哮喘-慢阻肺重疊綜合征的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者王某，男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重伴胸悶3天”于2025年3月15日入院?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏液狀，量約5-10ml/日，伴活動(dòng)后喘息，休息后可緩解，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，給予抗感染、止咳、平喘等治療后癥狀可緩解，但病情反復(fù)發(fā)作。5年前患者癥狀加重，活動(dòng)耐力明顯下降，平地行走200米即出現(xiàn)喘息，夜間可平臥，偶有夜間憋醒，再次就診時(shí)肺功能檢查提示FEV1/FVC=65%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值60%，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，長(zhǎng)期規(guī)律使用沙美特羅替ka松粉吸入劑（50/500μg）1吸/次，2次/日，癥狀控制尚可。1年前患者出現(xiàn)接觸花粉后喘息明顯加重，伴打噴嚏、流涕，肺功能檢查提示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1改善率12%，絕對(duì)值增加200ml），結(jié)合既往病史，修正診斷為“哮喘-慢阻肺重疊綜合征”，調(diào)整治療方案為布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）2吸/次，2次/日，噻托溴銨粉吸入劑18μg/次，1次/日。3天前患者因受涼后上述癥狀再次加重，咳嗽劇烈，咳痰為黃色膿性痰，量約20-30ml/日，伴明顯喘息、胸悶，夜間不能平臥，活動(dòng)受限，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診以“哮喘-慢阻肺重疊綜合征急性加重期”收入呼吸內(nèi)科。（二）入院體格檢查體溫38.2℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，SpO288%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸部柔軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及散在濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO255mmHg，PaCO265mmHg，HCO3?28mmol/L，BE-2.5mmol/L。3.肺功能檢查：FEV1/FVC=58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1改善率10%，絕對(duì)值增加180ml）。4.胸部CT：雙肺透亮度增加，肺野內(nèi)可見(jiàn)散在斑片狀模糊影，雙肺紋理增粗、紊亂，心影大小正常，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。5.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，未見(jiàn)ST-T改變。6.痰培養(yǎng)+藥敏：肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感。7.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與氣道痙攣、氣道炎癥、分泌物增多導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無(wú)力、氣道痙攣有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸困難、缺氧、能量消耗增加有關(guān)。4.體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。5.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足、用藥方法及自我管理知識(shí)缺乏有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期端坐位、消瘦有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO2維持在92%-96%，血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正?；蚪咏?。2.患者能夠有效咳嗽咳痰，氣道分泌物減少，雙肺哮鳴音及濕啰音減少或消失。3.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒?dòng)，無(wú)明顯氣促。4.患者體溫恢復(fù)至正常范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、正確的用藥方法及自我管理技能。7.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施框架根據(jù)患者的護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施框架：一是加強(qiáng)病情觀察，密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸形態(tài)等變化；二是給予氧療護(hù)理，改善缺氧狀態(tài)；三是做好呼吸道護(hù)理，促進(jìn)痰液排出；四是合理用藥護(hù)理，確保藥物療效及安全性；五是提供活動(dòng)與休息指導(dǎo)，提高患者活動(dòng)耐力；六是實(shí)施降溫護(hù)理，控制體溫；七是進(jìn)行心理護(hù)理，緩解患者焦慮情緒；八是開(kāi)展健康教育，提高患者自我管理能力；九是加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚完整性受損。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)入院后給予患者心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2及意識(shí)狀態(tài)變化，每1小時(shí)記錄1次。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，注意有無(wú)三凹征、端坐呼吸等表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，入院?dāng)天每4小時(shí)復(fù)查1次，病情穩(wěn)定后改為每日復(fù)查1次。觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味。密切關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)，警惕肺性腦病的發(fā)生?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.2℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，SpO288%，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?。通過(guò)密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。（二）氧療護(hù)理給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量為2L/min，根據(jù)SpO2及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量，維持SpO2在92%-96%。向患者及家屬解釋氧療的重要性，告知不可自行調(diào)節(jié)氧流量。觀察氧療效果，注意患者呼吸困難癥狀是否緩解，SpO2是否達(dá)標(biāo)。保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管2次，清潔鼻腔，防止鼻腔黏膜干燥、損傷。入院后經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，2小時(shí)后復(fù)查SpO2升至93%，患者呼吸困難癥狀略有緩解。3天后患者病情穩(wěn)定，SpO2維持在94%-95%，改為間歇吸氧。（三）呼吸道護(hù)理1.有效咳嗽咳痰指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐臥位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱胸部，深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背1次，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，每次拍背時(shí)間為5-10分鐘，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。2.霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇溶液5mg+異丙托溴銨溶液0.5mg+布地奈德混懸液2mg加入生理鹽水至5ml，進(jìn)行霧化吸入治療，每日3次，每次15-20分鐘。霧化時(shí)指導(dǎo)患者用口含嘴深吸氣，使藥物充分到達(dá)下呼吸道。霧化后及時(shí)協(xié)助患者漱口、洗臉，防止口腔念珠菌感染及聲音嘶啞。觀察霧化吸入后的效果，患者咳嗽、咳痰癥狀是否減輕，哮鳴音是否減少。3.補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以稀釋痰液，利于痰液排出。對(duì)于飲水困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液。通過(guò)以上呼吸道護(hù)理措施，患者痰液逐漸由黃色膿性痰變?yōu)榘咨ひ禾担繙p少至5-10ml/日，雙肺哮鳴音及濕啰音明顯減少。（四）用藥護(hù)理1.抗感染藥物：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時(shí)1次。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史，進(jìn)行皮試，皮試陰性后方可使用。輸液過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢、呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)，以及有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。2.支氣管擴(kuò)張劑：①布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）：指導(dǎo)患者正確使用吸入劑，先將吸入劑旋松并拔出瓶蓋，垂直握住吸入劑，向外推動(dòng)滑動(dòng)桿直至發(fā)出“咔嗒”聲，表示吸入劑已準(zhǔn)備好。患者先做一次深呼氣，然后用口唇含住吸嘴，用力深吸氣的同時(shí)按下吸入劑，繼續(xù)吸氣至肺總量，然后屏氣5-10秒，再緩慢呼氣。使用后及時(shí)漱口、洗臉。每日2次，每次2吸。②噻托溴銨粉吸入劑18μg：指導(dǎo)患者取直立位，將藥物膠囊放入吸入裝置內(nèi)，刺破膠囊，患者深呼氣后用口唇含住吸嘴，用力深吸氣，屏氣5-10秒，然后緩慢呼氣。每日1次，每次1吸。③氨茶堿注射液0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。輸液過(guò)程中嚴(yán)格控制滴速，每分鐘20-30滴，密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律及有無(wú)惡心、嘔吐、煩躁不安等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。3.退熱藥物：患者體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服。用藥后觀察體溫變化及有無(wú)胃腸道不適反應(yīng)?；颊呷朐寒?dāng)天下午體溫升至38.8℃，給予布洛芬混懸液口服后1小時(shí)體溫降至38.0℃，4小時(shí)后降至37.5℃。4.祛痰藥物：遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次。觀察患者痰液的黏稠度及排出情況。通過(guò)精心的用藥護(hù)理，患者用藥過(guò)程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。（五）活動(dòng)與休息指導(dǎo)患者入院初期因呼吸困難明顯，囑其絕對(duì)臥床休息，取端坐位或半坐臥位，以減輕呼吸困難。病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加活動(dòng)量。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸等，每日2-3次，每次10-15分鐘。然后過(guò)渡到床邊站立、緩慢行走，初始行走距離為50米，逐漸增加至100米、200米等。活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的呼吸、心率及有無(wú)不適癥狀，如出現(xiàn)氣促、胸悶、頭暈等癥狀，立即停止活動(dòng)，臥床休息。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%，減少探視人員，保證患者充足的睡眠?；颊呓?jīng)過(guò)1周的護(hù)理后，能夠床邊行走150米，無(wú)明顯氣促。（六）心理護(hù)理患者因疾病反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，活動(dòng)耐力下降，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其內(nèi)心感受。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病是可以控制的，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。為患者提供舒適的住院環(huán)境，幫助患者解決生活中的困難。通過(guò)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（七）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解哮喘-慢阻肺重疊綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及預(yù)防措施，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬介紹所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確使用吸入劑，強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。發(fā)放用藥指導(dǎo)手冊(cè)，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。3.自我管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)病情，如觀察咳嗽、咳痰、喘息的癥狀變化，記錄病情日記。教會(huì)患者使用峰流速儀，監(jiān)測(cè)PEF值，了解氣道通暢情況。指導(dǎo)患者避免接觸誘發(fā)因素，如花粉、粉塵、煙霧、冷空氣等，注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。鼓勵(lì)患者戒煙，避免吸二手煙。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物及易過(guò)敏食物。少食多餐，避免暴飲暴食。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等。縮唇呼吸：患者用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮成口哨狀，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2-1:3，每日練習(xí)3-4次，每次10-15分鐘。腹式呼吸：患者取坐位或臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部不動(dòng)，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每日練習(xí)3-4次，每次10-15分鐘。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，提高活動(dòng)耐力。（八）皮膚護(hù)理患者長(zhǎng)期端坐位，消瘦，易發(fā)生壓瘡。護(hù)理人員每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，更換體位，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。保持床鋪平整、干燥、清潔，無(wú)碎屑。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，注意有無(wú)皮膚發(fā)紅、破損等情況。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入，提高皮膚的抵抗力。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者住院期間皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸形態(tài)及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，患者入院時(shí)血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?，通過(guò)及時(shí)給予氧療及有效的呼吸道護(hù)理，患者的缺氧及二氧化碳潴留情況逐漸改善。2.呼吸道護(hù)理到位：采用有效咳嗽咳痰指導(dǎo)、霧化吸入、翻身拍背、補(bǔ)充水分等綜合呼吸道護(hù)理措施，促進(jìn)了患者痰液的排出，減輕了氣道阻塞，改善了呼吸功能?；颊咛狄河牲S色膿性痰變?yōu)榘咨ひ禾?，量明顯減少，雙肺哮鳴音及濕啰音明顯減少。3.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，對(duì)于特殊藥物如氨茶堿注射液，嚴(yán)格控制滴速，密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及血藥濃度，確保了用藥的安全有效。同時(shí)，詳細(xì)指導(dǎo)患者正確使用吸入劑，提高了患者的用藥依從性。4.健康教育全面：針對(duì)患者的病情，從疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、自我管理、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等方面進(jìn)行了全面的健康教育，提高了患者及家屬的自我管理能力，為患者出院后的持續(xù)治療和康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的個(gè)體化程度不夠：在患者康復(fù)鍛煉過(guò)程中，雖然根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加了活動(dòng)量，但對(duì)于患者呼吸功能鍛煉的指導(dǎo)還不夠細(xì)致，缺乏個(gè)性化的鍛煉方案。例如，患者在進(jìn)行腹式呼吸鍛煉時(shí)，未能根據(jù)患者的具體情況調(diào)整呼吸頻率和深度。2.心理護(hù)理的深度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，緩解了患者的焦慮情緒，但在與患者溝通交流時(shí)，未能更深入地了解患者的內(nèi)心需求和擔(dān)憂(yōu)，心理干預(yù)的方法還比較單一。3.對(duì)患者家屬的健康教育不夠充分：在健康教育過(guò)程中，更多地關(guān)注了患者本人，對(duì)