脅腹開放性損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，45歲，建筑工人，于2025年8月15日16:30因“高處墜落致右側(cè)脅腹疼痛、出血2小時”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。入院時意識清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。（二）受傷經(jīng)過患者當日在建筑工地3層腳手架作業(yè)時，不慎失足墜落，右側(cè)身體撞擊下方鋼管后落地，當即感右側(cè)脅腹部劇烈疼痛，伴傷口出血，出血量較多，浸濕衣物。工友立即撥打120急救電hua，急救人員到達現(xiàn)場后，給予傷口無菌敷料壓迫止血、建立靜脈通路補液（生理鹽水500ml靜脈滴注），并急送我院急診。（三）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（鼻導管吸氧3L/min）。2.專科檢查：右側(cè)脅腹部可見一長約8-的開放性傷口，傷口邊緣不整齊，深及肌層，部分腹外斜肌斷裂，傷口內(nèi)可見少量滲血，周圍皮膚紅腫、壓痛明顯，無明顯捻發(fā)感。腹平軟，右側(cè)上腹部壓痛（+），反跳痛（±），移動性濁音（-），腸鳴音減弱，約2次/分。3.輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)205×10?/L。（2）凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，國際標準化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。（3）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L。（4）腹部超聲：右側(cè)腹腔少量積液（深度約2-），肝右葉未見明顯破裂灶，膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，右側(cè)腎周可見少量液性暗區(qū)。（5）胸部+腹部CT：右側(cè)第9、10肋骨骨折，斷端無明顯移位；右側(cè)脅腹部軟組織腫脹，可見不規(guī)則低密度影，考慮軟組織損傷伴血腫形成；右側(cè)腹腔少量積液，肝、膽、胰、脾未見明顯破裂征象，右側(cè)腎臟形態(tài)大小正常，腎周脂肪間隙模糊。（6）心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，各導聯(lián)ST-T段未見明顯異常。（四）初步診斷1.右側(cè)脅腹開放性損傷（腹外斜肌斷裂）；2.右側(cè)第9、10肋骨骨折；3.右側(cè)腹腔積液；4.失血性休克前期。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足與脅腹傷口出血、體液丟失有關(guān)；2.急性疼痛與脅腹軟組織損傷、肋骨骨折有關(guān)；3.有感染的風險與開放性傷口、機體抵抗力下降有關(guān)；4.氣體交換受損的風險與肋骨骨折導致呼吸運動受限有關(guān)；5.焦慮/恐懼與意外受傷、擔心病情預后有關(guān)；6.知識缺乏與對疾病治療及康復知識不了解有關(guān)；7.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、*局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院24小時內(nèi)）：（1）患者生命體征平穩(wěn)，血壓維持在110/70mmHg以上，脈搏控制在60-100次/分，呼吸18-24次/分，血氧飽和度≥95%。（2）脅腹傷口出血得到有效控制，24小時出血量＜50ml。（3）患者疼痛評分由入院時的8分降至4分以下。（4）未發(fā)生傷口感染，傷口周圍皮膚無紅腫、滲液加重。2.長期目標（住院期間至出院）：（1）患者體液平衡維持正常，血常規(guī)、血生化指標恢復至正常范圍。（2）脅腹傷口愈合良好，無感染、裂開等并發(fā)癥，肋骨骨折逐漸愈合。（3）患者呼吸功能正常，無肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。（4）患者焦慮/恐懼情緒緩解，能積極配合治療與護理。（5）患者及家屬掌握疾病治療、康復及自我護理知識。（6）患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）緊急搶救與病情監(jiān)測護理1.體位護理：患者入院后立即安置于搶救室，取平臥位，頭偏向一側(cè)，抬高床頭15°-30°，以利于呼吸和靜脈回流，同時避免隨意搬動患者，防止肋骨骨折斷端移位損傷胸膜或血管。2.傷口護理：立即協(xié)助醫(yī)生進行傷口清創(chuàng)包扎，去除傷口內(nèi)異物及壞死組織，用生理鹽水反復沖洗傷口后，用碘伏消毒傷口周圍皮膚，以無菌紗布覆蓋傷口并加壓包扎，觀察傷口滲血情況，每30分鐘更換一次敷料，記錄滲血量、顏色及性質(zhì)。3.靜脈通路建立與補液：迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液擴容，給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，隨后輸注羥乙基淀粉500ml；另一條用于輸血及給藥，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果，遵醫(yī)囑輸注濃縮紅細胞2U，輸血過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)。同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP在5-12-H?O，根據(jù)CVP調(diào)整補液速度和量。4.生命體征監(jiān)測：給予心電監(jiān)護，每15-30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次，并做好記錄。密切觀察患者意識、面色、皮膚溫度及尿量變化，記錄24小時出入量，尿量維持在30ml/h以上。當患者血壓升至110/70mmHg，脈搏降至90次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度98%時，適當減慢補液速度。5.實驗室及影像學監(jiān)測：遵醫(yī)囑及時復查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標，觀察血紅蛋白、紅細胞計數(shù)變化，評估出血情況；復查腹部超聲及CT，監(jiān)測腹腔積液量變化，及時發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)臟損傷遲發(fā)性出血。（二）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時評估患者疼痛程度一次，并記錄于疼痛護理單上。入院時患者疼痛評分為8分，表現(xiàn)為煩躁不安，不敢深呼吸及翻身。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，首先給予曲馬多注射液100mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估疼痛評分降至5分；隨后改為口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時一次，聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，疼痛評分維持在3-4分。用藥期間密切觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。3.非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者采用深呼吸、有效咳嗽、放松訓練等方法緩解疼痛，如用鼻深吸氣，用口緩慢呼氣，重復進行；告知患者避免劇烈翻身，翻身時用手按壓傷口部位，減少傷口牽拉引起的疼痛。同時保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，分散患者注意力。（三）感染預防與控制護理1.傷口護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日更換傷口敷料兩次，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等感染跡象。傷口換藥時，先用生理鹽水沖洗傷口，再用碘伏消毒，最后用無菌紗布覆蓋。若傷口滲液較多，及時更換敷料，保持傷口干燥清潔。2.抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日一次，預防感染。用藥前嚴格執(zhí)行皮試，用藥過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。3.體溫監(jiān)測：每4小時監(jiān)測患者體溫一次，若體溫超過38.5℃，及時給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物。同時復查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標，評估感染情況。4.口腔護理：每日給予口腔護理兩次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，預防口腔感染。5.環(huán)境管理：保持病室空氣清新，每日開窗通風兩次，每次30分鐘，病室溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%。定期對病室進行空氣消毒，用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄等物品表面，預防交叉感染。（四）呼吸功能護理1.吸氧護理：給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度≥95%。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，若出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降，及時調(diào)整氧流量或改為面罩吸氧。2.呼吸訓練：指導患者進行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進痰液排出，預防肺部感染和肺不張。鼓勵患者進行深呼吸訓練，每日3-4次，每次10-15分鐘，增加肺活量。3.胸部固定：遵醫(yī)囑給予胸部胸帶固定，限制肋骨骨折斷端活動，減輕疼痛，促進呼吸。固定時注意松緊適宜，避免過緊影響呼吸和血液循環(huán)。4.病情觀察：密切觀察患者有無胸痛加重、呼吸困難、咯血等癥狀，定期復查胸部X線片，觀察肋骨骨折愈合情況及肺部有無并發(fā)癥。（五）心理護理1.心理評估：患者因意外受傷，擔心傷口愈合及后續(xù)工作能力，表現(xiàn)為焦慮、恐懼情緒，情緒低落，不愿與人交流。通過與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)，評估焦慮評分為6分。2.溝通與支持：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，給予心理安慰和支持。向患者詳細講解疾病的治療方案、護理措施及預后情況，讓患者了解病情，增強治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。3.放松訓練：指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日兩次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.情緒監(jiān)測：每日評估患者的心理狀態(tài)，觀察患者情緒變化，當患者焦慮評分降至3分以下時，繼續(xù)給予心理支持，鞏固治療效果。（六）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：患者入院時血紅蛋白110g/L，存在輕度貧血，由于創(chuàng)傷應(yīng)激，機體消耗增加，需要加強營養(yǎng)支持。2.飲食指導：在患者胃腸功能恢復后（腸鳴音恢復至4-5次/分），給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物，少食多餐，每日5-6餐。3.營養(yǎng)補充：若患者進食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml鼻飼，每日一次，保證營養(yǎng)攝入。定期復查血常規(guī)、血生化指標，評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。（七）皮膚護理與活動指導1.皮膚護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。保持床單位整潔、干燥、平整，及時更換污染的床單被套。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力，預防壓瘡發(fā)生。2.活動指導：在患者病情穩(wěn)定后，指導患者進行適當?shù)幕顒印ＥP床期間，鼓勵患者進行四肢關(guān)節(jié)的主動和被動活動，如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，活動上肢等，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。術(shù)后第3天，協(xié)助患者坐起，逐漸過渡到床邊站立、行走，活動量根據(jù)患者耐受情況逐漸增加，避免劇烈活動。（八）出院指導1.傷口護理：告知患者出院后保持傷口清潔干燥，避免沾水，每日用碘伏消毒傷口周圍皮膚，觀察傷口愈合情況，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加重等情況，及時就醫(yī)。術(shù)后7-10天到醫(yī)院拆線。2.休息與活動：指導患者注意休息，避免勞累，3個月內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運動。繼續(xù)佩戴胸帶1個月，避免肋骨骨折斷端移位。逐漸增加活動量，進行適當?shù)墓δ苠憻挘缟⒉?、深呼吸等?.飲食指導：保持均衡飲食，繼續(xù)攝入高熱量、高蛋白、高維生素食物，促進身體恢復和骨折愈合。避免吸煙、飲酒，減少對身體的刺激。4.病情觀察：告知患者出院后若出現(xiàn)胸痛加重、呼吸困難、咯血、發(fā)熱等癥狀，及時就醫(yī)。定期復查胸部X線片和腹部超聲，了解肋骨骨折愈合情況和腹腔情況。5.心理調(diào)適：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁情緒，逐漸恢復正常的生活和工作。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.緊急搶救及時有效：患者入院時處于失血性休克前期，護理人員迅速建立靜脈通路，快速補液擴容，協(xié)助醫(yī)生進行傷口清創(chuàng)包扎，有效控制了出血，維持了生命體征的穩(wěn)定，為后續(xù)治療贏得了時間。2.疼痛管理規(guī)范：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，定期評估疼痛程度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，使患者疼痛得到有效緩解，提高了患者的舒適度和配合度。3.感染預防措施到位：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強傷口護理和抗生素應(yīng)用，密切監(jiān)測體溫和炎癥指標，患者住院期間未發(fā)生傷口感染和肺部感染等并發(fā)癥。4.多維度心理護理：針對患者的焦慮、恐懼情緒，采取溝通支持、放松訓練等多種心理護理措施，有效緩解了患者的不良情緒，增強了患者的治療信心。（二）護理不足1.病情觀察的細致度有待提高：在患者入院初期，雖然密切監(jiān)測了生命體征和傷口情況，但對患者腹腔積液變化的觀察不夠及時，直到術(shù)后第2天復查腹部超聲時才發(fā)現(xiàn)腹腔積液量較前略有增加，雖無明顯臨床癥狀，但提示在病情觀察中還需更加細致，加強對影像學檢查結(jié)果的動態(tài)觀察。2.康復指導的個性化不足：在患者康復過程中，雖然給予了活動指導，但未根據(jù)患者的具體恢復情況制定個性化的康復計劃，如患者在術(shù)后第5天嘗試行走時出現(xiàn)輕微胸痛，未能及時調(diào)整活動量和方式，導致患者短暫出現(xiàn)活動意愿下降。3.與家屬的溝通不夠充分：在護理過程中，雖然與患者溝通較多，但與家屬的溝通相對較少，對家屬的心理狀態(tài)關(guān)注不夠，家屬在患者治療期間也存在一定的焦慮情緒，未能及時給予有效的心理支持和指導。（三）改進措施1.加強病情觀察培訓：組織護理人員學習脅腹開放性損傷的病情觀察要點，特別是對內(nèi)臟損傷遲發(fā)性出血的觀察，定期開展病例討論，提高護理人員對病情變化的敏銳性和判斷力。建立病情觀察記錄單，詳細記錄患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果的變化，實現(xiàn)病情觀察的動態(tài)化和精細化。2.制定個性化康復計劃：在患者入院后，根據(jù)患者的病情、身體狀況和恢復情況，聯(lián)合醫(yī)生、康復師制定個性化的康復計劃，明確不同階段的活動