小纖維神經(jīng)病護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，55歲，退休教師，因“雙下肢麻木、疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，平時口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mg，每日1次）控制血糖，血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時血糖波動在8.5-10.2mmol/L。有高血壓病史5年，血壓最高達150/95mmHg，長期口服硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史?；颊哂?子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟條件良好，能積極配合治療。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢遠端（足背、足底）麻木感，呈“襪套樣”分布，伴有輕微針刺樣疼痛，夜間明顯，不影響睡眠。當(dāng)時未引起重視，未及時就醫(yī)。1個月前上述癥狀逐漸加重，麻木范圍向上擴展至小腿中下1/3處，疼痛程度加劇，呈燒灼樣疼痛，夜間難以入睡，需服用布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每晚1次）方可勉強入睡。1周前患者雙下肢疼痛進一步加重，疼痛評分由原來的4分升至7分（數(shù)字評分法），行走時疼痛加劇，影響日?；顒?，遂來我院就診。門診行神經(jīng)電生理檢查提示“運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度減慢”，為進一步診治收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重較前減輕2kg。（三）既往史與個人史既往史：2型糖尿病8年，高血壓5年，均規(guī)律服藥，病情控制尚可。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認輸血史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。平素性格開朗，退休后積極參加社區(qū)活動，發(fā)病后因疼痛和睡眠問題情緒變得焦慮。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語流利，定向力、記憶力、計算力正常。顱神經(jīng)檢查未見異常。雙上肢肌力5級，肌張力正常；雙下肢肌力5級，肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱（+）。雙側(cè)巴氏征、克尼格征陰性。感覺系統(tǒng)檢查：雙下肢遠端（足背、足底）針刺覺減退，小腿中下1/3處針刺覺輕度減退；雙下肢遠端溫度覺（冷覺、熱覺）明顯減退，近端溫度覺正常；振動覺正常；兩點辨別覺正常。（五）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L?？崭寡?.2mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：總膽固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。風(fēng)濕免疫指標(biāo)：抗核抗體陰性，類風(fēng)濕因子陰性，血沉20mm/h，C反應(yīng)蛋白5mg/L。2.神經(jīng)電生理檢查：運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV均在正常范圍。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SNCV正常；雙側(cè)腓腸神經(jīng)SNCV輕度減慢，左側(cè)38m/s（正常參考值≥40m/s），右側(cè)37m/s。針極肌電圖：雙側(cè)脛前肌、腓腸肌未見失神經(jīng)電位，運動單位電位形態(tài)、時限、波幅正常，大力收縮時呈干擾相。3.皮膚活檢：于患者右小腿遠端距內(nèi)踝5-處取皮膚組織（直徑3mm），行免疫組化染色（PGP9.5抗體），計數(shù)表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度（IENFD）。結(jié)果顯示：IENFD為3.2根/mm（正常參考值≥7.8根/mm），明顯降低，符合小纖維神經(jīng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小正常。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。（六）護理評估1.生理功能評估：患者雙下肢存在“襪套樣”麻木及燒灼樣疼痛，疼痛評分7分，夜間明顯，影響睡眠；睡眠質(zhì)量差，入睡困難，每晚睡眠時間約4-5小時；食欲減退，近1個月體重減輕2kg；血糖、血壓控制尚可，但仍需加強監(jiān)測；雙下肢感覺減退，存在皮膚損傷風(fēng)險。2.心理狀態(tài)評估：患者因疼痛和睡眠問題出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分（中度焦慮）；對疾病相關(guān)知識了解較少，擔(dān)心病情預(yù)后，存在恐懼心理。3.社會支持評估：患者家庭關(guān)系和睦，子女能經(jīng)常探望并給予照顧；經(jīng)濟條件良好，能承擔(dān)治療費用；社區(qū)有一定的醫(yī)療資源，但患者對社區(qū)護理服務(wù)了解不足。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.慢性疼痛：與小纖維神經(jīng)損傷導(dǎo)致的感覺異常有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛加劇有關(guān)。3.焦慮：與疼痛、睡眠障礙及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：與對小纖維神經(jīng)病的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與雙下肢感覺減退有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，疼痛評分降至3分以下，夜間能安靜入睡，睡眠時間達到6-8小時/天。2.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。3.患者及家屬掌握小纖維神經(jīng)病的相關(guān)知識，能正確進行自我護理和病情監(jiān)測。4.患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡、燙傷等皮膚損傷發(fā)生。（三）護理措施框架1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如物理治療、放松訓(xùn)練等。2.睡眠改善：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，調(diào)整睡眠習(xí)慣；遵醫(yī)囑給予助眠藥物，監(jiān)測睡眠質(zhì)量。3.焦慮干預(yù)：與患者建立良好的護患關(guān)系，加強溝通交流；給予心理疏導(dǎo)，必要時尋求心理醫(yī)生幫助；鼓勵家屬給予情感支持。4.知識宣教：采用多種方式向患者及家屬講解疾病知識、治療方案、護理要點及預(yù)防措施；定期進行知識評估，及時調(diào)整宣教內(nèi)容。5.皮膚護理：加強皮膚評估，保持皮膚清潔干燥；指導(dǎo)患者正確保護皮膚，避免皮膚損傷。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護理1.藥物鎮(zhèn)痛護理：入院后遵醫(yī)囑給予普瑞巴林膠囊（75mg，每日2次）口服鎮(zhèn)痛，告知患者藥物的作用機制、用法用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如頭暈、嗜睡、口干等）。用藥后密切觀察患者疼痛變化及不良反應(yīng)，每日采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度并記錄。用藥第1天，患者疼痛評分降至5分，出現(xiàn)輕微頭暈，告知患者臥床休息時緩慢改變體位，避免跌倒。用藥第3天，頭暈癥狀緩解，疼痛評分降至4分，遵醫(yī)囑將普瑞巴林劑量增至150mg，每日2次。用藥第7天，患者疼痛評分降至3分，夜間疼痛明顯減輕，未再出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.物理治療護理：給予雙下肢紅外線照射治療，每日2次，每次30分鐘，溫度控制在40-45℃，避免燙傷。照射時協(xié)助患者取舒適體位，暴露治療部位，觀察*局部皮膚情況，防止皮膚發(fā)紅、灼傷。同時給予雙下肢溫水足浴，每日1次，水溫38-40℃，時間15-20分鐘，促進下肢血液循環(huán)，緩解麻木疼痛癥狀。足浴后擦干皮膚，涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。3.放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘。具體方法：患者取仰臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部收縮，呼吸頻率控制在每分鐘8-10次。同時配合漸進式肌肉放松訓(xùn)練，從雙腳開始，逐漸向上至小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頭部，依次收縮肌肉5-10秒，然后放松10-15秒，重復(fù)進行。通過放松訓(xùn)練，幫助患者緩解緊張情緒，減輕疼痛感受。（二）睡眠改善護理1.睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。夜間關(guān)閉不必要的燈光，使用柔和的夜燈。為患者提供舒適的床墊和枕頭，減少外界干擾。2.睡眠習(xí)慣培養(yǎng)：指導(dǎo)患者建立規(guī)律的作息時間，每天固定上床睡覺和起床時間，即使周末也不例外。白天適當(dāng)進行活動，如散步、太極拳等，避免午睡時間過長（不超過30分鐘）。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免吸煙、飲酒。睡前1小時避免使用手機、電腦等電子產(chǎn)品，可進行閱讀、聽輕音樂等放松活動，促進睡眠。3.藥物助眠護理：患者入院初期因疼痛睡眠困難，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片（3.75mg，每晚睡前口服）助眠。用藥后觀察患者睡眠情況，記錄入睡時間、睡眠時間及睡眠質(zhì)量。用藥第3天，患者入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，睡眠時間達到6小時/天。用藥第7天，患者疼痛癥狀減輕，睡眠質(zhì)量明顯改善，遵醫(yī)囑停用佐匹克隆片，改為通過非藥物方法調(diào)節(jié)睡眠。（三）焦慮干預(yù)護理1.護患溝通與心理疏導(dǎo)：每日抽出固定時間與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和感受，給予理解和安慰。向患者解釋小纖維神經(jīng)病的病因、治療方法及預(yù)后，告知患者通過積極治療和護理，病情可以得到有效控制，減輕患者的恐懼心理。鼓勵患者表達自己的情緒，對患者的焦慮情緒給予及時的疏導(dǎo)和干預(yù)。2.家庭支持動員：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。家屬每天來院探望時，與患者一起進行簡單的活動，如聊天、散步等，增強患者的歸屬感和安全感。3.放松療法應(yīng)用：除了深呼吸和漸進式肌肉放松訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者進行冥想訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘。讓患者坐在舒適的椅子上，閉上眼睛，專注于自己的呼吸和身體感受，排除雜念，達到身心放松的狀態(tài)。通過放松療法，幫助患者緩解焦慮情緒，改善心理狀態(tài)。入院第10天，再次評估患者SAS評分，降至45分（輕度焦慮）。（四）知識宣教護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬講解小纖維神經(jīng)病的病因（如糖尿病、酒精中毒、自身免疫性疾病等）、臨床表現(xiàn)（如感覺異常、疼痛、自主神經(jīng)功能障礙等）、診斷方法（如神經(jīng)電生理檢查、皮膚活檢等）及治療原則（如控制基礎(chǔ)疾病、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等）。重點強調(diào)糖尿病控制對小纖維神經(jīng)病治療的重要性，告知患者長期血糖控制不佳是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的主要原因。2.用藥知識宣教：詳細向患者及家屬講解所用藥物的名稱、用法用量、作用機制、不良反應(yīng)及注意事項。如普瑞巴林膠囊需從小劑量開始服用，逐漸增加劑量，避免突然停藥；二甲雙胍緩釋片應(yīng)在餐中或餐后服用，以減少胃腸道不良反應(yīng)；硝苯地平控釋片應(yīng)整片吞服，不可掰開或咀嚼。指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥，如有不適及時告知醫(yī)護人員。3.自我護理知識宣教：指導(dǎo)患者進行雙下肢感覺功能自我監(jiān)測，每天用棉簽輕觸雙下肢皮膚，檢查感覺減退范圍是否變化。告知患者因雙下肢感覺減退，應(yīng)注意避免燙傷（如不用熱水袋熱敷、洗腳時先試水溫）、凍傷、割傷等。選擇寬松、柔軟、透氣的鞋襪，避免穿過緊的鞋子，防止足部受壓。保持足部清潔干燥，修剪指甲時避免剪傷皮膚。指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)倪\動，如散步、踝泵運動等，促進下肢血液循環(huán)，但要避免過度勞累。4.飲食與血糖管理宣教：指導(dǎo)患者遵循糖尿病飲食原則，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪。增加膳食纖維攝入，多吃新鮮蔬菜、水果（適量）、粗糧等。避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物。指導(dǎo)患者正確監(jiān)測血糖，每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，記錄血糖變化情況，及時調(diào)整飲食和用藥。告知患者糖化血紅蛋白的重要性，每3個月復(fù)查1次糖化血紅蛋白，目標(biāo)值控制在7%以下。5.知識評估與反饋：每周對患者及家屬進行疾病知識、用藥知識、自我護理知識等方面的評估，采用提問、模擬操作等方式進行。根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整宣教內(nèi)容和方式，對于掌握不牢固的知識進行重點講解和強化訓(xùn)練。出院前再次進行全面評估，患者及家屬對小纖維神經(jīng)病相關(guān)知識的掌握程度達到90%以上。（五）皮膚護理1.皮膚評估：每日觀察患者雙下肢皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損、皮疹等情況，重點檢查足背、足底、足跟等易受壓部位。使用Branden壓瘡風(fēng)險評估x對患者進行壓瘡風(fēng)險評估，入院時評分為18分（低風(fēng)險），但因患者雙下肢感覺減退，仍需加強皮膚護理。2.皮膚清潔與保護：指導(dǎo)患者每日用溫水清洗雙下肢，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。清洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是腳趾縫之間，保持皮膚干燥。涂抹潤膚露，防止皮膚干燥龜裂。避免搔抓皮膚，防止皮膚破損感染。3.體位護理：協(xié)助患者定時翻身，每2小時翻身1次，避免長時間壓迫同一部位。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。患者臥床時，在足跟部墊軟枕，抬高足部，減輕足跟壓力。4.鞋襪選擇與護理：指導(dǎo)患者選擇寬松、透氣、柔軟的布鞋或運動鞋，避免穿塑料鞋、皮鞋等不透氣的鞋子。鞋子大小要合適，避免過緊或過松。襪子選擇棉質(zhì)、淺色的襪子，每日更換，保持襪子清潔干燥。穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物、破損，防止足部受傷。住院期間，患者皮膚保持完整，無壓瘡、燙傷等皮膚損傷發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院21天，經(jīng)過積極的治療和護理，各項護理目標(biāo)基本達成?；颊唠p下肢麻木、疼痛癥狀明顯減輕，疼痛評分由入院時的7分降至2分，夜間能安靜入睡，睡眠時間達到7-8小時/天。焦慮情緒得到緩解，SAS評分由65分降至40分（無焦慮）?；颊呒凹覍僬莆樟诵±w維神經(jīng)病的相關(guān)知識，能正確進行自我護理和病情監(jiān)測，如正確監(jiān)測血糖、進行雙下肢感覺功能自我監(jiān)測、選擇合適的鞋襪等。住院期間皮膚保持完整，無皮膚損傷發(fā)生。血糖控制情況良好，空腹血糖波動在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖波動在7.5-8.5mmol/L。患者精神狀態(tài)明顯改善，食欲恢復(fù)，體重較入院時增加1kg，順利出院。（二）護理過程中的亮點與不足1.護理亮點：（1）疼痛管理方面，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時調(diào)整藥物劑量，觀察藥物不良反應(yīng)，同時運用紅外線照射、溫水足浴、放松訓(xùn)練等非藥物措施，有效減輕了患者的疼痛癥狀。（2）睡眠改善方面，通過調(diào)整睡眠環(huán)境、培養(yǎng)睡眠習(xí)慣和短期使用助眠藥物，幫助患者改善了睡眠質(zhì)量，避免了長期依賴藥物助眠。（3）知識宣教方面，采用多種宣教方式，注重知識評估與反饋，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆障嚓P(guān)知識，提高了患者的自我護理能力。2.護理不足：（1）疼痛評估的精準(zhǔn)性有待提高：雖然采用了數(shù)字評分法評估疼痛程度，但該方法主要依賴患者的主觀感受，缺乏客觀指標(biāo)的支持。在今后的護理中，可以考慮結(jié)合疼痛行為評估x、生理指標(biāo)（如心率、血壓、呼吸等）等進行綜合評估，提高疼痛評估的精準(zhǔn)性。（2）非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)的效果有待進一步提升：雖然采用了紅外線照射、溫水足浴、放松訓(xùn)練等非藥物措施，但在干預(yù)的頻率和時間上可能存在不足，部分患者對非藥物干預(yù)的接受度和依從性有待提高。（3）延續(xù)性護理計劃不夠完善：患者出院后需要長期的自我護理和病情監(jiān)測，但目前制定的延續(xù)性護理計劃較為簡單，缺乏具體的隨訪時間、隨訪內(nèi)容和干預(yù)措施，可能影響患者出院后的護理效果。（三）護理改進措施1.提高疼痛評估的精準(zhǔn)性：加強護士對疼痛評估工具的培訓(xùn)，除了數(shù)字評分法外，掌握疼痛行為評估x、面部表情疼痛x等多種評估工具的使用方法。對于不同文化程度、認知水平的患者，選擇合適的評估工具。