1型糖尿病性紅斑的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女，16歲，學(xué)生，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，雙下肢紅斑伴瘙癢1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前因“多飲、多尿、體重下降”在外院確診為1型糖尿病，長期規(guī)律皮下注射胰島素治療（早8U、午6U、晚6U門冬胰島素，睡前10U甘精胰島素），血糖控制情況尚可，空腹血糖波動(dòng)在6.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在8.0-11.0mmol/L。1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢脛前散在紅色斑丘疹，直徑約0.5-1.5-，伴明顯瘙癢，自行涂抹“爐甘石洗劑”后癥狀無緩解，紅斑逐漸增多并融合成片，為求進(jìn)一步診治收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠因瘙癢受影響，二便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)家族性皮膚病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：1型糖尿病病史5年，雙下肢紅斑伴瘙癢1周?，F(xiàn)病史：患者5年前確診1型糖尿病后，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行胰島素治療及飲食控制，定期監(jiān)測(cè)血糖。1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢脛前皮膚發(fā)紅，初始為散在小丘疹，伴輕微瘙癢，未引起重視。3天后紅斑逐漸擴(kuò)大，數(shù)量增多，部分融合成片狀，瘙癢加劇，夜間明顯，影響睡眠。自行購買爐甘石洗劑外用3天，癥狀無改善，遂來我院內(nèi)分泌科就診。門診查隨機(jī)血糖12.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，嗜酸性粒細(xì)胞比例8.5%。皮膚科會(huì)診考慮“1型糖尿病性紅斑”，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療收入院。（三）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，身高162-，體重52kg，BMI19.8kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，雙側(cè)頸部、腋窩、腹gu溝淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢脛前可見彌漫性紅斑，部分融合成片，邊界欠清，紅斑上可見少量抓痕，無滲液、糜爛及潰瘍，*局部皮溫稍高，雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖7.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，隨機(jī)血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，淋巴細(xì)胞2.2×10?/L，淋巴細(xì)胞比例21%，單核細(xì)胞0.5×10?/L，單核細(xì)胞比例4.5%，嗜酸性粒細(xì)胞0.9×10?/L，嗜酸性粒細(xì)胞比例8.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸320μmol/L，總蛋白68g/L，白蛋白42g/L，球蛋白26g/L，甘油三酯1.2mmol/L，總膽固醇4.3mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。4.免疫指標(biāo)：抗核抗體陰性，類風(fēng)濕因子陰性，C反應(yīng)蛋白8.5mg/L，血沉25mm/h。5.皮膚組織病理檢查：取右下肢脛前紅斑處皮膚組織，鏡下可見表皮輕度角化過度，棘層增厚，真皮淺層血管擴(kuò)張充血，周圍可見淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，符合糖尿病性紅斑病理改變。6.真菌檢查：取紅斑表面鱗屑進(jìn)行真菌鏡檢，結(jié)果陰性，排除真菌感染。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者1型糖尿病病史，雙下肢脛前典型紅斑表現(xiàn)，結(jié)合皮膚組織病理檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，排除真菌感染、濕疹、過敏性紫癜等其他皮膚病，診斷為：1.1型糖尿??；2.1型糖尿病性紅斑。病情評(píng)估：患者目前血糖控制不佳，糖化血紅蛋白高于正常范圍，雙下肢紅斑伴明顯瘙癢，影響睡眠，存在皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)及感染風(fēng)險(xiǎn)?；颊邽榍嗌倌辏瑢?duì)疾病認(rèn)知程度有限，可能存在焦慮情緒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與糖尿病性紅斑導(dǎo)致皮膚屏障功能破壞、瘙癢引起搔抓有關(guān)。2.血糖過高：與胰島素劑量不足、飲食控制不佳、疾病應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚完整性受損、血糖控制不佳、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與雙下肢紅斑瘙癢有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及影響學(xué)習(xí)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)1型糖尿病性紅斑的病因、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者雙下肢紅斑逐漸消退，瘙癢癥狀緩解，皮膚完整性得到保持，無新的抓痕及感染發(fā)生。2.患者血糖控制在目標(biāo)范圍，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸下降至7.0%以下。3.患者皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)降低，無發(fā)熱、*局部紅腫熱痛加劇等感染跡象。4.患者睡眠質(zhì)量改善，夜間瘙癢減輕，能連續(xù)睡眠6-8小時(shí)。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握1型糖尿病性紅斑的相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及預(yù)防措施。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，給予*局部用藥護(hù)理，觀察皮膚病情變化。2.血糖管理：監(jiān)測(cè)血糖變化，調(diào)整胰島素治療方案，指導(dǎo)患者合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。3.感染預(yù)防：密切觀察感染跡象，嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物（若有感染）。4.睡眠改善：創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，給予止癢措施，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。5.心理護(hù)理：與患者溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。6.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理方法及預(yù)防措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）1.皮膚護(hù)理干預(yù)：入院后立即對(duì)患者雙下肢皮膚進(jìn)行評(píng)估，建立皮膚護(hù)理當(dāng)案，記錄紅斑的范圍、顏色、形態(tài)及瘙癢程度。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。保持病室環(huán)境整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免過熱或過干刺激皮膚。每日用溫水清洗雙下肢，水溫37-38℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，清洗時(shí)間不超過10分鐘，洗后用柔軟毛巾輕輕拍干，避免揉搓。遵醫(yī)囑給予糠酸莫米松乳膏（0.1%）外用，每日2次，涂抹時(shí)取適量藥膏均勻涂抹于紅斑處，輕輕按摩1-2分鐘，促進(jìn)藥物吸收。同時(shí)給予氯雷他定片10mg口服，每日1次，緩解瘙癢癥狀。告知患者避免搔抓皮膚，若瘙癢難忍可輕輕拍打或使用冷毛巾濕敷（每次15-20分鐘，每日3-4次），并為患者修剪指甲，必要時(shí)佩戴手套，防止抓傷皮膚。2.血糖管理干預(yù)：入院后監(jiān)測(cè)血糖q4h（空腹、三餐后2小時(shí)、睡前），記錄血糖變化情況。入院當(dāng)天空腹血糖7.9mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，午餐后2小時(shí)血糖12.8mmol/L，晚餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/L，睡前血糖9.8mmol/L。內(nèi)分泌醫(yī)生根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素治療方案：門冬胰島素早10U、午8U、晚8U，餐前15分鐘皮下注射；甘精胰島素睡前12U皮下注射。指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行胰島素注射，選擇腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等注射部位，輪換注射，避免同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致脂肪增生或萎縮。同時(shí)給予飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者年齡、體重、活動(dòng)量制定每日總熱量攝入，碳水化合物占50-55%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪占25-30%。三餐分配為1/5、2/5、2/5，鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜（如菠菜、芹菜、黃瓜等），適量攝入水果（如蘋果、梨、柚子等，在兩餐之間食用，每次100-150g），避免高糖、高脂肪、辛辣刺激性食物。3.睡眠改善干預(yù)：評(píng)估患者睡眠情況，患者主訴夜間因瘙癢醒來3-4次，睡眠時(shí)長約4-5小時(shí)，睡眠質(zhì)量差。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，減少外界干擾。睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳（水溫37-38℃，時(shí)間15-20分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)，緩解瘙癢。遵醫(yī)囑于睡前給予鹽酸西替利嗪片10mg口服，增強(qiáng)止癢效果。指導(dǎo)患者睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)，可聽輕柔的音樂放松心情。4.心理護(hù)理干預(yù)：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)。患者表示擔(dān)心紅斑難以治愈，影響美觀，同時(shí)擔(dān)心住院影響學(xué)習(xí)，存在明顯焦慮情緒。向患者講解1型糖尿病性紅斑的病因、治療方法及預(yù)后，告知其只要積極控制血糖，配合皮膚護(hù)理，紅斑會(huì)逐漸消退，減輕患者的擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予情感支持，同時(shí)聯(lián)系患者學(xué)校老師，協(xié)調(diào)學(xué)習(xí)事宜，讓患者安心治療。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-7天）1.皮膚護(hù)理效果觀察與調(diào)整：經(jīng)過3天的護(hù)理干預(yù)，患者雙下肢紅斑顏色較前變淡，瘙癢癥狀有所緩解，夜間搔抓次數(shù)減少，皮膚無新的抓痕。繼續(xù)保持原有的皮膚護(hù)理措施，調(diào)整冷毛巾濕敷次數(shù)為每日2次，根據(jù)皮膚情況減少糠酸莫米松乳膏使用頻率為每日1次。密切觀察皮膚有無滲液、糜爛、感染等跡象，每日測(cè)量紅斑范圍，記錄皮膚變化。2.血糖控制情況與方案調(diào)整：監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果顯示，空腹血糖波動(dòng)在5.5-6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在8.5-9.8mmol/L，睡前血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L，血糖控制較前改善。醫(yī)生根據(jù)血糖情況將門冬胰島素午餐劑量調(diào)整為7U，其余劑量不變。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每日晚餐后30分鐘進(jìn)行散步運(yùn)動(dòng)，每次20-30分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致低血糖。運(yùn)動(dòng)過程中攜帶糖果、餅干等食物，以防低血糖發(fā)生。3.感染預(yù)防與病情觀察：每日監(jiān)測(cè)患者體溫，均在36.5-37.0℃之間，無發(fā)熱癥狀。雙下肢紅斑處皮溫正常，無紅腫熱痛加劇，血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，嗜酸性粒細(xì)胞比例6.2%，較入院時(shí)下降。繼續(xù)保持皮膚清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免皮膚破損處感染。4.健康教育開展：向患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容包括1型糖尿病的管理、糖尿病性紅斑的病因及誘發(fā)因素、皮膚護(hù)理方法、胰島素注射技巧、血糖監(jiān)測(cè)方法、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。發(fā)放健康教育手冊(cè)，采用提問、示范等方式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識(shí)。例如，示范胰島素注射部位輪換方法及正確的注射技巧，指導(dǎo)患者使用血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，并記錄血糖結(jié)果。（三）住院后期護(hù)理（入院第8-14天）1.皮膚護(hù)理鞏固與出院準(zhǔn)備：患者雙下肢紅斑基本消退，僅殘留少量淡褐色色素沉著，瘙癢癥狀完全緩解，睡眠質(zhì)量良好，能連續(xù)睡眠7-8小時(shí)。停止使用糠酸莫米松乳膏及抗組胺藥物，指導(dǎo)患者繼續(xù)保持皮膚清潔，避免接觸刺激性物質(zhì)，外出時(shí)注意防曬，避免紫外線照射加重皮膚色素沉著。告知患者皮膚色素沉著會(huì)逐漸消退，無需擔(dān)心。2.血糖控制穩(wěn)定與自我管理：血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，空腹血糖穩(wěn)定在4.8-6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖穩(wěn)定在7.5-9.0mmol/L，糖化血紅蛋白復(fù)查為7.2%，血糖控制達(dá)到目標(biāo)范圍?；颊咭涯苁炀氄莆找葝u素注射方法、血糖監(jiān)測(cè)技巧及飲食與運(yùn)動(dòng)管理方法。指導(dǎo)患者出院后定期監(jiān)測(cè)血糖，每周至少監(jiān)測(cè)3天空腹及三餐后2小時(shí)血糖，每月復(fù)查糖化血紅蛋白，根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。3.心理狀態(tài)與社會(huì)支持：患者焦慮情緒完全緩解，能積極面對(duì)疾病，對(duì)治療效果滿意。鼓勵(lì)患者出院后保持良好的心態(tài)，積極參與社交活動(dòng)，避免因疾病產(chǎn)生自卑心理。告知患者家屬給予患者足夠的支持與關(guān)心，幫助患者堅(jiān)持糖尿病及皮膚護(hù)理的自我管理。4.出院指導(dǎo)：詳細(xì)為患者及家屬制定出院指導(dǎo)計(jì)劃，包括：（1）皮膚護(hù)理：繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，穿著棉質(zhì)衣物，避免搔抓、摩擦皮膚，避免使用刺激性化妝品及清潔用品，出現(xiàn)皮膚異常及時(shí)就醫(yī)。（2）血糖管理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑注射胰島素，按時(shí)按量服藥（若有），定期監(jiān)測(cè)血糖，記錄血糖日記，飲食規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免低血糖及高血糖發(fā)生。（3）定期復(fù)查：出院后1周復(fù)診皮膚科及內(nèi)分泌科，復(fù)查血糖、血常規(guī)等指標(biāo)，以后每月復(fù)診1次，病情穩(wěn)定后每3個(gè)月復(fù)診1次。（4）應(yīng)急處理：告知患者低血糖的癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等）及處理方法（立即進(jìn)食糖果、餅干、含糖飲料等），若出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或高血糖癥狀（如惡心、嘔吐、腹痛、意識(shí)障礙等），立即就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，通過對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；颊唠p下肢紅斑在入院14天后基本消退，僅殘留少量色素沉著，瘙癢癥狀完全緩解，皮膚完整性得到保持，無感染發(fā)生。血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白均達(dá)到目標(biāo)范圍?；颊咚哔|(zhì)量明顯改善，焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆樟?型糖尿病性紅斑的相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及預(yù)防措施，具備了一定的自我管理能力。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.皮膚護(hù)理精細(xì)化：建立皮膚護(hù)理當(dāng)案，動(dòng)態(tài)觀察皮膚病情變化，根據(jù)紅斑及瘙癢程度及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，如調(diào)整藥物使用頻率、濕敷次數(shù)等，確保護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性。同時(shí)，注重皮膚清潔方法的指導(dǎo)，避免刺激性因素，保護(hù)皮膚屏障功能。2.血糖管理個(gè)體化：根據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整胰島素治療方案，同時(shí)結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)血糖的個(gè)體化管理，使血糖控制在目標(biāo)范圍。3.心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合：在進(jìn)行心理護(hù)理緩解患者焦慮情緒的同時(shí)，開展系統(tǒng)的健康教育，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者康復(fù)。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，例如對(duì)糖尿病性紅斑的發(fā)病機(jī)制講解不夠詳細(xì)，對(duì)患者出院后的長期皮膚護(hù)理隨訪計(jì)劃制定不夠完善。2.患者自我管理能力的評(píng)估不夠全面：在護(hù)理過程中，雖然指導(dǎo)患者掌握了自我護(hù)理方法，但對(duì)患者自我管理能力的評(píng)估僅停留在表面，未