心肌酶譜異常的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，62歲，因“持續(xù)性胸痛3小時(shí)，伴胸悶、大汗淋漓”于2025年8月15日10:00急診入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自述既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制情況尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L之間。否認(rèn)冠心病、高脂血癥病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前3小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴胸悶、大汗、頭暈，無惡心嘔吐、呼吸困難。自行休息并舌下含服“硝酸甘油0.5mg”后癥狀未緩解，家屬遂撥打120急診送入我院。急診查心電圖示：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV；急查心肌酶譜：肌酸激酶（CK）280U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（參考值0-24U/L），肌紅蛋白（Mb）85ng/mL（參考值0-70ng/mL），乳酸脫氫酶（LDH）250U/L（參考值120-250U/L），α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）200U/L（參考值72-182U/L）。急診以“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、高血壓病2級(jí)（很高危組）、2型糖尿病”收入心內(nèi)科CCU病房。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神差，痛苦面容，皮膚濕冷，無黃染、皮疹。頸靜脈無怒張，氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比75%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時(shí)間35s（參考值25-37s），纖維蛋白原3.0g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（參考值0-0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L（參考值＜7.8mmol/L）。血脂：總膽固醇5.6mmol/L（參考值＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（參考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L（參考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（參考值＞1.04mmol/L）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L（參考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.2mmol/L（參考值2.0-2.75mmol/L）。2.心電圖：入院時(shí)（8月15日10:30）示竇性心律，心率92次/分，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，T波高聳；8月15日14:00復(fù)查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落0.1-0.2mV，T波開始倒置；8月16日晨復(fù)查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段基本回至基線，T波倒置加深。3.心臟超聲：8月16日上午行心臟超聲檢查示：左心室前壁、前間壁心肌動(dòng)度減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%（參考值50%-70%），各心腔大小正常，室間隔厚度正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見明顯異常，心包腔內(nèi)未見液性暗區(qū)。4.冠脈造影：8月17日行冠脈造影檢查示：左冠狀動(dòng)脈前降支近段狹窄90%，中段狹窄50%；左回旋支中段狹窄40%；右冠狀動(dòng)脈中段狹窄30%。于左冠狀動(dòng)脈前降支近段植入藥物涂層支架1枚。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為退休工人，家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，配偶健在，子女均在本地工作，能經(jīng)常前來探望?；颊邔?duì)疾病認(rèn)知不足，入院時(shí)因劇烈胸痛出現(xiàn)明顯焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。家屬對(duì)患者病情較為重視，但同樣缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，對(duì)治療和護(hù)理過程存在疑問。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與心肌缺血、缺氧導(dǎo)致心肌壞死有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與突發(fā)劇烈胸痛、對(duì)疾病預(yù)后不確定、陌生的住院環(huán)境有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)急性心肌梗死的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血（與抗凝治療有關(guān)）、支架內(nèi)血栓形成。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀在24小時(shí)內(nèi)得到緩解或消失，疼痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS疼痛評(píng)分法，0-10分）。2.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，住院期間能完成循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，無明顯胸悶、氣促等不適。3.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。4.患者及家屬能掌握急性心肌梗死的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、飲食、活動(dòng)、用藥注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施。5.患者住院期間無心律失常、心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重出血及支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理問題及目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計(jì)劃，包括病情觀察、疼痛護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康教育及并發(fā)癥預(yù)防等方面，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)患者入CCU病房后，立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度及心電圖變化，每15-30分鐘記錄1次生命體征，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)記錄1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度，注意有無呼吸困難、咳嗽、咳痰（尤其是粉紅色泡沫痰）等心力衰竭表現(xiàn)，有無頭暈、黑矇、暈厥等心律失常癥狀，有無血壓下降、四肢濕冷、尿量減少等休克征象。定期復(fù)查心肌酶譜、心電圖、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等指標(biāo)，觀察心肌酶譜動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估心肌壞死程度及恢復(fù)情況。8月15日12:00復(fù)查心肌酶譜：CK580U/L，CK-MB65U/L，Mb120ng/mL，LDH280U/L，α-HBDH230U/L；16:00復(fù)查：CK850U/L，CK-MB90U/L，Mb100ng/mL；20:00復(fù)查：CK920U/L，CK-MB85U/L；8月16日6:00復(fù)查：CK780U/L，CK-MB60U/L；8月16日12:00復(fù)查：CK550U/L，CK-MB35U/L；8月17日晨復(fù)查心肌酶譜基本恢復(fù)正常。期間心電圖變化如前所述，生命體征逐漸穩(wěn)定，血壓維持在130-140/75-85mmHg，心率70-80次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度97%-99%（未吸氧狀態(tài)）。（二）疼痛護(hù)理1.立即給予患者臥床休息，保持病房安靜、舒適，避免不良刺激。協(xié)助患者采取舒適體位，如半臥位或平臥位，減少心肌耗氧量。2.遵醫(yī)囑給予吸氧，流量2-3L/min，改善心肌缺氧狀況。3.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物：入院時(shí)立即靜脈注射嗎啡3mg，15分鐘后患者胸痛癥狀未明顯緩解，再次靜脈注射嗎啡2mg，30分鐘后患者胸痛明顯減輕，疼痛評(píng)分由8分降至3分。之后遵醫(yī)囑每4-6小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，必要時(shí)給予硝酸甘油靜脈泵入，從小劑量（5μg/min）開始，根據(jù)患者疼痛情況及血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg以上。4.密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的療效及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、血壓下降、惡心嘔吐等?；颊咴谑褂脝岱群蟪霈F(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后癥狀緩解。5.運(yùn)用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等，分散患者注意力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，緩慢吸氣后屏氣2-3秒，再緩慢呼氣，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。通過以上護(hù)理措施，患者胸痛癥狀于入院后2小時(shí)明顯緩解，疼痛評(píng)分降至2分以下，24小時(shí)內(nèi)未再出現(xiàn)明顯胸痛。（三）活動(dòng)指導(dǎo)與休息護(hù)理根據(jù)患者病情及心功能情況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，遵循“循序漸進(jìn)、量力而行”的原則，避免過度勞累。1.急性期（入院后第1-3天）：絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱、翻身、排便等日常生活活動(dòng)，避免患者自行活動(dòng)。臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、上肢抬舉等，每次10-15分鐘，每日3-4次，預(yù)防深靜脈血栓形成。2.亞急性期（入院后第4-7天）：患者病情穩(wěn)定，心肌酶譜基本恢復(fù)正常，心電圖ST段回至基線，無明顯胸悶、氣促等不適，可協(xié)助患者在床上坐起，每次15-30分鐘，每日2-3次；逐漸過渡到床邊站立，每次5-10分鐘，每日2-3次；再過渡到床邊行走，每次10-15分鐘，每日2-3次?；顒?dòng)過程中密切觀察患者心率、血壓、呼吸及有無胸悶、胸痛等不適，如出現(xiàn)心率較休息時(shí)增加20次/分以上、血壓下降10mmHg以上、出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，立即停止活動(dòng)，臥床休息。3.恢復(fù)期（入院后第8-14天）：患者活動(dòng)耐力逐漸提高，可逐漸增加活動(dòng)量，如在病房?jī)?nèi)行走、上下樓梯（從1層開始，逐漸增加），每次20-30分鐘，每日2-3次?；顒?dòng)后監(jiān)測(cè)心率、血壓，確?；颊邿o不適反應(yīng)。4.休息護(hù)理：保證患者充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免情緒激動(dòng)?；颊呷朐撼跗谝蛱弁春徒箲]睡眠質(zhì)量較差，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5mg口服，每晚1次，連續(xù)3天，患者睡眠質(zhì)量明顯改善。（四）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和感受，給予患者關(guān)心和安慰，讓患者感受到被尊重和理解。2.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解急性心肌梗死的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理措施，用通俗易懂的語言解釋各項(xiàng)檢查和治療的目的和意義，消除患者及家屬的認(rèn)知誤區(qū)和擔(dān)憂。3.情緒疏導(dǎo)：針對(duì)患者的焦慮、恐懼情緒，采取針對(duì)性的疏導(dǎo)措施。向患者介紹成功救治的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持；指導(dǎo)患者運(yùn)用放松訓(xùn)練、冥想等方法緩解焦慮情緒。4.家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)，共同參與患者的護(hù)理過程，讓患者感受到家庭的溫暖。通過以上心理護(hù)理措施，患者焦慮、恐懼情緒逐漸緩解，入院后第3天能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（五）健康教育采用多種形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括口頭講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、觀看視頻等，確保患者及家屬掌握相關(guān)知識(shí)。1.疾病知識(shí)：向患者及家屬講解急性心肌梗死的常見誘因（如勞累、情緒激動(dòng)、寒冷刺激、暴飲暴食、便秘等）、臨床表現(xiàn)（如胸痛、胸悶、大汗、頭暈等）及緊急處理方法（如立即休息、舌下含服硝酸甘油、撥打急救電hua等）。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、低糖飲食原則，每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、油炸食品等高脂肪、高膽固醇食物，控制主食攝入量，多吃新鮮蔬菜（如菠菜、芹菜、西紅柿等）、水果（如蘋果、香蕉、橙子等）、粗糧（如燕麥、玉米、紅薯等）及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如魚、蝦、瘦肉、豆制品等）。少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如阿司匹林腸溶片（100mgqd），長(zhǎng)期服用，注意觀察有無胃腸道出血、牙齦出血等不良反應(yīng)；氯吡格雷片（75mgqd），服用1年，注意觀察有無出血傾向；阿托伐他汀鈣片（20mgqn），長(zhǎng)期服用，定期復(fù)查肝功能和肌酸激酶；硝苯地平緩釋片（20mgbid），控制血壓，注意監(jiān)測(cè)血壓變化；二甲雙胍緩釋片（0.5gtid），控制血糖，注意觀察有無胃腸道不適、低血糖等不良反應(yīng)。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。4.活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)遵循循序漸進(jìn)的活動(dòng)原則，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累?？蛇x擇散步、慢跑、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次30-60分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不出現(xiàn)胸悶、氣促等不適為宜。5.定期復(fù)查：指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)查，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查心電圖、心臟超聲、心肌酶譜、血常規(guī)、凝血功能、血脂、血糖、肝腎功能等指標(biāo)，如有不適及時(shí)就診。6.預(yù)防復(fù)發(fā)：告知患者積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，避免誘發(fā)因素，保持良好的心態(tài)和生活習(xí)慣，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，注意有無室性早搏、室速、室顫等惡性心律失常。準(zhǔn)備好除顫儀、急救藥品等，一旦發(fā)生心律失常，立即遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生明顯心律失常。2.心力衰竭：密切觀察患者呼吸、心率、血壓、尿量及有無呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)。3.心源性休克：密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、意識(shí)狀態(tài)等，如出現(xiàn)血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、四肢濕冷、尿量＜30mL/h、意識(shí)模糊等休克征象，立即遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、升壓等治療。患者住院期間未發(fā)生心源性休克。4.出血：患者行冠脈支架植入術(shù)后需給予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷），密切觀察有無皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、消化道出血（如黑便、嘔血）、泌尿道出血（如血尿）等出血傾向。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便，防止外傷?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)明顯出血癥狀。5.支架內(nèi)血栓形成：遵醫(yī)囑嚴(yán)格按時(shí)按量給予抗血小板藥物，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行停藥。密切觀察患者有無胸痛、胸悶等癥狀，如出現(xiàn)胸痛復(fù)發(fā)，及時(shí)復(fù)查心電圖和心肌酶譜，排除支架內(nèi)血栓形成?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生支架內(nèi)血栓形成。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院后，密切監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖及心肌酶譜等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供了有力依據(jù)。例如，通過及時(shí)復(fù)查心肌酶譜，觀察到心肌酶譜的峰值及回落情況，評(píng)估心肌壞死程度及恢復(fù)情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了參考。2.疼痛護(hù)理及時(shí)有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)緩解患者胸痛癥狀，減輕患者痛苦。在使用鎮(zhèn)痛藥物過程中，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，確保用藥安全。3.活動(dòng)指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，既保證了患者的休息，又逐漸提高了患者的活動(dòng)耐力，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合：在護(hù)理過程中，注重患者的心理狀態(tài)，通過心理疏導(dǎo)和疾病知識(shí)宣教，緩解患者的焦慮、恐懼情緒，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知水平，促進(jìn)患者積極配合治療和