1型糖尿病性感覺運(yùn)動性周圍神經(jīng)病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，32歲，公司職員，因“雙下肢麻木、疼痛伴乏力1月余，加重3天”于2025年5月10日入院?；颊呱裰厩宄駹顟B(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高162-，體重58kg，BMI22.0kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性麻木，以足底、足背為主，呈“襪套樣”分布，伴輕微針刺樣疼痛，夜間明顯，不影響睡眠。自行按摩后癥狀稍緩解，未予重視。3天前上述癥狀加重，麻木范圍向上蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，疼痛加劇，呈持續(xù)性燒灼痛，夜間難以入睡，同時出現(xiàn)雙下肢乏力，行走時步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“1型糖尿病性感覺運(yùn)動性周圍神經(jīng)病”收入院。患者自發(fā)病以來，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史患者確診1型糖尿病15年，長期規(guī)律皮下注射胰島素（早12U、午10U、晚8U短效胰島素，睡前10U長效胰島素），血糖控制情況尚可，近1年未規(guī)律監(jiān)測血糖。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（四）體格檢查1.生命體征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語流利，顱神經(jīng)檢查未見異常。雙上肢感覺、運(yùn)動功能正常，肌張力、肌力均為5級。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺、溫度覺、觸覺減退，其中足底及足背感覺減退明顯；振動覺減弱（128Hz音叉置于內(nèi)踝處，患者僅能感覺到微弱振動，持續(xù)時間約3秒）。雙下肢肌力：髖部5級，膝關(guān)節(jié)4級，踝關(guān)節(jié)3級，足趾2級。肌張力正常，膝反射、踝反射減弱。Romberg征陽性（閉眼站立時身體搖晃明顯）。3.其他系統(tǒng)檢查：皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，足背動脈搏動尚可，皮溫正常。（五）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖8.9mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖13.2mmol/L（正常范圍＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%（正常范圍4.0-6.5%）。2.肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（正常范圍0-40U/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范圍2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常范圍44-133μmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（正常范圍135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常范圍96-108mmol/L）。3.神經(jīng)電生理檢查：肌電圖顯示雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢，腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度32m/s（正常范圍＞45m/s），脛神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度35m/s（正常范圍＞40m/s）；感覺傳導(dǎo)速度明顯減慢，腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度28m/s（正常范圍＞40m/s），足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度25m/s（正常范圍＞35m/s）。雙下肢肌肉未見明顯肌源性或神經(jīng)源性損害電位。4.足部X線片：雙足骨骼未見明顯骨質(zhì)異常，無骨折、脫位及骨質(zhì)增生表現(xiàn)。5.血常規(guī)、尿常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（正常范圍50-70%），血紅蛋白125g/L（正常范圍110-150g/L）；尿常規(guī)示尿糖（+），尿蛋白（-），尿酮體（-）。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者雙下肢感覺減退，存在疼痛、乏力癥狀，行走步態(tài)不穩(wěn)，存在跌倒風(fēng)險；血糖控制不佳，空腹及餐后血糖均高于正常范圍；睡眠質(zhì)量差，夜間因疼痛難以入睡。2.心理狀態(tài)評估：患者因疾病癥狀加重，擔(dān)心預(yù)后及影響工作生活，出現(xiàn)焦慮情緒，SASx評分65分（中度焦慮）。3.社會支持評估：患者已婚，配偶及家人支持良好，能陪同就診及照顧；單位同事關(guān)系融洽，領(lǐng)導(dǎo)已批準(zhǔn)病假。但患者對疾病相關(guān)知識了解不足，自我管理能力有待提高。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感覺紊亂：與糖尿病性周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致雙下肢感覺減退有關(guān)。2.肢體活動障礙：與雙下肢肌力下降、乏力有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與雙下肢疼痛夜間加重有關(guān)。4.血糖過高：與胰島素用量不當(dāng)、飲食控制不佳有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響生活工作有關(guān)。6.有跌倒的風(fēng)險：與雙下肢感覺減退、肌力下降、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)。7.知識缺乏：與對1型糖尿病性周圍神經(jīng)病的病因、治療、護(hù)理及自我管理知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者雙下肢感覺障礙癥狀得到改善，疼痛評分降至3分以下（NRS評分法）。2.患者雙下肢肌力逐漸恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)肌力達(dá)5級，踝關(guān)節(jié)肌力達(dá)4級，能獨(dú)立平穩(wěn)行走，無跌倒發(fā)生。3.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)7-8小時，睡眠評分（PSQI）降至7分以下。4.患者血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸降至6.5%以下。5.患者焦慮情緒緩解，SASx評分降至50分以下。6.患者及家屬掌握跌倒預(yù)防知識，住院期間無跌倒事件發(fā)生。7.患者及家屬掌握1型糖尿病性周圍神經(jīng)病的相關(guān)知識、自我護(hù)理及管理技能，能正確監(jiān)測血糖、注射胰島素及進(jìn)行足部護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感覺紊亂的護(hù)理1.感覺功能監(jiān)測：每日定時評估患者雙下肢感覺情況，包括痛覺、溫度覺、觸覺及振動覺。使用10g尼龍絲測試足底壓力覺，每周2次；用128Hz音叉測試振動覺，每日1次，并記錄測試結(jié)果。觀察患者感覺障礙的范圍、程度有無變化，若出現(xiàn)感覺減退加重或范圍擴(kuò)大，及時報告醫(yī)生。2.感覺防護(hù)措施：指導(dǎo)患者注意雙下肢保暖，避免受涼，穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)襪子，鞋子選擇圓頭、厚底、防滑的運(yùn)動鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。每日檢查足部有無破損、水皰、紅腫等情況，檢查時用手觸摸，避免使用熱水袋或熱毛巾熱敷足部，防止?fàn)C傷（因感覺減退，對溫度不敏感）。若需要取暖，可使用空調(diào)或毛毯，溫度控制在22-24℃。避免接觸尖銳物品，防止劃傷皮膚。3.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺注射液0.5mg，每日1次靜脈注射）及止痛藥物（如普瑞巴林膠囊75mg，每日2次口服）。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無藥物不良反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、惡心等。同時，采用非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練（深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松）、聽舒緩音樂、轉(zhuǎn)移注意力等，每日2次，每次15-20分鐘。使用疼痛數(shù)字評分法（NRS）每日評估患者疼痛程度，記錄于護(hù)理單上。（二）肢體活動障礙的護(hù)理1.運(yùn)動功能訓(xùn)練：根據(jù)患者肌力情況制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。急性期（入院前3天）以床上被動運(yùn)動為主，由護(hù)士或家屬協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展等活動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每日2次，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。病情穩(wěn)定后（入院第4天起）逐漸過渡到主動運(yùn)動，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高、gu四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈等訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。隨著肌力恢復(fù)，增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時間，如進(jìn)行坐位到站立、站立到行走的訓(xùn)練，使用助行器輔助行走，逐漸過渡到獨(dú)立行走。訓(xùn)練過程中注意觀察患者面色、呼吸等情況，避免過度勞累。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者定時翻身，每2小時翻身1次，避免長時間壓迫同一部位，防止壓瘡發(fā)生。臥床時保持肢體功能位，雙下肢膝關(guān)節(jié)微屈，踝關(guān)節(jié)保持90°中立位，可在足底墊軟枕，防止足下垂。3.安全護(hù)理：病房內(nèi)保持環(huán)境整潔，物品擺放有序，通道暢通，無障礙物。地面保持干燥，防止潮濕滑倒。床頭呼叫器放在患者伸手可及的地方，方便患者隨時呼叫?；颊咝凶邥r，護(hù)士或家屬應(yīng)在旁陪同，必要時使用助行器或輪椅。告知患者避免突然改變體位，防止體位性低血壓導(dǎo)致跌倒。（三）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理1.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病房安靜、光線柔和，溫度適宜（20-22℃），濕度50-60%。拉上窗簾，減少外界干擾。指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動和情緒激動。2.疼痛管理：加強(qiáng)夜間疼痛評估，若患者疼痛明顯，及時遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物劑量或給藥時間，確?；颊咴谝归g能獲得較好的疼痛緩解效果。3.睡眠習(xí)慣培養(yǎng)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時間，每天固定時間上床睡覺和起床。睡前可進(jìn)行溫水泡腳（水溫37-40℃，時間15-20分鐘，避免燙傷）、聽舒緩音樂等放松活動，促進(jìn)睡眠。4.睡眠監(jiān)測：使用匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）每周評估患者睡眠質(zhì)量1次，記錄患者睡眠時間、睡眠深度、有無夜間覺醒等情況，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。（四）血糖過高的護(hù)理1.胰島素治療護(hù)理：遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，患者入院后胰島素治療方案調(diào)整為：早14U、午12U、晚10U短效胰島素，睡前12U長效胰島素，皮下注射。指導(dǎo)患者正確掌握胰島素注射方法，包括注射部位（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)輪換）、注射角度（腹部90°，上臂及大腿30-45°）、注射技巧及胰島素的儲存方法。每次注射前嚴(yán)格核對胰島素類型、劑量及有效期，確保注射準(zhǔn)確。觀察患者注射部位有無紅腫、硬結(jié)、感染等情況，如有異常及時處理。2.飲食護(hù)理：與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃，根據(jù)患者體重、活動量及血糖水平計算每日總熱量，合理分配三餐，碳水化合物占50-60%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪占20-30%。指導(dǎo)患者選擇低糖、高纖維、富含維生素的食物，如蔬菜、粗糧、瘦肉、魚類等，避免食用高糖、高脂肪、高膽固醇食物。控制每餐進(jìn)食量，定時定量進(jìn)餐，戒煙限酒。每日記錄飲食攝入情況，根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食計劃。3.血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，共5次。血糖波動較大時，增加監(jiān)測次數(shù)，如餐前、凌晨2-3點(diǎn)血糖。記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，及時反饋給醫(yī)生，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。4.并發(fā)癥預(yù)防：觀察患者有無低血糖反應(yīng)（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等），若出現(xiàn)低血糖，立即給予含糖食物或靜脈注射50%葡萄糖注射液。同時，觀察患者有無糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、意識改變等，一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)生搶救。（五）焦慮的護(hù)理1.心理評估：每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)變化，使用焦慮自評x（SAS）每周評估1次，及時掌握患者焦慮程度的變化。2.心理支持：耐心傾聽患者的訴說，給予理解和安慰，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的感受。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病是可控制的，增強(qiáng)其治療信心。介紹成功治愈的病例，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧。指導(dǎo)家屬如何與患者進(jìn)行有效溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。（六）跌倒風(fēng)險的護(hù)理1.跌倒風(fēng)險評估：使用Morse跌倒風(fēng)險評估x每日評估患者跌倒風(fēng)險，患者入院時評估得分為65分（高風(fēng)險），根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。2.環(huán)境安全管理：保持病房地面干燥、清潔，無積水、雜物。病房內(nèi)光線充足，尤其是夜間，開啟地?zé)簟２〈哺叨日{(diào)節(jié)至適宜位置（患者坐于床沿時，雙腳能平穩(wěn)著地），床欄拉起（尤其是患者睡眠時）。呼叫器放在患者伸手可及處，患者下床前先呼叫護(hù)士。3.患者及家屬教育：向患者及家屬講解跌倒的危險因素、危害及預(yù)防措施，如起床時遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走），避免突然改變體位；穿著合適的衣物和鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋；行走時注意地面情況，避免在濕滑、昏暗的環(huán)境中行走等。4.加強(qiáng)巡視：對于高跌倒風(fēng)險患者，增加巡視次數(shù)，每1小時巡視1次，觀察患者的活動情況，及時提供幫助。（七）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、多媒體教學(xué)等方式，向患者及家屬介紹1型糖尿病性周圍神經(jīng)病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后情況。每周組織1次健康講座，邀請醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行授課，并解答患者及家屬的疑問。2.自我管理技能培訓(xùn)：（1）血糖監(jiān)測培訓(xùn)：指導(dǎo)患者及家屬正確使用血糖儀，包括采血方法、血糖儀的校準(zhǔn)、結(jié)果的記錄與分析等?，F(xiàn)場示范操作，讓患者及家屬反復(fù)練習(xí)，直至掌握。（2）胰島素注射培訓(xùn)：詳細(xì)講解胰島素的種類、作用時間、注射部位的選擇與輪換、注射方法及注意事項(xiàng)。示范正確的注射操作，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行模擬注射練習(xí)，確保其能獨(dú)立完成胰島素注射。（3）足部護(hù)理培訓(xùn)：指導(dǎo)患者每日進(jìn)行足部護(hù)理，包括溫水洗腳、擦干（尤其是趾間）、檢查足部有無異常、涂抹潤膚露（避免趾間）、修剪趾甲（平直修剪，避免剪傷甲溝）等。告知患者足部出現(xiàn)破損、感染等情況時，及時就醫(yī)。（4）飲食與運(yùn)動指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)飲食計劃的重要性，指導(dǎo)患者如何根據(jù)食物交換份法選擇食物。講解運(yùn)動對血糖控制和神經(jīng)功能恢復(fù)的益處，指導(dǎo)患者選擇合適的運(yùn)動方式、運(yùn)動時間和運(yùn)動強(qiáng)度，避免在血糖過高或過低時運(yùn)動。3.出院指導(dǎo)：出院前為患者制定詳細(xì)的出院計劃，包括胰島素注射方案、血糖監(jiān)測計劃、飲食與運(yùn)動安排、復(fù)查時間（出院后1周復(fù)查血糖，1個月復(fù)查糖化血紅蛋白，3個月復(fù)查神經(jīng)電生理檢查）等。告知患者及家屬出現(xiàn)血糖異常、下肢感覺或運(yùn)動障礙加重、足部破損等情況時，及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者住院21天，經(jīng)過上述全面的護(hù)理干預(yù)后，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：1.感覺紊亂：雙下肢感覺障礙癥狀明顯改善，膝關(guān)節(jié)以下痛覺、溫度覺、觸覺較入院時明顯恢復(fù)，振動覺持續(xù)時間延長至8秒；疼痛評分由入院時的7分降至2分。2.肢體活動障礙：雙下肢肌力顯著恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)肌力達(dá)5級，踝關(guān)節(jié)肌力達(dá)4級，能獨(dú)立平穩(wěn)行走，步態(tài)穩(wěn)健，住院期間無跌倒發(fā)生。3.睡眠形態(tài)紊亂：睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時間達(dá)7-8小時，PSQI評分由入院時的12分降至6分。4.血糖過高：血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖維持在5.2-6.8mmol/L，餐后2小時血糖維持在7.5-9.5mmol/L。5.焦慮：焦慮情緒緩解，SASx評分由入院時的65分降至45分。6.知識缺乏：患者及家屬能熟練掌握血糖監(jiān)測、胰島素注射、足部護(hù)理等自我管理技能，能正確回答疾病相關(guān)知識，對護(hù)理工作滿意度達(dá)98%。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃：根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況動態(tài)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度，從被動運(yùn)動到主動運(yùn)動，循序漸進(jìn)，促進(jìn)了患者肢體功能的快速恢復(fù)。2