楔骨結(jié)核的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，55歲，農(nóng)民，因“左足疼痛、腫脹伴活動受限3個月，加重1周”于2025年7月10日入院?；颊?018年曾因“肺結(jié)核”接受規(guī)范抗結(jié)核治療6個月，自述已治愈。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左足內(nèi)側(cè)疼痛，呈持續(xù)性隱痛，活動后加重，休息后可稍緩解，伴左足背輕度腫脹，無皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，無夜間盜汗、午后低熱等癥狀。自行在外院就診，診斷為“左足軟組織損傷”，給予口服“布洛芬”等藥物對癥治療，癥狀無明顯改善。1周前患者左足疼痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間難以入眠，腫脹范圍擴大至整個左足背及足底，行走困難，遂來我院就診。門診行左足X線檢查提示“左足內(nèi)側(cè)楔骨骨質(zhì)密度減低，可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)”，為進一步診治收入我科。入院時患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，近1個月體重減輕約3kg。（三）體格檢查1.全身情況：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高158-，體重52kg。營養(yǎng)狀態(tài)中等，神志清楚，精神萎靡，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。2.*局部情況：左足背及足底彌漫性腫脹，以足內(nèi)側(cè)楔骨區(qū)域為著，腫脹范圍約8-×6-，皮膚溫度較對側(cè)稍高，無明顯發(fā)紅及破潰。左足內(nèi)側(cè)楔骨處壓痛明顯，叩擊痛陽性，左足踝關(guān)節(jié)活動受限，背伸約10°，跖屈約20°，足趾活動尚可，末梢血運良好，感覺正常。右足及雙下肢未見明顯異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例58.2%，淋巴細胞比例32.5%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反應蛋白（CRP）28mg/L。結(jié)核菌素試驗（PPD）：硬結(jié)直徑15mm×18mm，強陽性。結(jié)核抗體（+）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等均在正常范圍。2.影像學檢查：左足X線片（2025-07-10）：左足內(nèi)側(cè)楔骨可見類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不清，大小約1.5-×1.2-，內(nèi)可見小點狀死骨形成，周圍骨質(zhì)輕度增生硬化，左足踝關(guān)節(jié)間隙正常，軟組織腫脹。左足CT（2025-07-11）：左足內(nèi)側(cè)楔骨骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)密度不均勻減低，可見多發(fā)蟲蝕樣改變，內(nèi)見散在死骨碎片，周圍軟組織腫脹，脂肪間隙模糊。左足MRI（2025-07-12）：左足內(nèi)側(cè)楔骨骨髓信號異常，T1WI呈低信號，T2WI及STIR呈高信號，增強掃描可見環(huán)形強化，周圍軟組織明顯腫脹，可見片狀高信號影，提示炎性滲出。3.病原學檢查：左足腫脹處穿刺抽取少量滲出液，行抗酸染色（+），結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（待回報）。（五）診斷與病情評估根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，目前診斷為：左足內(nèi)側(cè)楔骨結(jié)核。病情評估：患者存在左足疼痛、腫脹、活動受限，血沉及C反應蛋白升高，提示結(jié)核活動期，需及時給予抗結(jié)核治療及對癥護理，防止病情進一步x出現(xiàn)病理性骨折、竇道形成等并發(fā)癥。同時患者因疼痛導致睡眠差、食欲下降，存在營養(yǎng)風險及心理壓力，需加強營養(yǎng)支持與心理護理。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與楔骨結(jié)核病灶刺激、炎性反應有關(guān)。2.體溫過高：與結(jié)核分枝桿菌感染引起的全身炎癥反應有關(guān)。3.肢體活動障礙：與疼痛、腫脹及擔心病情加重不敢活動有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與結(jié)核消耗、食欲下降有關(guān)。5.焦慮：與疾病病程長、治療效果不確定、擔心預后有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風險：與*局部腫脹、長期臥床壓迫有關(guān)。7.有藥物不良反應的風險：與長期服用抗結(jié)核藥物有關(guān)。8.知識缺乏：缺乏楔骨結(jié)核疾病知識、治療及康復相關(guān)知識。（二）護理目標1.患者疼痛評分控制在3分以下（采用NRS疼痛評分法），睡眠質(zhì)量改善。2.患者體溫維持在37.5℃以下，全身炎癥反應得到控制。3.患者左足腫脹逐漸消退，踝關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，能夠在輔助下進行適當活動。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重逐漸增加，血紅蛋白、白蛋白水平恢復正常。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護理。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。7.患者能夠識別抗結(jié)核藥物的常見不良反應，及時報告醫(yī)護人員，無嚴重藥物不良反應發(fā)生。8.患者及家屬掌握楔骨結(jié)核的疾病知識、治療方案及康復訓練方法。三、護理過程與干預措施（一）疼痛管理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日早晚各評估1次，疼痛明顯變化時及時評估，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者疼痛評分為7分，夜間疼痛評分為8分。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，疼痛評分＞5分時臨時加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。患者入院后第1天服用布洛芬后1小時疼痛評分降至5分，夜間加用曲馬多后疼痛評分降至4分，睡眠較前改善。3.非藥物止痛：指導患者采取舒適體位，抬高左足，高于心臟水平15-20-，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。給予左足*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免凍傷皮膚。采用聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛帶來的不適。4.抗結(jié)核治療：遵醫(yī)囑給予異煙肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次，進行規(guī)范抗結(jié)核治療，從病因上控制疼痛。用藥前向患者詳細說明藥物的作用、用法、劑量及注意事項。經(jīng)過1周的護理干預，患者疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，夜間睡眠良好，未再使用曲馬多。（二）體溫控制1.體溫監(jiān)測：每日測量體溫4次，分別為6:00、10:00、14:00、18:00，體溫超過37.5℃時每2小時測量1次，記錄體溫變化情況?；颊呷朐汉笄?天體溫波動在37.2-37.8℃之間，以午后低熱為主。2.物理降溫：當體溫＞37.5℃時，給予溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭15-20分鐘。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，促進散熱和毒素排出。3.病情觀察：密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、盜汗等癥狀，觀察全身中毒癥狀的改善情況。遵醫(yī)囑復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等指標，了解炎癥控制情況。入院后第4天患者體溫恢復至37.2℃以下，之后持續(xù)維持在正常范圍，血沉降至45mm/h，C反應蛋白降至15mg/L。（三）肢體功能維護1.休息與體位：急性期（入院前2周）指導患者臥床休息，避免左足負重，必要時使用輪椅輔助活動。左足保持中立位，墊軟枕抬高，促進腫脹消退。定時協(xié)助患者翻身，每2小時1次，防止壓瘡發(fā)生。2.腫脹護理：除抬高患肢外，遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液250ml靜脈滴注，每日1次，減輕*局部水腫。觀察左足腫脹消退情況，每日測量左足背周徑（以內(nèi)外踝連線中點為測量點），并記錄。入院時左足背周徑為28-，入院后1周降至25-，2周降至23-。3.功能鍛煉：根據(jù)患者病情恢復情況，循序漸進指導患者進行功能鍛煉。（1）急性期（1-2周）：指導患者進行左足趾的主動屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3次；進行g(shù)u四頭肌等長收縮訓練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3組。（2）穩(wěn)定期（3-4周）：患者左足腫脹明顯消退，疼痛緩解后，指導患者進行左踝關(guān)節(jié)的被動屈伸訓練，由護士或家屬協(xié)助，每次屈伸范圍以患者無明顯疼痛為宜，每次10-15分鐘，每日2次；逐漸過渡到主動屈伸訓練，每次15-20分鐘，每日3次。（3）恢復期（5-8周）：指導患者進行扶拐下床部分負重行走訓練，初始負重約為體重的1/4，逐漸增加負重比例，每次行走10-15分鐘，每日2次；同時進行平衡功能訓練，如單腿站立、閉目站立等，每次5-10分鐘，每日2次。鍛煉過程中密切觀察患者有無疼痛加重、腫脹等不適，如有異常及時停止鍛煉并報告醫(yī)生。（四）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評估：采用微型營養(yǎng)評定法（MNA）對患者進行營養(yǎng)評估，入院時患者MNA評分為10分，存在中度營養(yǎng)風險。2.飲食指導：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，每日熱量攝入約25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入約1.5-2.0g/kg。具體如下：（1）主食：選擇米飯、面條、饅頭等，保證每日攝入量約300-400g。（2）蛋白質(zhì)：多食用雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、豆制品等，每日雞蛋1-2個，牛奶500ml，瘦肉或魚肉100-150g，豆制品50-100g。（3）維生素：多食用新鮮蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、西紅柿、蘋果、香蕉等，每日蔬菜攝入量約500g，水果約200-300g。（4）避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量患者體重1次，記錄體重變化。定期復查血常規(guī)、血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標。入院1個月后患者體重增加至55kg，血紅蛋白升至125g/L，白蛋白升至38g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（五）心理護理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，入院時患者SAS評分為58分，存在中度焦慮。2.溝通與傾聽：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，如擔心疾病預后、治療費用、家庭負擔等。向患者詳細解釋楔骨結(jié)核的病因、治療方案、療程及預后，告知患者只要堅持規(guī)范治療，大多數(shù)患者預后良好，減輕其心理負擔。3.情感支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感上的支持和安慰。組織同病房患者交流治療經(jīng)驗，相互鼓勵，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每次5-10分鐘，每日3次；教會患者漸進式肌肉放松法，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。入院2周后患者SAS評分為45分，焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療與護理。（六）皮膚完整性維護1.皮膚評估：每日觀察患者皮膚狀況，重點檢查左足腫脹部位、骶尾部、肩胛部等易受壓部位的皮膚顏色、溫度、有無破損、壓紅等情況。2.壓瘡預防：保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑。協(xié)助患者定時翻身，每2小時1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在患者骶尾部、肩胛部等易受壓部位放置氣墊圈或減壓墊，減輕*局部壓力。指導患者加強營養(yǎng)，增強皮膚抵抗力。3.*局部皮膚護理：左足腫脹部位皮膚避免受壓、摩擦，保持皮膚清潔，每日用溫水擦拭，擦干后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥、皸裂。如皮膚出現(xiàn)瘙癢，囑患者避免搔抓，防止皮膚破損感染。住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚損傷發(fā)生。（七）藥物不良反應觀察與護理1.藥物知識宣教：向患者及家屬詳細介紹抗結(jié)核藥物的常見不良反應，如異煙肼可引起周圍神經(jīng)炎、肝功能損害；利福平可引起肝功能損害、胃腸道反應、過敏反應；吡嗪酰胺可引起高尿酸血癥、肝功能損害；乙胺丁醇可引起視神經(jīng)炎等。告知患者如出現(xiàn)不適癥狀，及時報告醫(yī)護人員。2.定期復查：遵醫(yī)囑定期為患者復查肝腎功能、血常規(guī)、尿酸、視力等指標。入院后每周復查1次肝腎功能，每2周復查1次血常規(guī)、尿酸，每月復查1次視力。3.不良反應護理：（1）肝功能監(jiān)測：患者入院后第2周復查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為65U/L，輕度升高，遵醫(yī)囑給予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服，每日3次，同時指導患者清淡飲食，避免飲酒。1周后復查ALT降至40U/L，恢復正常。（2）胃腸道反應：患者服用利福平后出現(xiàn)輕微惡心、食欲不振，指導患者飯后服用藥物，同時少食多餐，避免油膩食物。經(jīng)過飲食調(diào)整后，胃腸道反應明顯減輕。（3）高尿酸血癥：患者入院后第3周復查尿酸為480μmol/L，高于正常范圍，指導患者多飲水，每日飲水量＞2000ml，避免食用動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等高嘌呤食物。遵醫(yī)囑給予別嘌醇片0.1g口服，每日1次。2周后復查尿酸降至380μmol/L。住院期間患者未出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎等嚴重藥物不良反應。（八）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解楔骨結(jié)核的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療原則及預后，告知患者結(jié)核治療的關(guān)鍵是早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量用藥，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，以免導致病情復發(fā)或產(chǎn)生耐藥性。2.用藥指導：詳細告知患者各抗結(jié)核藥物的用法、劑量、服用時間及注意事項，發(fā)放用藥指導ka，指導患者按時服藥，并做好服藥記錄。告知患者出現(xiàn)藥物不良反應時的應對措施。3.康復訓練指導：向患者及家屬演示功能鍛煉的方法和注意事項，發(fā)放康復訓練手冊，指導患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，逐漸增加活動量，避免過度勞累。告知患者定期復查左足X線或CT，根據(jù)病情恢復情況調(diào)整康復計劃。4.生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免熬夜。注意個人衛(wèi)生，保持左足清潔干燥，避免外傷。加強營養(yǎng)，合理飲食，增強機體抵抗力。避免去人群密集的場所，防止交叉感染。5.定期復查：告知患者出院后定期復查的項目及時間，出院后第1個月、第3個月、第6個月復查肝腎功能、血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、左足影像學檢查等，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，及時評估疼痛變化，根據(jù)疼痛評分調(diào)整治療方案，有效緩解了患者的疼痛，改善了睡眠質(zhì)量。同時，通過抬高患肢、冷敷等物理措施，減輕了*局部腫脹，進一步緩解了疼痛。2.功能鍛煉指導：根據(jù)患者病情恢復的不同階段，制定了循序漸進的功能鍛煉計劃，從被動活動到主動活動，從床上鍛煉到下床行走，既保證了患者肢體功能的恢復，又避免了過度活動導致病情加重。在鍛煉過程中密切觀察患者反應，及時調(diào)整鍛煉強度和時間，確保了鍛煉的安全性和有效性。3.多學科協(xié)作：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師等多學科人員溝通協(xié)作，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療和護理方案，為患者提供了全面、系統(tǒng)的護理服務。例如，與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食方案，改善了患者的營養(yǎng)狀況；與康復師共同指導患者進行功能鍛煉，促進了肢體功能的恢復。（二）護理不足1.疼痛評估的頻次有待提高：在患者疼痛評分穩(wěn)定后，仍每日早晚各評估1次，對于疼痛變化不明顯的患者，評估頻次略顯過多，可適當減少評估頻次，如每日評估1次。但對于疼痛波動較大的患者，應增加評估頻次，確保及時發(fā)現(xiàn)疼痛變化。2.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分患者對康復訓練的細節(jié)掌握不夠準確，如鍛煉的強度、時間等。此外，對患者出院后的心理狀態(tài)關(guān)注不夠，部分患者出院后仍存在一定的焦慮情緒。3.藥物不良反應的觀察不夠細致：雖然定期為患者復查相關(guān)指標，但在日