小細(xì)胞-腺癌的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“咳嗽咳痰伴胸悶氣促2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，已戒煙5年；高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏痰，量約5-10ml/日，伴活動后胸悶氣促，休息后可緩解，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。自行口服“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無明顯改善。1周前上述癥狀加重，咳嗽頻率增加，夜間明顯，痰量增多至15-20ml/日，偶帶血絲，胸悶氣促明顯，平地行走50米即需休息，夜間不能平臥，需高枕臥位。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行胸部CT檢查示：右肺上葉占位性病變，大小約4.5-×3.8-，伴縱隔淋巴結(jié)腫大，右肺中葉阻塞性肺炎；支氣管鏡檢查示：右肺上葉支氣管開口處新生物，活檢病理提示：小細(xì)胞-腺癌混合亞型（小細(xì)胞成分占比約60%，腺癌成分占比約40%）。遂以“小細(xì)胞-腺癌（cT2bN2M0ⅢA期）”收入我科。（三）入院查體T：36.8℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：145/85mmHg，SpO?：92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，右肺呼吸動度減弱，右上肺叩診呈濁音，右上肺呼吸音低，可聞及散在濕性啰音，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N72%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；生化全套：ALT45U/L，AST40U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)正常；腫瘤標(biāo)志物：NSE35ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml），CEA18ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CYFRA21-16.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT：右肺上葉見一大小約4.5-×3.8-的不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，病灶侵犯右肺上葉支氣管，致管腔狹窄，右肺中葉見斑片狀模糊影，考慮阻塞性肺炎；縱隔內(nèi)（4R、7區(qū)）見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.8-；雙側(cè)胸腔未見積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。骨掃描：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。頭顱MRI：未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。肺功能檢查：FEV?/FVC65%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值60%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。（五）護(hù)理評估1.生理評估：患者存在咳嗽、咳痰、胸悶氣促癥狀，右上肺可聞及濕啰音，SpO?92%（吸氧2L/min），肺功能中度受損；營養(yǎng)狀況稍差，白蛋白32g/L；疼痛評分（NRS）2分，表現(xiàn)為右上胸部隱痛，呈間歇性。2.心理評估：患者知曉病情后出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，夜間睡眠差，入睡困難，易醒，每日睡眠時間約4-5小時；對治療方案存在疑問，缺乏疾病相關(guān)知識。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者配偶健在，子女2人，均在本地工作，能定期前來探視，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，可承擔(dān)治療費(fèi)用；患者與家屬關(guān)系融洽，家屬對患者的照顧意愿較強(qiáng)，但對疾病護(hù)理知識了解較少。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺組織病變、氣道阻塞有關(guān)。2.清理呼吸道無效與咳嗽無力、痰液黏稠有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。5.疼痛與腫瘤侵犯胸膜有關(guān)。6.知識缺乏與對小細(xì)胞-腺癌疾病知識、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。7.有感染的危險與機(jī)體抵抗力下降、肺部感染有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理方面：患者胸悶氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上；痰液能順利咳出，呼吸道通暢；疼痛評分降至1分以下或無痛；營養(yǎng)狀況改善，白蛋白升至35g/L以上；無感染發(fā)生。2.心理方面：患者焦慮、恐懼情緒減輕，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達(dá)6-7小時。3.社會功能方面：患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及護(hù)理要點(diǎn)，能積極配合治療和護(hù)理。（三）護(hù)理措施計劃1.氣體交換受損的護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測SpO?變化，每日監(jiān)測血?dú)夥治?；指?dǎo)患者有效呼吸方法，如腹式呼吸、縮唇呼吸；協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難；遵醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.清理呼吸道無效的護(hù)理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以稀釋痰液；指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰方法，即深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出；定時為患者翻身拍背，每2小時1次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2次，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg；必要時給予吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3.焦慮的護(hù)理：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持；必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥物或請心理醫(yī)生會診。4.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。5.疼痛的護(hù)理：采用NRS評分法每日評估患者疼痛情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等；創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。6.知識缺乏的護(hù)理：制定健康教育計劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬介紹疾病知識、治療方案（如化療、放療的方法、療程、注意事項(xiàng)）、護(hù)理要點(diǎn)（如呼吸道護(hù)理、營養(yǎng)支持、不良反應(yīng)觀察等）；定期組織病友交流活動，讓患者相互分享經(jīng)驗(yàn)；發(fā)放健康教育手冊，方便患者及家屬隨時查閱；每周評估患者及家屬知識掌握情況，及時調(diào)整健康教育內(nèi)容。7.預(yù)防感染的護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染；監(jiān)測患者體溫變化，每日4次，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染加重；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月15日）患者入院后，立即給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征，SpO?維持在92%-93%。遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、生化全套、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT等。針對患者胸悶氣促癥狀，協(xié)助其取半坐臥位，指導(dǎo)進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次?；颊咛狄吼こ?，不易咳出，給予每日2次霧化吸入治療，霧化后協(xié)助翻身拍背，患者能咳出少量白色黏痰。疼痛評分2分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，bid，用藥后1小時疼痛評分降至1分。心理護(hù)理方面，患者入院后情緒焦慮，夜間入睡困難。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流30分鐘以上，向其介紹科室環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員及治療方案，耐心解答患者提出的疑問，如“小細(xì)胞-腺癌是不是很嚴(yán)重？”“化療會不會很痛苦？”等，并用通俗易懂的語言解釋疾病的相關(guān)知識，同時分享其他患者的成功治療案例。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過護(hù)理，患者焦慮情緒有所緩解，入院第3天夜間睡眠時間達(dá)5小時。營養(yǎng)支持方面，評估患者食欲較差，每日進(jìn)食量約為正常的1/2。與營養(yǎng)師溝通后，為患者制定營養(yǎng)方案，給予高蛋白、高熱量飲食，如早餐：小米粥、雞蛋、瘦肉末；午餐：米飯、清蒸魚、炒時蔬；晚餐：面條、雞肉絲、豆腐。同時鼓勵患者少食多餐，在兩餐之間給予水果（如蘋果、香蕉）或堅果。每日監(jiān)測患者體重，入院時體重62kg，入院第5天體重61.5kg，體重略有下降，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）20g沖服，每日2次。健康教育方面，向患者及家屬發(fā)放健康教育手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)。重點(diǎn)介紹了化療前的準(zhǔn)備工作，如血常規(guī)、肝腎功能檢查的重要性，以及化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等）及應(yīng)對措施?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽，不時提問，對知識掌握情況較好。（二）化療期間護(hù)理（3月16日-4月6日）患者于3月16日開始行第1周期化療，化療方案為EP方案（依托泊苷100mg/m2d1-d3+順鉑75mg/m2d1）?；熐白襻t(yī)囑給予止吐藥物（昂丹司瓊8mgivbid）、護(hù)胃藥物（泮托拉唑40mgivqd）及抗過敏藥物（地塞米松5mgiv）?；熎陂g密切觀察患者不良反應(yīng)：1.胃腸道反應(yīng)：化療第1天患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，給予清淡飲食，避免油膩食物，惡心癥狀緩解。化療第2天出現(xiàn)嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mgim，用藥后未再出現(xiàn)嘔吐。2.骨髓抑制：化療第5天復(fù)查血常規(guī)：WBC3.0×10?/L，N45%，Hb120g/L，PLT200×10?/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）75μgihqd，連續(xù)使用3天?；煹?天復(fù)查血常規(guī)：WBC5.5×10?/L，N60%，骨髓抑制得到糾正。3.腎臟毒性：順鉑化療期間給予充分水化，每日補(bǔ)液量2000-2500ml，同時給予呋塞米20mgivqd，促進(jìn)藥物排泄。每日監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)，結(jié)果均正常。4.黏膜反應(yīng)：化療第3天患者出現(xiàn)口腔黏膜輕度充血，指導(dǎo)患者每日用生理鹽水漱口4-6次，保持口腔清潔，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物?；煹?天口腔黏膜充血癥狀緩解?；熎陂g，患者胸悶氣促癥狀較前改善，SpO?維持在94%-95%（吸氧2L/min）。繼續(xù)給予霧化吸入、翻身拍背等呼吸道護(hù)理措施，患者痰液能順利咳出，呼吸道通暢。疼痛評分維持在1分以下，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。營養(yǎng)狀況方面，患者食欲較前改善，每日進(jìn)食量增加，入院第15天體重62.5kg，白蛋白升至33g/L。心理狀態(tài)方面，患者能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通治療感受，對治療充滿信心，夜間睡眠時間達(dá)6小時。（三）化療后恢復(fù)期護(hù)理（4月7日-4月20日）第1周期化療結(jié)束后，患者進(jìn)入恢復(fù)期。繼續(xù)監(jiān)測生命體征，SpO?維持在95%以上，遵醫(yī)囑停止吸氧。患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，痰液變?yōu)樯倭堪咨√?，無需霧化吸入治療，可自行有效咳嗽咳痰。營養(yǎng)支持方面，患者食欲良好，每日進(jìn)食量恢復(fù)正常，營養(yǎng)方案調(diào)整為普通飲食，鼓勵患者多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，保證營養(yǎng)均衡。4月15日復(fù)查生化全套：白蛋白35g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。健康教育方面，指導(dǎo)患者出院后的注意事項(xiàng)：①注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行活動，如散步，每次15-20分鐘，每日2次；②保持良好的飲食習(xí)慣，少食多餐，避免辛辣刺激性食物；③注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染；④定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及胸部CT，第2周期化療于4月23日入院；⑤若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、呼吸困難等癥狀，及時就診。心理護(hù)理方面，患者即將出院，情緒穩(wěn)定，對后續(xù)治療充滿信心。責(zé)任護(hù)士再次與患者及家屬溝通，強(qiáng)調(diào)出院后護(hù)理的重要性，鼓勵家屬繼續(xù)給予患者情感支持和照顧。（四）出院前護(hù)理（4月21日-4月22日）患者出院前，再次評估其生理狀況：T36.7℃，P85次/分，R19次/分，BP140/80mmHg，SpO?96%（未吸氧）；咳嗽、咳痰癥狀基本消失；疼痛評分0分；體重63kg，白蛋白35g/L；血常規(guī)、生化指標(biāo)均正常。心理狀況：患者情緒穩(wěn)定，無焦慮、恐懼情緒，睡眠質(zhì)量良好。社會支持方面：患者及家屬已掌握疾病相關(guān)知識及出院后護(hù)理要點(diǎn)，能積極配合后續(xù)治療。為患者辦理出院手續(xù)，發(fā)放出院指導(dǎo)單，詳細(xì)記錄出院后的用藥、飲食、活動、復(fù)查等注意事項(xiàng)，并留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.呼吸道護(hù)理措施到位：針對患者咳嗽、咳痰、胸悶氣促癥狀，采取了霧化吸入、翻身拍背、有效呼吸訓(xùn)練等綜合護(hù)理措施，患者呼吸道通暢，氣體交換功能得到改善，SpO?維持在正常范圍。2.化療不良反應(yīng)觀察及時、處理得當(dāng)：在化療期間，密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、腎臟毒性等不良反應(yīng)，及時遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療和護(hù)理措施，減輕了患者的痛苦，保證了化療的順利進(jìn)行。3.心理護(hù)理個性化：根據(jù)患者的心理狀態(tài)，采取了針對性的心理支持措施，如溝通交流、知識宣教、成功案例分享等，緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，增強(qiáng)了其治療信心。4.健康教育多樣化：采用口頭講解、圖文資料、視頻、病友交流等多種方式進(jìn)行健康教育，提高了患者及家屬的知識掌握程度，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）存在的問題與不足1.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠及時：患者入院初期食欲較差，體重略有下降，雖然及時給予