸功能護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。每2小時翻身、拍背一次，促進(jìn)痰液排出，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，抗感染治療。入院6小時后患者呼吸頻率降至24次/分，血氧飽和度升至94%；12小時后呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度維持在96%以上，雙肺濕啰音減少。6.體溫護(hù)理：患者體溫38.5℃，給予物理降溫（溫水擦浴額頭、腋窩、腹gu溝等大動脈處），每30分鐘測量體溫一次。擦浴時注意保暖，避免受涼。入院4小時后體溫降至38.0℃，8小時后降至37.5℃，24小時后體溫恢復(fù)至37.2℃，體溫正常。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院2-7天）1.意識與病情觀察：患者入院12小時后意識逐漸清醒，GCS評分提高至12分，能簡單應(yīng)答；24小時后意識完全清醒，GCS評分15分。每日評估患者的意識狀態(tài)、精神狀況，觀察有無頭痛、頭暈、煩躁等癥狀，警惕腦水腫的發(fā)生。監(jiān)測生命體征，每4小時測量一次，記錄于體溫單上。2.血糖監(jiān)測與胰島素護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行血糖監(jiān)測，空腹、三餐后2小時及睡前各監(jiān)測一次指尖血糖，記錄血糖變化趨勢。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，患者入院第3天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L，胰島素劑量調(diào)整為早12U、晚10U（諾和銳30）。指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行胰島素注射：選擇腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等部位輪換注射，腹部吸收最快，注射時捏起皮膚，垂直進(jìn)針，注射后停留10秒再拔針，防止藥液漏出。告知患者胰島素的儲存方法（未開封的胰島素冷藏保存，已開封的胰島素室溫保存，避免陽光直射）。3.感染控制護(hù)理：繼續(xù)給予抗感染治療，觀察患者咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性質(zhì)和量。遵醫(yī)囑給予氨溴索口服溶液30mg，每日三次，稀釋痰液。鼓勵患者有效咳嗽咳痰，每日進(jìn)行2次霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液1mg），每次15-20分鐘，促進(jìn)肺部炎癥吸收。入院第5天患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，雙肺呼吸音清晰，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，C反應(yīng)蛋白5mg/L，感染得到控制。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者的體重、活動量制定個性化飲食計劃，計算每日所需總熱量（按30kcal/（kg·d）計算，患者體重60kg，每日總熱量1800kcal），合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例（碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%）。選擇低升糖x食物，如全麥面包、燕麥、蔬菜等，避免高糖、高脂肪食物。三餐定時定量，晚餐不宜過飽，睡前可適量加餐（如半杯牛奶、一小塊面包），防止夜間低血糖。指導(dǎo)患者記錄飲食日記，根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。5.皮膚黏膜護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂。更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，勤換床單被套。觀察皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等情況，每2小時翻身一次，按摩骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部），促進(jìn)血液循環(huán)?？谇蛔o(hù)理每日2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。6.心理護(hù)理：患者因突然發(fā)病昏迷，清醒后存在恐懼、焦慮心理，擔(dān)心疾病預(yù)后。護(hù)士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者講解1型糖尿病的病因、治療方法和預(yù)后，告知只要積極配合治療，合理控制血糖，就能像正常人一樣學(xué)習(xí)、工作和生活。鼓勵患者家屬給予患者心理支持，多陪伴、關(guān)心患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（三）康復(fù)過渡期護(hù)理（入院7-14天）1.自我管理能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者獨立完成胰島素注射，包括注射部位選擇、輪換、注射方法和劑量核對。訓(xùn)練患者正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，講解血糖儀的校準(zhǔn)方法、采血技巧和血糖結(jié)果解讀。讓患者模擬不同場景下的血糖監(jiān)測和胰島素注射，如餐前、餐后、睡前、運動前后等，確?；颊吣苁炀氄莆?。2.運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況制定適當(dāng)?shù)倪\動計劃，選擇有氧運動，如散步、慢跑、騎自行車等，運動強(qiáng)度適中（運動時心率控制在（220-年齡）×60%-70%，患者年齡18歲，運動時心率控制在121-142次/分），運動時間每次30分鐘，每周3-5次。運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動和劇烈運動，防止低血糖發(fā)生。運動前監(jiān)測血糖，若血糖＜5.6mmol/L，應(yīng)先加餐再運動；運動中隨身攜帶糖果、餅干等食物，出現(xiàn)低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出汗等）時及時食用。3.并發(fā)癥預(yù)防與應(yīng)對指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解糖尿病急性并發(fā)癥（如DKA、低血糖）的誘因、臨床表現(xiàn)和應(yīng)對措施。告知患者不可自行停用或調(diào)整胰島素劑量，感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等情況時要及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者識別低血糖癥狀，掌握低血糖的急救方法（立即飲用含糖飲料或食用糖果，15分鐘后監(jiān)測血糖，若未回升可重復(fù)處理）。4.出院準(zhǔn)備與隨訪指導(dǎo)：出院前為患者整理病歷資料，包括血糖監(jiān)測記錄、胰島素注射方案、飲食和運動計劃等。告知患者出院后定期復(fù)查的時間和項目（出院后1周、2周、1個月復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)等），留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。指導(dǎo)患者建立健康當(dāng)案，記錄血糖變化、飲食、運動和用藥情況，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.多學(xué)科協(xié)作高效：患者入院后，立即啟動急救預(yù)案，護(hù)士、醫(yī)生、檢驗科、藥房等多學(xué)科團(tuán)隊密切配合，快速完成各項檢查和治療，為患者的搶救贏得了時間。在胰島素治療、補(bǔ)液、抗感染等方面，各科室溝通協(xié)調(diào)順暢，確保了治療方案的順利實施。2.精準(zhǔn)化護(hù)理落實到位：在血糖監(jiān)測和胰島素治療過程中，嚴(yán)格按照醫(yī)囑每小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化精準(zhǔn)調(diào)整胰島素泵入速度，避免了血糖下降過快或過慢導(dǎo)致的并發(fā)癥。補(bǔ)液過程中密切監(jiān)測尿量、血壓、心率等指標(biāo)，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液種類，實現(xiàn)了個體化補(bǔ)液治療。3.健康教育貫穿全程：從患者入院到出院，將健康教育融入到各個護(hù)理環(huán)節(jié)中，根據(jù)患者的病情變化和認(rèn)知程度，采取不同的教育方式（如口頭講解、示范操作、圖文資料等），確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆仗悄虿」芾碇R。出院前的強(qiáng)化訓(xùn)練，提高了患者的自我管理能力，為患者出院后的疾病控制奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.早期血糖監(jiān)測頻率有待加強(qiáng)：患者入院時血糖極高（35.6mmol/L），雖然按醫(yī)囑每小時監(jiān)測血糖，但在胰島素泵入初期（前2小時），血糖下降速度較快（從35.6mmol/L降至28.5mmol/L再降至22.3mmol/L），若能適當(dāng)增加血糖監(jiān)測頻率（如每30分鐘監(jiān)測一次），可能會更及時地調(diào)整胰島素劑量，進(jìn)一步降低低血糖風(fēng)險。2.患者及家屬健康教育深度不夠：在病情穩(wěn)定期，雖然對患者及家屬進(jìn)行了飲食、運動、胰島素注射等方面的指導(dǎo)，但由于患者剛清醒不久，心理狀態(tài)尚未完全穩(wěn)定，對健康教育的接受程度有限。部分內(nèi)容講解過于籠統(tǒng)，如飲食計劃中具體食物的選擇和量化不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者及家屬在實際操作中存在一定困難。3.心理護(hù)理的針對性不足：患者清醒后存在恐懼、焦慮心理，但護(hù)士在與患者溝通時，多側(cè)重于疾病知識的講解，對患者的心理需求關(guān)注不夠，未能深入了解患者恐懼、焦慮的具體原因，心理干預(yù)措施缺乏針對性，效果不夠理想。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化血糖監(jiān)測方案：對于嚴(yán)