心房肥大護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，68歲，退休教師，因“反復(fù)胸悶、氣促2年，加重伴心悸1周”于2025年9月10日入院?；颊呱裰厩宄駹顟B(tài)欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時T36.5℃，P92次/分，R21次/分，BP150/95mmHg，SpO?93%（未吸氧狀態(tài)）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后可緩解，無胸痛、頭暈、黑矇等癥狀，當(dāng)時未予重視。1年前上述癥狀反復(fù)發(fā)作，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查提示“左心房肥大”，心臟超聲示“左房前后徑42mm，左室舒張末期內(nèi)徑50mm，EF值60%”，診斷為“高血壓性心臟病，左心房肥大”，予“纈沙坦80mgqd”降壓治療，癥狀較前改善。1周前患者因勞累后胸悶、氣促癥狀加重，伴心悸，夜間可平臥，偶有咳嗽，無咳痰、咯血，為求進一步診治來我院，門診以“心房肥大”收入心內(nèi)科。（三）既往史高血壓病史10年，最高血壓170/100mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦80mgqd”，血壓控制在140-150/85-95mmHg。糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖10-11mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（四）體格檢查1.生命體征：T36.5℃，P92次/分，R21次/分，BP150/95mmHg，SpO?93%（未吸氧）。2.一般情況：神志清楚，精神欠佳，口唇無發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。4.頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。5.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動范圍直徑約2-。心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及其他病理性雜音。6.腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。7.四肢：雙下肢無水腫，關(guān)節(jié)無畸形，活動自如，雙側(cè)足背動脈搏動良好。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年9月10日）：竇性心律，心率92次/分，P波增寬，時限0.12s，P波雙峰，峰間距0.04s，提示左心房肥大；電軸不偏，ST-T未見明顯異常。2.心臟超聲（2025年9月10日）：左房前后徑46mm（正常參考值＜35mm），左房左右徑52mm（正常參考值＜40mm），左房上下徑55mm（正常參考值＜45mm）；左室舒張末期內(nèi)徑51mm（正常參考值＜55mm），左室收縮末期內(nèi)徑33mm，EF值58%；右房前后徑38mm（正常參考值＜30mm），右室前后徑25mm（正常參考值＜20mm）；室間隔厚度11mm（正常參考值8-11mm），左室后壁厚度10mm；各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，二尖瓣口舒張期血流頻譜E峰＜A峰，提示左室舒張功能減退。診斷：雙心房肥大，左室舒張功能減退。3.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT210×10?/L；尿常規(guī)：尿糖（+），尿蛋白（-）；空腹血糖：7.8mmol/L；餐后2小時血糖：10.5mmol/L；糖化血紅蛋白：7.2%；肝腎功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.2mmol/L，Scr85μmol/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血脂：TC5.6mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C3.5mmol/L，HDL-C1.2mmol/L；BNP：180pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。4.胸片（2025年9月10日）：心影增大，呈“梨形心”改變，雙肺紋理清晰，未見明顯實變影。（六）護理評估1.生理功能評估：患者存在胸悶、氣促、心悸癥狀，活動耐力下降，日?；顒尤缟⒉?00米即感氣促；血壓、血糖控制欠佳；心臟超聲提示雙心房肥大、左室舒張功能減退；BNP輕度升高，提示心功能輕度受損。2.心理狀態(tài)評估：患者因病情反復(fù)加重，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。3.社會支持評估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能定期前來探望，家庭支持系統(tǒng)良好；患者為退休教師，有一定的文化基礎(chǔ)，對疾病有初步了解，但缺乏系統(tǒng)的疾病知識和自我護理能力。4.營養(yǎng)狀況評估：身高160-，體重65kg，BMI25.4kg/m2，屬于超重；飲食結(jié)構(gòu)不合理，主食攝入偏多，蔬菜水果攝入不足。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與心房肥大導(dǎo)致心功能減退有關(guān)。2.活動無耐力與心輸出量減少、氧供不足有關(guān)。3.焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏與對心房肥大的病因、治療、護理及自我管理知識不了解有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險與高血壓可能導(dǎo)致頭暈有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與飲食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏運動有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：（1）患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上。（2）患者活動耐力有所提高，能完成室內(nèi)散步200米無明顯不適。（3）患者焦慮情緒減輕，睡眠質(zhì)量改善，能主動與醫(yī)護人員溝通。（4）患者能說出心房肥大的常見病因、主要治療藥物及注意事項。（5）患者住院期間無受傷事件發(fā)生。2.長期目標（出院時及出院后3個月）：（1）患者胸悶、氣促癥狀基本消失，心功能維持在Ⅱ級以上。（2）患者活動耐力明顯提高，能完成日常活動無不適。（3）患者焦慮情緒消失，保持良好的心理狀態(tài)。（4）患者能熟練掌握自我護理技能，包括血壓、血糖監(jiān)測，藥物服用，飲食及運動管理等。（5）患者體重有所下降，BMI控制在24kg/m2以內(nèi)。（三）護理措施1.氣體交換受損的護理：（1）給予持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，監(jiān)測SpO?變化，維持在95%以上。（2）協(xié)助患者采取半臥位或端坐位，以減輕心臟負擔(dān)，改善呼吸。（3）密切觀察患者胸悶、氣促癥狀變化，記錄呼吸頻率、節(jié)律及深度，若出現(xiàn)癥狀加重，及時報告醫(yī)生處理。（4）保持病室空氣流通，溫濕度適宜，避免患者受涼。2.活動無耐力的護理：（1）根據(jù)患者心功能情況制定個性化的活動計劃，從床上活動開始，逐漸過渡到床邊站立、室內(nèi)散步、室外活動。活動強度以患者不出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸為宜。（2）活動過程中密切觀察患者的生命體征變化，若出現(xiàn)心率較靜息時增加20次/分以上，或血壓下降超過20mmHg，或出現(xiàn)胸悶、氣促等不適，立即停止活動，休息片刻。（3）指導(dǎo)患者合理安排活動與休息，避免勞累，保證充足的睡眠。3.焦慮的護理：（1）主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)。（2）向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。（4）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。（5）必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善患者睡眠質(zhì)量。4.知識缺乏的護理：（1）采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等多種方式向患者及家屬進行疾病知識宣教，內(nèi)容包括心房肥大的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施等。（2）向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。（3）指導(dǎo)患者正確監(jiān)測血壓、血糖，教會患者使用血壓計和血糖儀，記錄監(jiān)測結(jié)果。（4）定期組織患者及家屬參加健康教育講座，解答患者的疑問。5.有受傷風(fēng)險的護理：（1）密切監(jiān)測患者血壓變化，若血壓過高或波動較大，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（2）指導(dǎo)患者改變體位時動作緩慢，避免突然起立，防止體位性低血壓導(dǎo)致頭暈跌倒。（3）病室地面保持干燥、整潔，無障礙物，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手，防止患者跌倒。（4）告知患者若出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適，立即臥床休息，并呼叫醫(yī)護人員。6.營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量的護理：（1）評估患者的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃。（2）指導(dǎo)患者控制主食攝入量，減少精制米面的攝入，增加粗糧、雜豆的比例；控制脂肪攝入，尤其是動物脂肪，多選擇植物油；增加蔬菜水果攝入，保證維生素和膳食纖維的攝入。（3）指導(dǎo)患者控制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過5g，避免食用腌制食品、咸菜等高鹽食物。（4）指導(dǎo)患者控制糖分攝入，避免食用甜食、含糖飲料等高糖食物，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食。（5）鼓勵患者少食多餐，避免暴飲暴食。（6）指導(dǎo)患者適當(dāng)增加運動，如散步、太極拳等，促進能量消耗。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護理干預(yù)患者入院后，責(zé)任護士立即熱情接待，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，護送患者至病房。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。為患者測量生命體征，T36.5℃，P92次/分，R21次/分，BP150/95mmHg，SpO?93%，遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧2L/min，半小時后復(fù)查SpO?96%。協(xié)助患者臥床休息，指導(dǎo)患者采取半臥位，以減輕心臟負擔(dān)。采集血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等標本送檢，并預(yù)約心電圖、心臟超聲、胸片等檢查。向患者及家屬進行初步的健康教育，告知患者目前病情及需要配合的事項，緩解患者的緊張情緒。（二）入院第2-3天護理干預(yù)1.病情觀察：患者胸悶、氣促癥狀較入院時略有緩解，仍有輕微心悸，生命體征平穩(wěn)，T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SpO?96%-97%（吸氧2L/min）。查看輔助檢查結(jié)果，心臟超聲提示雙心房肥大、左室舒張功能減退，BNP180pg/ml，空腹血糖7.8mmol/L。及時將檢查結(jié)果告知醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，予“纈沙坦氫氯噻嗪片80mg/12.5mgqd”降壓，“二甲雙胍緩釋片1.0gbid”降糖，“美托洛爾緩釋片23.75mgqd”改善心肌重構(gòu)、控制心率。2.用藥護理：向患者詳細介紹新增藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如美托洛爾緩釋片可能引起心率減慢、乏力等，告知患者若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。指導(dǎo)患者按時服藥，將藥物擺放于床頭藥盒內(nèi)，提醒患者晨起空腹服用纈沙坦氫氯噻嗪片和二甲雙胍緩釋片，晚餐后服用美托洛爾緩釋片。3.活動與休息指導(dǎo)：協(xié)助患者進行床上翻身、四肢活動，指導(dǎo)患者床邊站立5-10分鐘，無明顯不適。鼓勵患者保證充足的睡眠，每晚睡眠時間不少于7小時。4.心理護理：患者仍有焦慮情緒，擔(dān)心藥物不良反應(yīng)及病情恢復(fù)情況。責(zé)任護士再次與患者溝通，詳細解釋藥物的安全性及病情的可治性，分享類似患者的康復(fù)案例，患者焦慮情緒有所減輕，表示愿意積極配合治療。（三）入院第4-7天護理干預(yù)1.病情觀察：患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，心悸癥狀消失，生命體征穩(wěn)定，T36.3℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。復(fù)查BNP120pg/ml，空腹血糖7.2mmol/L。患者能自行室內(nèi)散步200米無明顯不適，活動耐力有所提高。2.飲食護理：營養(yǎng)師根據(jù)患者情況制定了詳細的飲食計劃，責(zé)任護士向患者及家屬進行飲食指導(dǎo)，如每日主食控制在250g左右，其中粗糧占1/3；蛋白質(zhì)選擇魚、蝦、瘦肉、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白，每日攝入量約50g；蔬菜每日攝入500g以上，水果每日200g左右，選擇低糖水果如蘋果、梨、柚子等；每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免食用咸菜、臘肉等?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒃敢庾袷?。3.自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者使用電子血壓計和血糖儀，指導(dǎo)患者每日早晚各測量一次血壓，每周監(jiān)測3次空腹血糖和餐后2小時血糖，并記錄監(jiān)測結(jié)果。告知患者血壓控制目標為＜140/90mmHg，空腹血糖控制目標為4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制目標為＜10.0mmol/L，若超出目標范圍及時告知醫(yī)生。4.運動指導(dǎo)：根據(jù)患者活動耐力情況，制定運動計劃，指導(dǎo)患者每日上午、下午各進行一次散步，每次20-30分鐘，速度以每分鐘60-70步為宜。運動過程中若出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸等不適，立即停止運動并休息。5.健康教育：組織患者及同病房患者參加健康教育講座，內(nèi)容為心房肥大的自我管理，包括飲食、運動、藥物、監(jiān)測等方面。講座后解答患者的疑問，患者對疾病知識的掌握程度有所提高，能說出常用藥物的名稱及作用。（四）入院第8-14天護理干預(yù)1.病情觀察：患者胸悶、氣促癥狀基本消失，生命體征平穩(wěn)，T36.2℃，P75次/分，R17次/分，BP130/80mmHg，SpO?99%。復(fù)查心臟超聲：左房前后徑44mm，右房前后徑36mm，EF值60%；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L；血脂：TC5.2mmol/L，TG1.6mmol/L。患者能完成日?；顒尤绱┮?、洗漱、進食等無不適，可室外散步30分鐘無明顯疲勞感。2.藥物調(diào)整：醫(yī)生根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，將美托洛爾緩釋片劑量調(diào)整為47.5mgqd，繼續(xù)服用纈沙坦氫氯噻嗪片和二甲雙胍緩釋片。責(zé)任護士告知患者藥物調(diào)整的原因及注意事項，指導(dǎo)患者按時服藥。3.心理狀態(tài)評估：患者焦慮情緒消失，精神狀態(tài)良好，能主動與醫(yī)護人員及其他患者交流，睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚能連續(xù)睡眠7-8小時。4.出院準備：向患者及家屬進行出院指導(dǎo)，包括出院后用藥方法、飲食注意事項、運動計劃、自我監(jiān)測方法、復(fù)診時間等。為患者發(fā)放出院健康教育手冊，告知患者若出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、頭暈、頭痛等不適，及時就醫(yī)。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。（五）出院后隨訪護理干預(yù)1.出院1周隨訪：通過電hua隨訪患者，患者訴無胸悶、氣促、心悸等不適，血壓控制在130-135/80-85mmHg，空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖9.0-9.5mmol/L?；颊吣馨磿r服藥，飲食、運動均按計劃進行，睡眠良好。責(zé)任護士給予肯定和鼓勵，提醒患者繼續(xù)堅持，并注意保暖，避免感冒。2.出院1個月隨訪：患者來院復(fù)診，復(fù)查心電圖示竇性心律，心率72次/分，P波時限0.11s，較入院時有所縮短；心臟超聲示左房前后徑43mm，右房前后徑35mm；空腹血糖6.3mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；血脂：TC5.0mmol/L，TG1.5mmol/L。患者體重下降2kg，BMI24.6kg/m2。責(zé)任護士根據(jù)患者情況調(diào)整飲食和運動計劃，指導(dǎo)患者增加蔬菜攝入量，將運動時間延長至每次30-40分鐘。3.出院3個月隨訪：電hua隨訪患者，患者訴無任何不適癥狀，日常生活完全自理，可進行輕度家務(wù)勞動。血壓控制在125-130/75-80mmHg，空腹血糖6.0-6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-8.5mmol/L。體重較出院時下降3kg，BMI23.4kg/m2?；颊吣苁炀氄莆兆晕易o理技能，按時服藥，定期監(jiān)測血壓、血糖，飲食和運動習(xí)慣良好。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃的制定：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)、社會支持情況及生活習(xí)慣，制定了個性化的護理計劃，體現(xiàn)了以患者為中心的護理理念。在護理過程中，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整護理措施，如根據(jù)患者活動耐力的提高逐漸增加活動量，根據(jù)血糖、血壓控制情況調(diào)整飲食和藥物指導(dǎo)，確保護理措施的有效性和針對性。2.多維度的健康教育：采用口頭講解、發(fā)放手冊、觀看視頻、健康教育講座等多種方式，從疾病知識、藥物使用、飲食、運動、自我監(jiān)測等多個維度對患者及家屬進行健康教育，提高了患者的疾病認知水平和自我管理能力。同時，注重出院后的隨訪教育，使健康教育貫穿于患者的整個治療和康復(fù)過程。3.心理護理的重視：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，并通過溝通、疏導(dǎo)、分享成功案例等方式進行干預(yù)，幫助患者緩解焦慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，促進了患者的身心康復(fù)。（二）護理不足1.對患者并發(fā)癥的預(yù)防意識有待加強：雖然患者在住院期間未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但在護理過程中，對心房肥大可能導(dǎo)致的心房顫動、血栓形成等并發(fā)癥的預(yù)防措施不夠完善，如未