心肌膿腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“反復發(fā)熱伴胸痛10天，加重2天”于2025年8月15日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史12年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）降糖治療，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8.5-10.2mmol/L，餐后2小時血糖12.0-14.5mmol/L）；有高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg，長期口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制尚可（130-140/80-85mmHg）；否認冠心病、腦血管疾病病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性鈍痛，程度較輕，無放射痛，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時下降，但胸痛癥狀無緩解。2天前患者發(fā)熱頻率增加，體溫波動于38.5-39.5℃，胸痛程度加重，呈壓榨樣疼痛，伴胸悶、氣短，活動后明顯加劇，休息后可稍緩解，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難。為求進一步診治來我院急診，急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，C反應蛋白125mg/L，降鈣素原3.8ng/mL；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL；心電圖示：竇性心動過速，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.1-0.2mV；胸部CT示：心影增大，左心室壁*局部密度不均，考慮炎性改變。急診以“發(fā)熱原因待查、胸痛待查、2型糖尿病、高血壓病2級（很高危組）”收入心內科。（三）入院身體評估T：39.1℃，P：118次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：95%（自然空氣下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇無發(fā)紺，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5-，搏動范圍約2.0-×2.0-，心前區(qū)未觸及震顫，心界向左下擴大，心率118次/分，律齊，心音稍低鈍，胸骨左緣第3-4肋間可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評估1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)16.2×10?/L，中性粒細胞百分比89.5%，淋巴細胞百分比7.8%，單核細胞百分比2.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；C反應蛋白1xmg/L；降鈣素原4.2ng/mL；血沉65mm/h；血糖（空腹）9.8mmol/L；糖化血紅蛋白7.8%；肝腎功能：谷丙轉氨酶55U/L，谷草轉氨酶48U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐98μmol/L；電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.2mmol/L；心肌酶譜（入院當日）：CK320U/L，CK-MB42U/L，cTnI1.2ng/mL；血培養(yǎng)（已送檢，結果待回報）。2.影像學檢查：心臟超聲（入院次日）：左心室舒張末期內徑56mm，左心室射血分數(shù)52%，左心室前壁近心尖部可見一大小約2.5-×2.0-的低回聲區(qū)，邊界欠清，內可見點狀強回聲，考慮心肌膿腫形成；室間隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，二尖瓣輕度反流，主動脈瓣輕度反流；未見心包積液。胸部CT（入院當日）：心影增大，左心室壁*局部密度不均，可見低密度灶，周圍伴炎性滲出改變，雙肺未見明顯實變影，雙側胸腔未見積液。3.心電圖（入院當日）：竇性心動過速，心率118次/分，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.15mV，T波倒置，V4-V6導聯(lián)T波低平。（五）病情評估與診斷根據患者臨床表現(xiàn)（反復發(fā)熱、胸痛、胸悶、氣短）、體格檢查（心界擴大、胸骨左緣第3-4肋間收縮期雜音）及輔助檢查（白細胞及中性粒細胞升高、炎癥指標顯著升高、心肌酶及肌鈣蛋白升高、心臟超聲提示左心室前壁近心尖部膿腫形成），結合患者有長期糖尿病病史（血糖控制不佳，為感染高危因素），入院后初步診斷為：1.心肌膿腫（左心室前壁近心尖部）；2.感染性心內膜炎可能；3.2型糖尿??；4.高血壓病2級（很高危組）；5.心肌損傷。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與心肌膿腫及可能的感染性心內膜炎導致的全身炎癥反應有關。2.急性疼痛（胸痛）與心肌膿腫壓迫周圍組織、心肌缺血及炎癥刺激有關。3.氣體交換受損與心肌膿腫導致心功能不全、肺循環(huán)淤血有關。4.有感染擴散的風險與感染未控制、機體免疫力下降（糖尿?。┯嘘P。5.血糖過高與糖尿病病情控制不佳、感染應激有關。6.焦慮與對疾病認知不足、擔心病情預后有關。7.知識缺乏與缺乏心肌膿腫疾病相關的治療、護理及自我管理知識有關。8.有并發(fā)癥的風險（心力衰竭、心律失常、感染性休克、栓塞）與心肌膿腫破壞心肌結構、影響心功能及感染擴散有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者體溫控制在38℃以下；胸痛癥狀緩解，NRS疼痛評分≤3分；呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上；血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小時8.0-10.0mmol/L；患者焦慮情緒減輕，能配合治療護理。2.中期目標（入院4-14天）：患者體溫恢復正常并維持穩(wěn)定；胸痛癥狀基本消失；心功能改善，活動耐力逐漸提高；感染指標（白細胞、C反應蛋白、降鈣素原）降至正常范圍；血糖控制達標（空腹6.1-7.0mmol/L，餐后2小時7.8-9.0mmol/L）；掌握疾病相關知識及自我管理技能。3.長期目標（出院后1-3個月）：患者心肌膿腫吸收好轉，心功能維持穩(wěn)定；無并發(fā)癥發(fā)生；血糖、血壓控制良好；能堅持遵醫(yī)囑服藥，定期復查，回歸正常生活。三、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理1.體溫監(jiān)測：遵醫(yī)囑每4小時測量體溫一次，若體溫超過38.5℃，每1-2小時測量一次，記錄體溫變化趨勢。同時監(jiān)測患者脈搏、呼吸、血壓及意識狀態(tài)，觀察有無寒戰(zhàn)、皮疹等伴隨癥狀。入院當日患者體溫39.1℃，給予物理降溫（溫水擦浴，部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、腘窩等大血管處），并遵醫(yī)囑給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5givgttq8h）抗感染治療，口服對乙酰氨基酚緩釋片（0.6g）退熱。30分鐘后復測體溫38.2℃，1小時后復測體溫37.8℃。2.降溫護理：當體溫超過38.5℃時，優(yōu)先采用物理降溫，避免使用酒精擦浴（因患者有糖尿病，皮膚血管彈性差，酒精吸收可能導致低血糖或皮膚刺激）。物理降溫效果不佳時，遵醫(yī)囑給予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚），用藥后密切觀察降溫效果及有無胃腸道不適、出汗過多等不良反應?；颊呷朐旱?天仍有低熱（37.5-38.0℃），繼續(xù)物理降溫，加強補液（生理鹽水500mLivgttqd），防止脫水。入院第4天，患者體溫恢復至36.8-37.2℃，改為每日測量體溫4次。3.環(huán)境管理：保持病室安靜、整潔，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。定期開窗通風，每日2-3次，每次30分鐘，避免患者直接吹風。患者出汗較多時，及時更換浸濕的衣物和床單，保持皮膚清潔干燥，預防受涼。4.飲食與補液：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500-2000mL（根據血糖情況調整），以促進毒素排出。給予高熱量、高蛋白、易消化的流質或半流質飲食，如米粥、魚湯、蛋羹等，保證機體能量供應。對于進食困難者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。（二）急性疼痛（胸痛）的護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每2小時評估患者胸痛程度，記錄疼痛的性質、部位、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素。入院時患者胸痛NRS評分6分，呈壓榨樣疼痛，胸骨后為主。2.休息與體位：囑患者絕對臥床休息，避免活動加重心肌耗氧。協(xié)助患者采取舒適體位，如半坐臥位或仰臥位，避免左側臥位（減少心臟壓迫）。保持病室安靜，避免聲光刺激，減少探視，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液（5mgimst）緩解胸痛，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，患者胸痛NRS評分降至3分。之后遵醫(yī)囑給予硝酸甘油片（0.5mg舌下含服prn），當胸痛NRS評分≥4分時使用。密切觀察用藥后有無頭暈、頭痛、低血壓等不良反應，監(jiān)測血壓變化，若收縮壓低于90mmHg，及時報告醫(yī)生。4.心理干預：胸痛發(fā)作時，患者易出現(xiàn)緊張、恐懼情緒，護士應陪伴在患者身邊，給予心理支持，向患者解釋疼痛的原因及緩解措施，減輕其焦慮。指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次，幫助緩解疼痛。入院第3天，患者胸痛NRS評分降至2分，改為每日評估疼痛4次；入院第7天，胸痛癥狀基本消失，停止使用止痛藥物。（三）氣體交換受損的護理1.呼吸監(jiān)測：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每2小時監(jiān)測一次，若SpO?低于93%，及時給予氧氣吸入。入院時患者SpO?95%（自然空氣下），呼吸22次/分，給予鼻導管吸氧（2L/min），監(jiān)測SpO?維持在96%-98%。2.氧療護理：根據患者SpO?調整氧流量，保持氧療裝置通暢，防止鼻塞脫落或堵塞。觀察氧療效果，若患者出現(xiàn)呼吸困難加重、SpO?持續(xù)下降，及時報告醫(yī)生，考慮調整氧療方式（如面罩吸氧）?；颊呷朐浩陂g未出現(xiàn)呼吸困難加重，氧療3天后，SpO?穩(wěn)定在97%以上，改為間斷吸氧（每日4小時，2L/min）。3.體位護理：協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），以利于肺部擴張，減少肺循環(huán)淤血。定時翻身拍背，每2小時一次，促進痰液排出，預防肺部感染?；颊邿o咳嗽、咳痰，無需進行體位引流。4.心功能監(jiān)測：密切監(jiān)測患者心率、血壓變化，記錄24小時出入量，觀察有無下肢水腫、頸靜脈怒張等心力衰竭表現(xiàn)。入院第3天，患者心率降至90-100次/分，呼吸18-20次/分，雙下肢無水腫，24小時出入量基本平衡（入量1800mL，出量1750mL）。（四）感染控制的護理1.抗感染治療護理：嚴格遵醫(yī)囑給予抗生素治療，保證藥物按時、足量輸入。注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉需現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注時間控制在30-60分鐘，避免藥物效價降低。入院第3天，血培養(yǎng)結果回報：金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素敏感，遵醫(yī)囑調整抗生素為注射用萬古霉素（1.0givgttq12h）。使用萬古霉素期間，嚴格按照藥物濃度配置（1.0g萬古霉素加入250mL生理鹽水），輸注時間不少于1小時，防止發(fā)生紅人綜合征。同時監(jiān)測血藥濃度（谷濃度），入院第5天測得萬古霉素谷濃度為10μg/mL，在有效治療范圍內。2.感染指標監(jiān)測：定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等感染指標，觀察感染控制情況。入院第5天，血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.8%；C反應蛋白65mg/L；降鈣素原1.5ng/mL，較入院時明顯下降。入院第10天，感染指標基本恢復正常：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比68.2%；C反應蛋白12mg/L；降鈣素原0.3ng/mL。3.無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，尤其是靜脈穿刺、導尿等侵入性操作時，防止交叉感染。每日更換輸液部位敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。患者住院期間未發(fā)生穿刺部位感染。4.皮膚黏膜護理：保持患者口腔清潔，每日進行口腔護理2次（早晚各一次），使用氯己定含漱液漱口，預防口腔感染。觀察皮膚有無破損、壓瘡，定時翻身，保持皮膚清潔干燥?；颊咂つw黏膜完整，無感染跡象。（五）血糖管理的護理1.血糖監(jiān)測：入院后因患者感染應激，血糖波動較大，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素控制血糖。監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，每日7次。入院當日血糖監(jiān)測結果：空腹9.8mmol/L，早餐后2小時13.5mmol/L，午餐后2小時12.8mmol/L，晚餐后2小時13.2mmol/L，睡前10.5mmol/L。根據血糖結果調整胰島素泵基礎率及餐前大劑量，入院第3天血糖逐漸趨于穩(wěn)定：空腹7.5mmol/L，早餐后2小時9.2mmol/L，午餐后2小時8.8mmol/L，晚餐后2小時9.0mmol/L，睡前8.2mmol/L。2.胰島素治療護理：指導患者正確使用胰島素泵，觀察輸注部位有無紅腫、疼痛、滲液，每周更換輸注部位2次。向患者及家屬講解胰島素泵的工作原理、注意事項及常見故障處理方法?；颊咦≡浩陂g胰島素泵運行正常，無不良反應發(fā)生。3.飲食指導：與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，為患者制定個體化糖尿病飲食方案?？刂瓶偀崃繑z入（每日1500-1800kcal），合理分配三餐（早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5），碳水化合物占50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-30%。避免進食高糖、高脂肪、高膽固醇食物，增加膳食纖維攝入（如蔬菜、粗糧）。指導患者規(guī)律進餐，避免暴飲暴食。4.運動指導：患者急性期絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后（入院第7天），指導患者進行床上活動，如踝泵運動、翻身等，每日3-4次，每次10-15分鐘。避免劇烈運動，防止加重心臟負擔。（六）心理護理1.焦慮評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者入院時進行評估，SAS評分65分，屬于中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因主要為對疾病預后擔心、對治療過程不了解。2.信息支持：向患者及家屬詳細講解心肌膿腫的病因、治療方案、護理措施及預后情況，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術語過多。定期告知患者病情變化及檢查結果，讓患者了解治療效果，增強其信心。3.情感支持：護士每日與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予鼓勵和安慰。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者孤獨感。組織同病種患者交流經驗，讓患者感受到被理解和支持。入院第10天，再次評估SAS評分降至40分，焦慮情緒明顯緩解。（七）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解心肌膿腫的常見病因（如感染、糖尿病、免疫力低下等）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、胸痛、胸悶等）及并發(fā)癥（心力衰竭、心律失常等），提高其對疾病的認識。2.用藥指導：詳細告知患者出院后需服用的藥物（如萬古霉素、胰島素、降壓藥等）的名稱、劑量、用法、療程及不良反應。強調遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。指導患者正確使用胰島素筆，掌握注射部位輪換方法（腹部、上臂外側、大腿外側）。3.飲食指導：繼續(xù)堅持糖尿病飲食，控制總熱量，合理搭配營養(yǎng)。告知患者飲食注意事項，如避免進食高糖食物（糖果、甜點）、高脂肪食物（油炸食品、動物內臟），增加蔬菜、水果（低糖水果，如蘋果、梨）攝入。規(guī)律進餐，定時定量。4.運動指導：出院后根據心功能恢復情況逐漸增加運動量，遵循循序漸進的原則。開始時進行輕度活動，如散步，每次10-15分鐘，每日2次，逐漸增加至每次30分鐘，每日2次。避免劇烈運動、過度勞累，運動過程中若出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短等癥狀，立即停止運動并休息，必要時就醫(yī)。5.自我監(jiān)測指導：指導患者出院后監(jiān)測體溫、血壓、血糖及心率變化。體溫超過37.5℃、血壓波動較大（收縮壓＞150mmHg或＜90mmHg）、血糖＞10mmol/L或＜4mmol/L、心率＞100次/分或＜60次/分，及時就醫(yī)。記錄監(jiān)測結果，復診時攜帶。6.復診指導：告知患者出院后1周、2周、1個月、3個月定期復診，復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原、心肌酶譜、心臟超聲、血糖、糖化血紅蛋白等檢查，評估病情恢復情況。若出現(xiàn)胸痛、胸悶、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，立即就診。（八）并發(fā)癥的預防與護理1.心力衰竭的預防與護理：密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、SpO?及24小時出入量，觀察有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)。嚴格控制液體入量，避免輸液速度過快（一般不超過40滴/分）。遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米片20mgqd），觀察利尿效果及有無電解質紊亂（低鉀血癥）?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生心力衰竭。2.心律失常的預防與護理：持續(xù)心電監(jiān)護（入院前3天），觀察心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。若出現(xiàn)頻發(fā)早搏、室速、房顫等心律失常，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療?；颊咝碾姳O(jiān)護期間未出現(xiàn)明顯心律失常，入院第4天改為每日心電圖檢查一次，結果均正常。3.感染性休克的預防與護理：密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、血壓、尿量變化，若出現(xiàn)意識模糊、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、尿量＜30mL/h，提示可能發(fā)生感染性休克，立即報告醫(yī)生，給予抗休克治療（補液、升壓藥等）?；颊吒腥究刂屏己?，未發(fā)生感染性休克。4.栓塞的預防與護理：觀察患者有無肢體疼痛、麻木、發(fā)涼、皮膚顏色改變等外周栓塞表現(xiàn)，有無頭痛、嘔吐、意識障礙等腦栓塞表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液（4000IUihq12h）預防栓塞，觀察注射部位有無出血傾向?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生栓塞并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.體溫管理及時有效：患者入院時高熱，通過物理降溫與藥物降溫相結合的方式，迅速將體溫控制在安全范圍，并密切監(jiān)測體溫變化，及時調整降溫措施，避免了高熱對機體的進一步損害。2.疼痛護理個性化：根據患者疼痛評分及時給予止痛藥物，并結合心理干預和放松訓練，有效緩解了患者胸痛癥狀，提高了患者的舒適度。3.血糖控制精細化：采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，根據血糖監(jiān)測結果及時調整胰島素劑量，使患者血糖在短時間內趨于穩(wěn)定，為感染控制和病情恢復奠定了基礎。4.并發(fā)癥預防到位：通過密切監(jiān)測病情、嚴格執(zhí)行護理措施，有效預防了心力衰竭、心律失常、感染性休克、栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的治療安全。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者進行了疾病知識、用藥、飲食、運動等方面的健康