哮喘性支氣管炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息20余年，加重3天”于2025年10月15日入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏液狀，量約5-10ml/日，伴活動后喘息，受涼后癥狀明顯加重，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎、支氣管哮喘”，長期不規(guī)則使用“沙丁胺醇?xì)忪F劑”“布地奈德福莫特羅粉吸入劑”等藥物治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞。3天前患者因天氣降溫受涼后上述癥狀再次加重，咳嗽頻繁，咳黃色膿性痰，量增至20-30ml/日，喘息明顯，夜間不能平臥，活動耐力顯著下降，步行50米即出現(xiàn)胸悶、氣促，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“哮喘性支氣管炎急性發(fā)作期”收入呼吸內(nèi)科病房。（二）入院時(shí)病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧狀態(tài)）。2.一般情況：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。3.呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動減弱，雙側(cè)呼吸動度一致。雙側(cè)語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，肝濁音界上移。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及散在濕啰音，以雙肺中下野明顯。4.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外1.0-，未觸及震顫。心界向左擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025-10-15）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比3.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血?dú)夥治觯ㄎ次酰?025-10-15）：pH7.32，動脈血氧分壓（PaO?）58mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）52mmHg，碳酸氫根（HCO??）24mmol/L，剩余堿（BE）-1.5mmol/L。3.肺功能檢查（2025-10-16）：用力肺活量（FVC）2.1L，占預(yù)計(jì)值65%；第一秒用力呼氣容積（FEV?）1.2L，占預(yù)計(jì)值48%；FEV?/FVC57%；最大呼氣流量（PEF）2.8L/s，占預(yù)計(jì)值52%。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后FEV?改善率12%，絕對值增加200ml，提示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。4.胸部CT（2025-10-15）：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺中下野可見散在斑片狀模糊影，雙肺透亮度增高，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影稍大。5.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（2025-10-15）：培養(yǎng)結(jié)果示流感嗜血桿菌生長，對阿莫西林克拉維酸鉀、左氧氟沙星敏感，對青霉素耐藥。6.心電圖（2025-10-15）：竇性心動過速，心率110次/分，大致正常心電圖。（四）既往史與個人史既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”治療，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：吸煙40年，每日約20支，未戒煙。否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與氣道痙攣、氣道炎癥、黏液分泌增多導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力、氣道痙攣有關(guān)。3.低效呼吸型態(tài)與氣道阻力增加、呼吸肌疲勞有關(guān)。4.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、呼吸困難、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏與對疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識了解不足有關(guān)。6.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、氣道分泌物潴留有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期端坐位、出汗較多有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在93%以上，血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正常或接近正常。2.患者能有效咳嗽、咳痰，氣道分泌物減少，雙肺哮鳴音及濕啰音減少或消失。3.患者呼吸頻率、節(jié)律恢復(fù)正常，呼吸肌疲勞得到緩解。4.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬掌握疾病的相關(guān)知識，能正確使用吸入裝置，了解預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。6.患者感染得到有效控制，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)恢復(fù)正常。7.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理：立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測SpO?變化，維持SpO?在93%-95%。告知患者及家屬氧療的重要性，不可自行調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤，觀察鼻腔黏膜有無損傷。2.病情監(jiān)測：密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每1-2小時(shí)監(jiān)測一次并記錄。遵醫(yī)囑定期復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安、呼吸急促加重、SpO?持續(xù)下降等情況時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，床頭抬高30°-60°，這樣有利于肺部擴(kuò)張，減輕呼吸困難。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，防止*局部組織受壓。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療。①沙丁胺醇?xì)忪F劑：指導(dǎo)患者正確使用，先搖勻藥液，緩慢呼氣至不能再呼，將噴嘴放入口中，雙唇含緊噴嘴，在深吸氣的同時(shí)按壓氣霧劑，使藥液隨氣流進(jìn)入氣道，吸氣后屏氣5-10秒，然后緩慢呼氣，每次1-2噴，每日3-4次。觀察用藥后患者的喘息癥狀是否緩解，有無心悸、手抖等不良反應(yīng)。②布地奈德福莫特羅粉吸入劑：指導(dǎo)患者打開吸入裝置，握住吸入器，使吸嘴朝上，用力呼氣后，將吸嘴放入口中，雙唇含緊，深吸氣的同時(shí)按壓藥粉吸入，吸氣后屏氣10秒，然后緩慢呼氣，每日2次，每次1吸。用藥后指導(dǎo)患者及時(shí)漱口，清除口腔內(nèi)殘留藥物，防止口腔念珠菌感染和聲音嘶啞。③氨茶堿注射液：遵醫(yī)囑給予氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，速度宜慢，每分鐘20-30滴，監(jiān)測血藥濃度，觀察患者有無惡心、嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理1.促進(jìn)痰液排出：①指導(dǎo)患者有效咳嗽：協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，身體前傾，雙手環(huán)抱胸部，先進(jìn)行數(shù)次深呼吸，在深吸氣末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。②胸部叩擊：協(xié)助患者取側(cè)臥位或坐位，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度適中，每次叩擊5-10分鐘，每日2-3次，叩擊后鼓勵患者咳嗽排痰。③體位引流：根據(jù)胸部CT顯示的病變部位，采取相應(yīng)的體位引流?；颊唠p肺中下野有病變，取頭低足高位，床尾抬高30-，每次引流15-20分鐘，每日2次，引流過程中密切觀察患者的面色、呼吸等情況，如有不適立即停止。2.霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化前告知患者霧化的目的、方法及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者采取舒適體位，將霧化器的噴嘴或面罩與患者口鼻連接緊密。霧化過程中觀察患者的呼吸、面色等情況，如出現(xiàn)呼吸困難加重、頭暈等不適，及時(shí)停止霧化。霧化后協(xié)助患者漱口、洗臉，清理霧化器，防止交叉感染。3.補(bǔ)充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以稀釋痰液，便于咳出。對于心功能正常的患者，可適當(dāng)增加飲水量，對于心功能不全的患者，需根據(jù)醫(yī)囑控制飲水量。（三）低效呼吸型態(tài)的護(hù)理1.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：患者取平臥位或半坐臥位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部盡量保持不動，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。縮唇呼吸：患者用鼻吸氣，然后將口唇縮成口哨狀，緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2-3，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。通過呼吸功能鍛煉，增強(qiáng)呼吸肌力量，改善呼吸功能。2.休息與活動：保證患者充足的休息，減少體力消耗。病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者逐漸增加活動量，從床上活動開始，如翻身、四肢活動，然后過渡到床邊站立、行走等，活動量以患者不感到疲勞、呼吸困難為宜。避免患者過度勞累，防止呼吸肌疲勞加重。3.環(huán)境護(hù)理：保持病房空氣清新，溫濕度適宜，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，避免對流風(fēng)。避免病房內(nèi)有刺激性氣味，如煙霧、香水等，防止誘發(fā)氣道痙攣。（四）焦慮的護(hù)理1.心理評估：主動與患者溝通交流，了解患者的焦慮程度和原因，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。2.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后，讓患者了解疾病的可控性，減輕對疾病的恐懼和擔(dān)憂。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等。讓患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，同時(shí)放松全身肌肉，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次，幫助患者緩解焦慮情緒。4.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖片展示等方式，向患者及家屬介紹哮喘性支氣管炎的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。2.用藥知識指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，演示操作過程，讓患者反復(fù)練習(xí)，直至掌握。告知患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。3.預(yù)防復(fù)發(fā)知識指導(dǎo)：告知患者避免接觸誘發(fā)因素，如冷空氣、煙霧、粉塵、過敏原等；注意保暖，預(yù)防感冒；戒煙，避免吸二手煙；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免過度勞累。4.自我監(jiān)測知識指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測自己的病情，如觀察咳嗽、咳痰、喘息的癥狀變化，監(jiān)測SpO?等，如有異常及時(shí)就醫(yī)。（六）有感染加重風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.病情監(jiān)測：密切觀察患者的體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，記錄體溫變化情況。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，如痰液由白色黏液狀變?yōu)辄S色膿性痰，量增多，氣味異常，提示感染加重。定期復(fù)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。2.抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予阿莫西林克拉維酸鉀注射液1.2g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時(shí)一次。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間給藥，保證藥物的有效濃度。注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道不適等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.無菌操作：在進(jìn)行吸痰、霧化吸入等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。吸痰時(shí)使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)、口腔、鼻腔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒。4.口腔護(hù)理：每日給予患者口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染。對于使用糖皮質(zhì)激素吸入劑的患者，指導(dǎo)其用藥后及時(shí)漱口，減少口腔念珠菌感染的發(fā)生。（七）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、有無壓紅、破損等情況。2.體位護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位放置氣墊圈或減壓墊，減輕*局部壓力。3.皮膚清潔與保濕：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚濕潤，防止皮膚干燥開裂。4.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情、年齡、生活習(xí)慣等因素，制定了個性化的護(hù)理方案，針對性強(qiáng)，護(hù)理措施落實(shí)到位，患者病情得到了有效控制。2.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)師等多學(xué)科人員密切協(xié)作，共同為患者制定治療和護(hù)理方案，確?；颊叩玫饺?、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。3.健康教育多元化：采用多種健康教育方式，如口頭講解、發(fā)放資料、演示操作等，讓患者及家屬更容易理解和掌握疾病相關(guān)知識，提高了患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)不夠深入：雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行了腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，但在訓(xùn)練過程中對患者的動作糾正不夠及時(shí)、細(xì)致，患者的呼吸功能鍛煉效果有待進(jìn)一步提高。2.出院隨訪機(jī)制不完善：患者出院時(shí)雖然給予了詳細(xì)的出院指導(dǎo)，但缺乏完善的出院隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的病情變化和康復(fù)情況，不能及時(shí)給予針對性的指導(dǎo)和干預(yù)。3.心理護(hù)理的深度不夠：在患者焦慮情緒緩解方面，雖然采取了一些心理護(hù)理措施，但對患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂和恐懼挖掘不夠深入，心理護(hù)理的效果還有提升空間。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)呼吸功能鍛煉指導(dǎo)：在今后的護(hù)理工作中，加強(qiáng)對患者呼吸功能鍛煉的指導(dǎo)，增加訓(xùn)練次數(shù)，對患者的動作進(jìn)行及時(shí)、細(xì)致的糾正，確?；颊哒莆照_的呼吸功能鍛煉方法，提高呼吸功能鍛煉效果?？梢圆捎靡曨l演示、一對一指導(dǎo)等方式，讓患者更直觀地了解和掌握呼吸功能鍛煉的要領(lǐng)。2.完善出院隨訪機(jī)制：建立健全出院隨訪機(jī)制，患者出院后通過電hua、微xin、上門隨訪等